（ 1）手术切除的适应证

　　并非所有动静脉畸形均需手术切除，除非临床症状日益加重，否则要认真权衡手术危险性和术后生存质量，特别是对功能区及中线深部的畸形。下列情况可考虑行外科手术：

　　① 畸形出血伴血肿形成或多次小量出血伴进行性神经功能障碍。

　　② 药物不能控制的癫痫频繁发作者。

　　③ 无出血，但有进行性神经系统症状、体征加重，如头痛、精神或智力障碍等。

　　④ 无法一次手术根治的巨大、高流量的动静脉畸形，一期行血管内栓塞或主要供血动脉结扎，准备二期病灶切除。

　　（ 2）手术方法

　　应使用显微技术切除动静脉畸形，以防止颅内出血和通过阻止畸形血管盗血改善神经功能以及控制癫痫发作。手术应遵循先切断供血动脉 →游离畸形血管团→结扎切断引流静脉→最后摘除畸形血管。术中可采用NBCA栓塞供血动脉，超声吸引器分离动静脉畸形，尽可能使用双极电凝处理畸形血管，必要时也可采用微型动脉瘤夹夹闭供血动脉。此外，还可术中应用血液回收等。手术或血管内栓塞治疗均可引起颅内血液动力学发生变化，例如出现正常灌注压突破综合征（NPBB），致使颅内出血、脑肿胀、颅内压增高等。预防NPBB的方法有加大皮质激素的用量和时间、延长脱水治疗时间、术后降低血压和采用亚低温等。

　　2、隐匿性血管畸形

　　神经影像技术的发展使隐匿性血管畸形特别是脑内海绵状血管瘤的检出率明显增加，对于无明显症状和位于深部者可保守治疗并进行动态观察。手术效果取决于病变部位，有条件的单位应尽可能采取导航等神经导向手术以提高疗效。下列情况适用于包括脑内海绵状血管瘤在内的隐匿性血管畸形。

　　（ 1）反复出血造成局灶性损伤，引发与本病相关的进行性神经功能恶化和顽固性癫痫，尤其是儿童和病变位于脑干者。

　　（ 2）急性出血形成血肿。

　　（ 3）脊髓海绵状血管瘤。

　　3、静脉畸形

　　无症状者不提倡手术治疗，对反复出血和引起顽固性癫痫发作，经系统治疗无效者可考虑手术。

　　建 议：

　　选择手术治疗和确定手术方案应进行充分的术前评估，包括患者的神经功能和临床状况、血管畸形的形态、大小和血流动力学等。应遵循手术的基本原则，并重视预防和积极处理术后并发症。

第二节 缺血性脑血管病

　　缺血性脑血管病包括短暂性脑缺血发作（ TIA） 、可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）和完全性卒中（CS） 。国际上对缺血性脑血管病的外科治疗始于二十世纪 50～60年代，包括颈动脉内膜切除术（CEA）和一度进行的颅内-外动脉搭桥手术等。国内有关单位自70年代始相继开展了这方面的工作，并纳入了国家“九五”攻关课题。缺血性脑血管病的外科治疗是现代神经外科的重要组成部分，CEA是治疗颈动脉狭窄性疾病的重要手段，应予以重视。

　　一、颈动脉内膜切除术（ CEA）的适应证

　　1、反复发作性（在4个月以内）的大脑半球或视网膜短暂性缺血发作（TIA），或轻度无残疾的完全性卒中，病变同侧颈动脉狭窄程度＞70%者。

　　2、全身状况较好，无症状性的颈动脉狭窄＞70%者。

　　3、双侧颈动脉狭窄者：（1）有症状的一侧先手术；（2）症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术。

　　4、一侧颈动脉闭塞，另一侧出现狭窄者应慎重选择手术治疗。

　　5、紧急颈动脉内膜切除术适用于已证实的颈动脉闭塞急性发作，伴有以往明显的颈动脉杂音消失或颈动脉近端严重狭窄（＞90%）或完全闭塞者；但此种手术时间窗限于3小时以内，风险较大，疗效尚未确定，目前不宜常规应用。

