王绪轶　 中南大学湘雅二医院

治疗目标及原则
　　
总体治疗目标是消除或减轻症状和早期摆脱痛苦，具体包括：（1）减少并最终清除抑郁障碍的所有症状和体征；（2）恢复心理、社会和职业功能，达到病前状态；（3）尽量减少复发和再发的可能性。
     
治疗原则可以概括为：（1）尽快明确诊断，一旦诊断确立就应立即开展治疗；（2）选择最佳治疗方案：与患者及患者家属建立治疗联盟，选择对个体而言最佳药物，健康教育及心理、行为治疗应该贯穿治疗的全过程；（3）药物剂量足够，疗程足够，强调临床痊愈，尽量减少复发。
药物治疗
　　
在有效抗抑郁药物出现之前，抑郁症治疗主要依靠心理治疗、理疗、胰岛素低血糖疗法及电休克治疗（ECT）等。而从20世纪50年代至今，已有数十种抗抑郁药应用于临床。
     
由于药物治疗具有简便、安全、有效等特点，目前已成为抑郁症治疗的主要手段，几乎对所有形式的抑郁发作（如心境恶劣障碍，双相障碍的抑郁相，不同程度的内源性抑郁发作，脑器质性疾病、躯体疾病、物质依赖、应激事件所致的继发性抑郁等）均有效。一般而言，除非有禁忌证的存在，否则抗抑郁剂是治疗重度和中度抑郁以及心境恶劣障碍的首选治疗。

1.选用药物的原则
　　
抗抑郁药物品种繁多，不同患者对同一药物的反应（包括疗效和副反应）会有所差异，但总体来讲，所有抗抑郁药的抗抑郁效果是没有显著差异的，其差异更多体现在副反应方面。虽然有些患者可能对某种药物的反应要好于另外一种，但这在治疗前尚无法可靠地预测。因此，抗抑郁剂的选择主要取决于个体的疾病特征、躯体状况、对药物的耐受、长期治疗的依从性等。
     
由于疾病特征，如缺乏动机和无助感，使抑郁障碍患者特别容易不依从治疗；药物治疗起效较慢（3周左右）加上抗抑郁的长程治疗进一步增加了非依从性；在现实社会里，与精神疾病相关的歧视使患者不愿服药（特别是其他人在场时）。
     
一般来讲，临床医生在选药时常应考虑以下问题：（1）患者抑郁症的临床特点：迟滞性、激越性、有无精神病性症状等。（2）药物作用特点：有无激活或镇静作用、不良反应等。（3）患者的躯体状况、年龄、性别、职业等；对药物的敏感性及对药物不良反应的耐受性等。（4）患者既往治疗史以及家族成员的用药史。（5）长期治疗的依从性。
2.药物治疗的分期
　　
抑郁障碍的治疗大致可以分为两个阶段：
　　
（1）急性期治疗：急性期治疗阶段的主要目标是减少（最终完全缓解）抑郁症状，使患者恢复到病前功能水平。一般来说，药物的充分治疗反应（即症状完全或几乎完全缓解）通常出现在第10~12周。考虑到今后长期治疗的可能性，临床医师通常选择长期副作用较少的、服用方便的抗抑郁药。
　　
（2）继续/维持治疗：这一阶段通常持续4～9个月。虽然药物抑制了抑郁症状，而没有立即矫正病理异常，而且重度抑郁发作的平均周期为6～9个月，因此，继续治疗的目标是预防复发。所有患者，不论是否有残留的心理社会问题，都应在抑郁症状缓解后继续接受同种药物相同剂量治疗4~9个月。也可在急诊ECT后连续使用抗抑郁药治疗。
3.用药技巧
　　
药物治疗一般从小剂量起始，缓慢加量，将剂量加到最大有效量，观察6～8周，此时如无效，则应考虑换药。换药时应渐减停原用药，渐加大新用药物治疗剂量至有效。两药可能重叠应用一段时间。治疗中注意用药的个体化，特别是老年、儿童、躯体疾病共病者，需注意药物代谢功能特点及药物相互作用可能影响患者的药物毒性反应。

心理治疗
　　
尽管药物治疗简便、安全，但有15%~20%的抑郁症患者药物治疗无效。临床研究表明，药物治疗结合心理干预是治疗抑郁症最合理的处理策略，心理治疗不失为药物治疗的一种有益补充。
　　
心理治疗有其独特的优点：（1）不会产生像药物治疗和ECT所致的生理副反应。（2）临床10%~30%的难治性患者，联合心理治疗可能取得效果。（3）停药后相当一部分患者仍会复发，心理治疗可以帮助患者学会面对和适应挫折，提高其心理和社会适应技能。
     
如果患者是抑郁性格的话，可以采用支持、安慰或心理动力学的治疗，着重消除自卑心理，提高自信；如果患者表现为不善交际，与领导和同事关系相处不好，孤僻、退缩和与社会隔离，可以采用社交技巧训练、人际关系指导，鼓励并帮助其学会如何与人交谈和交往，从而提高患者的社会适应性和交往能力；如果患者因为婚姻矛盾、家庭破裂等出现抑郁、悲观和绝望，可以考虑采取夫妻指导、家庭关系咨询协调，以及性心理等方面的心理治疗，解决处理婚姻和家庭问题，从而缓解抑郁症状。
　　
当然，心理治疗并不是万能的。心理治疗由于起效相对慢（通常需要6～8周）、技术要求高且治疗程序繁琐，其应用受到一定限制。有精神病特征或严重植物神经症状的患者，不能积极参与治疗的过程，因此不应该单独使用心理治疗。出现人格障碍也可能降低或延迟对心理治疗的效果。如果正规心理治疗无效，或在12周之内没有达到症状缓解，应考虑药物治疗。对一些严重的抑郁症患者（如存在明显自杀行为等），应首先考虑药物治疗或ECT。

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电休克治疗（ECT）也称“电抽搐治疗”，是采用电休克机，利用短暂、适量的电流（电压80～120 V，维持0.3～0.6秒）刺激大脑，引起患者意识丧失或全身抽搐发作，以控制精神症状的一种治疗方法。
   不少患者和家属听到电休克治疗就害怕而不愿意接受，事实上，对特定的一部分严重患者，它是最佳治疗选择之一。最佳适应证包括：严重的或精神病性的抑郁障碍患者；有急性自杀或危险的患者；对恰当的药物治疗无效；存在某些躯体疾病不能应用抗抑郁剂；精神运动性紊乱（即迟滞）或功能下降或拒绝进食、进水等。电休克治疗分为传统的有抽搐和新型的无抽搐两种方法，由于后者不良反应和并发症更少，所以逐步代替了前者。