　　二、动脉血管成形术（ PTA）的适应证

　　1、有症状的老年（≥75岁）患者，伴有其他外科手术的高度风险。

　　2、复发的颈动脉狭窄或因放射引起的狭窄。

　　3、进行性脑卒中伴有严重的系统性疾病；配合溶栓治疗。

　　三、开颅去骨片减压术的适应证

　　开颅去骨片减压术能增加颅脑容积，减轻颅内高压，增加脑组织的有效灌注和改善缺血。对于顽固性的大脑或小脑半球梗死经内科治疗无效者，可能有一定疗效。此类患者均有明显的颅内高压，发生早期脑疝或脑干压迫症状， CT表现为大面积梗死和水肿。其疗效目前尚缺乏系统性评价结论。

　　建 议：

　　（ 1）对于有或无症状，单侧的重度颈动脉狭窄＞70%，或经药物治疗无效者可考虑行CEA治疗。术前应评估双侧颈动脉血流状况。

　　（ 2）不推荐对急性缺血性卒中患者进行24小时内的紧急CEA治疗。

　　（ 3）脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者，为了挽救生命，可考虑行去骨片减压手术。

 

第八章 脑血管病的血管内介入治疗(概述)

　　管内神经外科是在 X 线的监视下对中枢神经系统疾病进行直接治疗的学科。脑血管病的血管内介入治疗是血管内神经外科最重要的组成部分。

第一节 颅内动脉瘤

　　颅内动脉瘤血管内介入治疗的发展包括可脱性球囊技术、游离弹簧圈、机械可脱性弹簧圈（ MDS）和电解可脱性弹簧圈（GDC，EDC）技术等几个阶段。特别是GDC的问世，使颅内动脉瘤的血管内介入治疗有了历史性的突破。在此基础上又出现了再塑形（remodeling）等特殊的血管内介入治疗方法，使动脉瘤的治疗效果进一步改善。目前，在欧洲地区，80%的动脉瘤首选血管内介入治疗，北美地区为40%，而国内则为15%～20%。在一项多中心合作（ISAT）包括大宗病例的前瞻性研究中，对手术夹闭（1070例）和血管内介入治疗（1073例）进行了比较，结果表明二者均可有效地防止动脉瘤再出血，但血管内介入治疗的死亡率和致残率则明显小于手术夹闭。

　　一、适应证

　　1、几乎所有的动脉瘤都可采用血管内介入治疗。特别是高龄患者，合并心、肝、肾等严重疾患的患者，以及其他不适合外科治疗者。椎基底动脉系统动脉瘤应首选血管内介入治疗。

　　2、宽颈动脉瘤、梭型动脉瘤、或夹层动脉瘤，可采用再塑形技术或支架放置技术治疗。

　　3、瘤体与瘤颈比大于1.5，小动脉瘤（＜15mm）最适合血管内介入治疗。

　　二、禁忌证

　　1、患者临床状况极差（Hunt&Hess分级为IV或V级）。

　　2、凝血障碍或对肝素有不良反应者。

　　3、对造影剂有过敏史者。

　　三、栓塞方法

　　应用血管内介入治疗技术将微导管超选择插入动脉瘤内，放置相应的栓塞材料将动脉瘤闭塞。具体操作技术请参阅有关专业书籍。

　　四、术后处理

　　1、保留动脉鞘（肝素封管）及肝素化24小时。

　　2、压迫穿刺点10～15分钟，无活动出血后人工压迫或加压包扎40分钟以上，平卧至少8小时。

　　3、观察足背动脉搏动情况。

　　五、并发症及处理

　　1、脑梗死：多由血栓形成所致，可进行溶栓治疗。

　　2、动脉瘤破裂出血：多由于微导管或微导丝刺破动脉瘤所致，此时不要撤除微导管，应继续填塞动脉瘤。

　　3、弹簧圈解旋、断裂和移位：为防止弹簧圈解旋、断裂，尽量避免反复推拉弹簧圈，特别是有阻力时。为防止移位，所选弹簧圈的直径不能小于动脉瘤颈。

　　建 议：

　　（ 1）一般情况下，后循环的动脉瘤多采用血管内介入治疗，而后交通动脉瘤或大脑中动脉的动脉瘤多选择外科治疗。选择血管内介入治疗还是外科手术治疗，要根据手术医生对血管内治疗技术和外科技术的掌握程度决定。

　　（ 2）蛛网膜下腔出血后，应尽早安排脑血管造影，如果没有非常严重的血管痉挛，应在造影的同时进行栓塞治疗。

第二节 脑动静脉畸形

　　目前，脑动静脉畸形（ AVM）的治疗仍以外科手术治疗为主。不宜手术者，可选择血管内介入治疗或伽马刀治疗。随着导管材料和栓塞材料的发展，血管内介入治疗在脑动静脉畸形的综合治疗中已占有越来越重要的位置。

　　一、适应证

　　1、位于功能区或深部的AVM，手术切除风险较大者。

　　2、血管畸形较大，手术切除困难者。

　　3、患者不愿意接受手术治疗者。

　　二、禁忌证

　　同动脉瘤的血管内介入治疗。

　　三、栓塞方法

　　将适当的微导管插入畸形团内注入相应的栓塞材料，如 NBCA或ONYX等，将畸形血管团闭塞。

　　四、术后处理

　　1、压迫穿刺点10～15分钟，无活动出血后人工压迫或加压包扎40分钟以上，平卧至少8小时。

　　2、观察足背动脉搏动情况。

　　五、并发症及处理

　　1、正常血管栓塞：栓塞剂进入正常血管所致。故操作时要求微导管的头端需进入畸形血管团内。

　　2、导管粘附于血管壁：见于注射NBCA时，采用稀的NBCA（浓度小于25%）可减少此并发症。使用ONYX栓塞时，应避免导管顶端埋在ONYX内过长。

　　3、脑出血：血管破裂所致，故微导管操作要轻柔。

　　4、正常灌注压突破：见于高流量或巨大AVM。对于盗血严重的AVM，可进行分期栓塞或栓塞后降血压。

　　建 议：

　　（ 1）外科手术容易切除的AVM，一般不推荐采用血管内介入治疗。

　　（ 2）单纯应用血管内技术治疗AVM时，不主张应用固体栓塞材料，而应该用液体栓塞材料。

　　（ 3）对于伴有动静脉瘘的AVM，可用弹簧圈减低血流后再注射液体栓塞材料。

第三节 动脉粥样硬化性脑血管病

　　支架放置术治疗颈动脉粥样化狭窄性疾病是近年新问世的技术，目前尚缺乏大宗病例的长期随访结果，故应慎重选择。最近，Wholey 发表了欧美和亚洲地区36个医疗中心的5210例颈动脉支架放置术的调查结果，30天围手术期的死亡率为0.86%，严重脑卒中1.49%，轻度脑卒中2.72%，6个月和12个月的再狭窄率分别为1.99% 和3.46%。该结果仍明显优于颈动脉内膜切除术。从目前的资料看，颈动脉支架放置术同颈动脉内膜切除术相比有以下几方面的优势：（1）支架放置术无脑神经损伤的危险，而颈动脉内膜切除术所造成的脑神经损伤为2%～12.5%。（2）可治疗手术难以到达的病变，如颅内段动脉狭窄；（3）不需要全麻，操作过程中可随时观察患者的神经功能状况，一旦出现意外情况可随时终止治疗；（4）术后恢复快。

　　一、适应证

　　（一）颈动脉狭窄

　　1、颈动脉狭窄＞70%，患者有与狭窄相关的神经系统症状。

　　2、有与狭窄相关的脑实质缺血影象学表现。

　　3、少数颈动脉狭窄＜70%，但出现明显的相关神经系统症状者，有条件的医院也可考虑行血管内介入治疗术。

　　（二）椎动脉颅外段血管成型术

　　1、椎-基底动脉系统缺血症状或反复发作的后循环卒中，内科抗凝或抗血小板治疗无效。

　　2、一侧椎动脉开口狭窄程度超过70%，另外一侧发育不良或完全闭塞。

　　3、双侧椎动脉开口狭窄超过50%。

　　二、禁忌证

　　1、狭窄部位伴有软血栓。

　　2、合并Ehlers-Danlos综合征（一种罕见的遗传性结缔组织病，特征为血管脆弱伴出血倾向）。

　　3、严重血管迂曲。

　　4、凝血障碍或造影剂过敏。

　　5、合并严重的全身器质性疾病如心、肝、肾功能障碍。

　　6、双侧颈动脉闭塞或双侧椎动脉闭塞。

　　7、CT或MRI显示严重的梗死灶。

　　8、3周之内有严重的卒中发作。

　　9、严重的神经功能障碍。

　　三、治疗方法

　　1、颈动脉狭窄可局麻下施术，而椎动脉狭窄一般在全麻下施术。

　　2、选择适当的指引导管放置在颈总动脉或椎动脉，将相应的指引导丝通过狭窄部位，沿指引导丝将适当选择的支架放置在狭窄部位；位置满意后，释放支架，造影评价治疗效果。

　　3、支架放置术的具体操作规程尚未统一。一般主张术前应给予至少3天的抗血小板治疗，如口服阿司匹林325mg/d或氯吡格雷75mg/d。有人建议支架放置术后应继续全身肝素化治疗2～3天。

　　四、术后处理

　　1、术后最好能在重症监护室观察12～24小时。

　　2、口服氯吡格雷4～6周，75mg/d；终生服用阿司匹林，325mg/d。

　　五、并发症及处理

　　1、脑梗死：多由于动脉粥样硬化斑块脱落所致。支架放置前先放置保护伞可减少其发生率。可进行溶栓治疗。

　　2、脑出血：多由于正常灌注压突破所致。狭窄严重并伴有高血压者，支架放置后应给予适当降压治疗。

　　3、急性血管闭塞：必要时，进行球囊扩张。

　　4、心动过缓，血压下降：给予阿托品，必要时给予升压药。

　　建 议：

　　（ 1）颈动脉狭窄＞70%，患者有与狭窄相关的神经系统症状，可考虑行血管内介入治疗术。

　　（ 2）颈动脉狭窄＜70%，但有明显与之相关的临床症状者，在有条件的医院也可考虑行血管内介入治疗术。

　　（ 3）直径小于3mm的动脉，支架放置术再狭窄率较高，建议采用特殊支架（如涂层支架）以减少再狭窄的发生率。

　　（ 4）支架治疗动脉狭窄是新近问世的技术，由于目前尚缺乏大宗病例的长期随访结果，故应慎重选择。

第九章 主要并发症的处理(概述)

　　由于脑血管病主要发生在中老年人，这些人群大多有不同程度的慢性疾病及引起脑血管病的各种危险因素，当发生脑血管病时，往往促发原有疾病的加重或引发新的病症，这些均为脑血管病的并发症,对脑血管病的病情及预后有明显的影响，因此，在治疗脑血管病的同时，应积极地防治并发症，使脑血管病的治疗达到更有效的水平。本章主要叙述常见脑血管病并发症的治疗。

第一节 颅内压增高

　　成人颅内压（ intracranial pressure,ICP）增高是指ICP超过200mmH 2 O。ICP增高是急性脑卒中的常见并发症，是脑 卒中患者死亡的主要原因之一。脑血管病患者出现头痛、呕吐、视乳头水肿，脑脊液压力增高提示 颅内压增高。其治疗的目的是降低颅内压，防止脑疝形成。

　　一、一般处理

　　1、卧床，避免头颈部过度扭曲。

　　2、避免引起ICP增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。

　　3、有条件情况下给予亚低温治疗。

　　二、 脱水治疗

　　必须根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。

　　（ 1）甘露醇：是最常使用的脱水剂，其渗透压约为血浆的4倍，用药后血浆渗透压明显增高，使脑组织的水分迅速进入血液中，经肾脏排出，大约8g甘露醇带出100ml水分。一般用药后10分钟开始利尿，2～3小时作用达高峰，维持4～6小时，有反跳现象。可用20％甘露醇125～250ml快速静脉滴注，6～8小时1次，一般情况应用5～7天为宜。颅内压增高明显或有脑疝形成时，可加大剂量，快速静推，使用时间也可延长；

　　（ 2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用20～40mg静注，6～8小时1次，与甘露醇交替使用可减轻二者的不良反应。

　　（ 3）甘油果糖：也是一种高渗脱水剂，其渗透压约相当于血浆的7倍，起作用的时间较慢，约30分钟，但持续时间较长（6～12小时）。可用250～500ml静脉滴注，每日1～2次，脱水作用温和，一般无反跳现象，并可提供一定的热量，肾功能不全者也可考虑使用。甘油盐水溶血作用较多，不推荐使用。

　　此外，还可应用七叶皂苷钠，该药具有抗炎、抗渗出及消除肿胀的作用，常用量为 10～20mg加入5%葡萄糖或生理盐水100ml中静脉滴注，每日1～2次。皮质类固醇激素虽可减轻脑水肿，但易引起感染、升高血糖、诱发应激性溃疡，故多不主张使用。大量白蛋白（20g，每日2次），可佐治脱水，但价格较贵，可酌情考虑使用。

　　在使用脱水药物时，应注意心肾功能，特别是老年患者大量使用甘露醇易致心肾功能衰竭，应记出入量，观察心律及心率变化；甘油盐水滴注过快时可导致溶血；速尿易致水电解质紊乱特别是低血钾，均应高度重视。

　　三、外科治疗

　　对于大脑半球的大面积脑梗死，可施行开颅减压术和（或）部分脑组织切除术；较大的小脑梗死或小脑出血，尤其是影响到脑干功能或引起脑脊液循环阻塞的，可行后颅窝开颅减压或（和）直接切除部分小脑梗死，以解除脑干压迫；中至 大量脑出血，病情严重可以考虑外科手术或微创血肿清除术治疗； 伴有脑积水或具有脑积水危险的患者应进行脑室引流（详见第七章）。

　　建 议：

　　（ 1）确定为高颅压者应给予 脱水治疗 ，首选甘露醇。

　　（ 2）不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗，不伴有颅内压增高者，如腔隙性脑梗死等不宜 脱水治疗 。

　　（ 3）脱水治疗无效或出现早期脑疝者，可考虑外科治疗。

第二节 血压的调控

　　 脑血管病患者多伴血压升高。由于合并高血压的机制及相关因素比较复杂，在处理高血压时，难以有一个统一的方案，必须进行个体化治疗，才能达到较理想的血压水平，有利于脑血管病的总体治疗和康复。

　　脑血管病合并高血压的处理原则有：（1）积极平稳控制过高的血压。（2）防止降血压过低、过快。（3）严密监测血压变化，尤其在降血压治疗过程中。（4）降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血。（5）降血压要个体化治疗，因为每个患者的基础血压不同，对原有降血压药物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。（6）维持降血压效果的平稳性，一般主张采用长效降血压药物。（7）在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾。

　　在选择降血压药物方面，无统一规范应用的药物。应用降血压药物的原则是既要有效和持久地降低血压，又不至于影响重要器官的血流量。血压控制的具体方法和维持水平依不同类型的脑血管病而有所不同，具体如下。

　　（一） TIA

此类患者的血压一般不会过高，因此，多不需进行降血压治疗。但在 TIA完全控制后，应积极治疗原有的高血压病，最好使血压缓慢降至正常水平，如血压降至正常水平时即不能耐受，则应降至可耐受的最低水平。

　　（二）脑梗死

　　不同情况的脑梗死，其高血压的处理不同。如果需要降血压治疗，建议首选静脉用药，最好应用微量输液泵。在应用降血压药过程中，避免血压降得过低，加重脑梗死。

　　1、早期脑梗死：许多脑梗死患者在发病早期，其血压均有不高程度的升高，且其升高的程度与脑梗死病灶大小、部位及病前是否患有高血压病有关。脑梗死早期的高血压处理取决于血压升高的程度及患者的整体情况和基础血压来定。如收缩压在185～210mmHg或舒张压在115～120mmHg之间，也可不必急于降血压治疗，但应严密观察血压变化；如果>220/120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低。

　　2、出血性脑梗死：多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后。一旦发生出血脑梗死，应使收缩压≤180mmHg或舒张压≤105mmHg。

　　3、溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后，如果收缩压>180mmHg或舒张压>105mmHg，则应及时降血压治疗，以防止发生继发性出血。最好使用微输液泵静注硝普钠，其能随时、迅速、平稳地降低血压至所需水平，具体用法为1～3μg/kg/min。也可用利息定（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘油等。

　　4、脑梗死恢复期：脑梗死进入恢复期后，均按高血压病的常规治疗要求，口服病前所用的降血压药或重新调整降血压药物，使血压缓慢平稳下降，一般应使血压控制在正常范围以内或可耐受的水平，以尽可能预防脑梗死复发。

　　（三）脑出血

　　脑出血多由高血压动脉硬化引起，急性脑出血时血压多更高，这与急性高颅内有关，属反射性高血压。脑出血时根据血压增高的程度，进行不同的处理。（ 1）收缩压≥200或舒张压≥110mmHg以上者，在脱水治疗的同时应慎重平稳降血压治疗，使血压降至略高于发病前的水平或在180/105mmHg左右为宜。（2）收缩压在170～200mmHg或舒张压100～110mmHg，不急于降血压，可通过脱水降低颅内压使血压降低，并严密观察血压变化。如血压继续升高，则按前者处理。（3）收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗，仅通过降低颅内压即可达到降血压效果。

　　脑出血进入恢复期后，应积极治疗高血压病，使原有高血压降至正常范围。

　　（四）蛛网膜下腔出血

　　伴有不同程度的高血压时，可将血压降至正常水平。一般常规静脉点滴尼莫地平，既可达到降血压目的，又可有效防止脑动脉痉挛。脱水降颅压治疗也可达到抑制反射性高血压的效果。

第三节 肺炎及肺水肿

　　约 5.6%卒中患者合并肺炎。误吸是卒中合并肺炎的主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他危险因素包括呕吐、不活动等。肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一。15%～25%卒中患者死亡是细菌性肺炎所致。发病第1个月，卒中合并肺炎约增加3倍死亡率。急性脑卒中可并发急性肺水肿，神经源性肺水肿见于30%～70%重症蛛网膜下腔出血和脑出血患者，偶可见于脑梗死患者。

　　早期识别和处理卒中患者的吞咽和误吸问题，对预防吸入性肺炎有显著作用。许多卒中患者存在亚临床误吸，有误吸危险时应考虑暂时禁食。吞咽困难的患者可通过鼻饲预防吸入性肺炎。鼻饲前需清除咽部分泌物。有分泌物和呕吐物时应立即处理，防止误吸和窒息。患者应采用适当的体位，保持呼吸道通畅，使发生呼吸道并发症的危险性降到最低。一般可采用侧卧位，平卧位时头应偏向一侧，以防止舌后坠和分泌物阻塞呼吸道。经常改变在床上的体位，定时翻身和拍背，加强康复活动，是防治肺炎的重要措施。

　　肺炎的治疗主要包括呼吸支持（如氧疗）和抗生素治疗。药敏试验有助于抗生素的选择。

　　神经源性肺水肿应针对原发的脑卒中进行病因治疗，以降颅内压和保护脑细胞为主要手段。一般对症治疗主要包括面罩吸氧，静注吗啡（ 1～5mg，每日1～2次）和速尿（0.5～1.0mg/kg）等措施。如果低氧血症严重或二氧化碳明显潴留，则需要气管插管和辅助通气。

第四节 血糖改变

　　半数以上的急性脑血管病患者的血糖均增高，血糖的增高可以是原有糖尿病的表现或是应激性反应。高血糖可见于各种类型的急性脑血管病，且其预后均较血糖正常者差。因此，积极治疗高血糖对于急性脑血管病的预后起重要作用。

　　急性卒中患者血糖增高的主要原因有：（ 1）原有糖尿病史或低葡萄糖耐受；（2）原有潜在的糖尿病或低葡萄糖耐受；（3）应激性或反应性的高血糖；（4）促肾上腺皮质系统的激活（ACTH，皮质醇）；（5）交感神经系统的激活。

　　血糖多在卒中发病后 12小时之内升高，血糖升高的水平与卒中的严重程度有关。1周内死亡的患者血糖最高，脑出血患者的血糖改变高于脑梗死患者。

　　当患者血糖增高超过 11.1mmol/L时，应立即给予 胰岛素治疗， 将血糖控制在 8.3 mmol/L 以下。 开始使用胰岛素时应 1～2h监测血糖一次。当血糖控制之后，通常需要给予胰岛素维持。

　　急性卒中患者很少发生低血糖，血糖太低也会加重病情，此时可用 10%～20%的葡萄糖口服或注射纠正。

　　建 议：

　　（ 1）急性卒中患者应常规检测血糖，有血糖增高者应进行监测。

　　（ 2）急性卒中患者有血糖增高时应使用胰 岛素 将血糖控制在 8.3 mmol/L 以下。

　　（ 3）急性卒中患者有低血糖时应及时纠正。

第五节 吞咽困难

　　卒中患者入院时 45%（30%～65%）存在吞咽困难，其中约一半于发病6月时仍然不能恢复正常的吞咽功能。43%～54%有吞咽困难的卒中患者出现误吸；在这些患者中，37%进一步发展为肺炎，4%因肺炎而死亡。卒中患者病情越严重，吞咽困难越常见。此外，48%有吞咽困难的急性卒中患者产生营养不良。

　　吞咽困难治疗的目的是预防吸入性肺炎，避免因饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良，以及重建吞咽功能。所有卒中患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险。吞咽功能应由经适当培训的医护专业人员，在入院 24小时内用一种有效的临床方法进行评估。常用的、简单有效的床旁试验为吞咽水试验，但不采用咽反射，因咽反射不能很好地预测误吸。

　　吞咽水试验能检查出大部分吞咽困难患者，但可漏诊 20%～40%。电视透视检查可以发现更多的吞咽问题，并可了解吞咽的特性和误吸程度，帮助病因诊断。其他辅助检查方法包括食管X线片，各种纤维内窥镜等。

　　任何存在吞咽异常的患者，应进一步进行评估（建议由语言治疗师检查），包括不同稠度的食物试验、不同姿势技巧的效果、吞咽技巧和感觉增强刺激，并为患者提供安全吞咽和适当饮食配方的建议。

　　在入院 48小时之内，每一个存在吞咽异常的卒中患者的营养状况都应由经过专门培训的人员用有效的营养监测方法进行监测。每一个存在营养障碍的卒中患者，包括发生吞咽困难的患者，都需要求助于营养学专家，制定一份修正过的食谱。任何营养不良的患者都应考虑进行营养支持治疗。一般尽可能采用经口给予饮食。对口服不能维持合适营养状态的患者，应考虑采用经皮胃管（胃造瘘术）或鼻胃管。

　　卒中后发生的吞咽困难一般可较快恢复。发病 1周内超过一半的患者吞咽困难即可改善；发病几周之内吞咽困难恢复可达43%～86%。如果患者没有营养障碍的危险，发病最初5～7天之内不必采用鼻饲，应权衡营养改善与插鼻胃管带来不适的利弊。如果患者存在营养障碍，可较早给予鼻饲。轻度和中度的吞咽困难一般可用鼻饲过渡。如系长期不能吞咽者，应选用经皮胃管进食。由于卒中患者的吞咽困难有较高的恢复率，故采用经皮胃管多在发病2～4周以后进行。

　　　　疲劳有可能增加误吸的危险，进食前应注意休息。水、茶等稀薄液体最易导致误吸。由于用吸管饮水需较复杂的口腔肌肉功能，吞咽困难的患者不应使用吸管饮水。如果用杯子饮水，杯中的水应至少保留半杯，因为当杯中的水少于半杯时，患者需低头进行饮水，这个体位增加了误吸的危险。患者进食时应坐起，一般采用软食、糊状或冻状的粘稠食物，将食物做成“中药丸”大小，并将食物置于舌根部以利于吞咽。为预防食道返流，进食后应保持坐立位 0.5～1小时以上。