《经方传真》是整理胡希恕老师以方类证的经验，出版后发现于小柴胡汤类证中，没有把《伤 寒论》第148 条收入，以为是老师疏忽，但细读其他方证却无一条疏漏者，久疑不解。近翻阅老 师上世纪70 年代末期笔记，看到胡老师反复修改第147 条和148 条，终有所悟，老师是在思考： 本条是属小柴胡汤方证？还是属柴胡桂枝干姜汤方证？     

    小柴胡汤方证是半表半里阳证      《伤寒杂病论》论述小柴胡汤方证有19  条之多，仅次于大承气汤、桂枝汤，是仲景论述最 多、最详的方证，《伤寒论》第97 条论述了少阳病小柴胡汤方证的形成：“血弱、气尽、腠理开， 邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”第96  条阐明了小柴胡汤方证的四大要证，即：“伤寒五六 日中风，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。”仲景在《伤寒论》还详细论述了：“呕 而发热者”、“太阳病，脉浮细、嗜卧而胸满胁痛者”、“伤寒四五日，身热恶风、颈项强、胁下满、 手足温而渴者”、“热入血室经水适断、寒热如疟状者”、“阳明病胁下硬满、不大便而呕、舌上白 苔者”、“伤寒差以后更发热者”、“诸黄腹痛而呕者”、“妇人产后痉、郁冒、大便难而呕不能食者”、  “四肢苦烦而头痛者”等诸多条文。这些论述，使我们清楚了小柴胡汤方证为半表半里阳证。    

       柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里阴证     有关论述柴胡桂枝干姜汤方证者，在《伤寒论》只有一条，即第 147  条：“伤寒五六日，已 发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也， 柴胡桂枝干姜汤主之。”是说原为太阳伤寒，经过发汗、攻下治疗后，津液伤内传半表半里，因 见胸胁满、寒热往来，与少阳证类似，但因津液伤甚，故见小便不利、渴而不呕、但头汗出、微 结(大便干)等与小柴胡汤方证不同的症状，应用柴胡桂枝干姜汤治疗。由本条可看出，柴胡桂枝 干姜汤方证比小柴胡汤方证津伤更重，因此出现微结，从方药变化看，以甘草干姜汤理中气以复 津液，其方证比小柴胡汤方证明显阴转。但后世多以《内经》释《伤寒论》，未明确柴胡桂枝干 姜汤方证属半表半里阴证。胡希恕老师结合分析《金匮要略·疟病》附方之柴胡桂枝干姜汤方：  “治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效”，把其方剂的适应证归结为：“渴而不呕，寒 多热少或但寒不热而大便干者”，明确为阴虚寒证。对此，后世亦有不少经方家对两方进行对比 研究，如“当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时，陈老指出：柴胡桂枝干姜 汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰”(  《刘渡舟伤寒临证指要》)。张路玉指出：“小柴 胡汤本阴阳二停之方，可随疟之进退，加桂枝、干姜，则进而从阳，若加栝楼、石膏，则进而从 阴。”小柴胡汤方证和柴胡桂枝干姜汤方证同属于半表半里病位，不同的是，小柴胡汤方证属半 表半里阳证，而柴胡桂枝干姜汤属半表半里阴证。         第148 条为柴胡桂枝干姜汤方证      《伤寒论》第148 条是“阳微结”，由于津液内竭而致大便硬结：“伤寒五六日，头汗出、微 恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；脉沉亦 在里也，汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也；脉虽沉紧， 不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，若不了了者， 得屎而解。”本条中的阳微，指津液微少，全文可分以下三段解之：     头汗出，微恶寒，为表还未解；心下满、口不欲食、大便硬者，是里有所结；津虚血少则脉 细，不充于四末则手足冷，可见此似阳明内结，而实是纯由于津液内竭所致，故谓此为阳微结而   显与胃家实的阳明病有别，所以必有表，复有里。虽脉沉亦在里之诊，如其为阳明病，依法当多 汗，今只头汗出，故知为阳微，而非胃家实的阳明病也。     假令是纯阴证太阴病的脏结，亦不得复有外证，当悉入在里，而以上为证乃半在里半在外也， 故肯定不是脏结。     脉虽沉紧(细)，亦不得认为少阴病，所以然者，阴证不应有热上亢的头汗出，今头汗出，故 知亦非少阴病也。     关于其治疗，津液内竭的阳微结，汗、下均非所宜，只可与小柴胡汤通其津液，和其表里治 之。如服小柴胡汤后仍不了了者，即因大便燥结者，可酌加通便药，大便得通则解。     由以上可知，本条主要论述汗、下误治而致津液内竭的变证，仲景用排除法分析：此证有表 证，但不是少阴表证；有里证，既不是阴寒在里的纯阴结太阴证，亦不是在里的阳明病，惟其是 在半表半里的阴证，显然与笫147 条所谓微结者同，故胡希恕老师在注解本条时据《金匮要略·妇 人产后病》有“大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之”，认为用小柴胡汤“通其津液，和其表里” 有一定道理，但反复研究条文证候特点，最终认定用小柴胡汤不妥，故特别加按语：“可与小柴 胡汤不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切，或传写有遗误亦未可知。”提示小柴胡汤的适应证为半表半 里阳证，虽然也有通津液、和其表里作用，但第148 条与第147 条一样，都是由于津液伤甚而呈 现半表半里阴证，故治疗皆应用柴胡桂枝干姜汤。即本条“可与小柴胡汤”，应为柴胡桂枝干姜 汤。     第148 条凸显半表半里理念     第147 条论述的重点，是柴胡桂枝干姜汤的形成原因，即由于汗下误治，致津液伤甚出现胸 胁满微结。第148 条是在论述，不由误治亦能自发形成的柴胡桂枝干姜汤方证，并更加详释阳微 结的由来、方证特点，尤其是详述与少阴表证和太阴里证、阳明里证的鉴别，明示了六经辨证理 论来自于长期临床观察。    

       更值得关注的是，杨绍伊所著《伊尹汤液经》把第148 条列为张仲景论广，说明本条不仅论 述了柴胡桂枝干姜汤方证，更重要的是，凸显了半表半里理念。汉前的医学，如《汤液经法》， 认为人患病，不在表即在里，治疗不是汗，即是下、吐，这亦反映在《伤寒论》许多条文中。杨 绍伊的《伊尹汤液经》有“汤液经经方二十二主方表”亦反映这一问题。第148 条是总结汗、下、 吐后，证不解所呈现的证候及治疗，其证候特点是：不在表亦不在里，其治疗既不能用汗亦不能 用下、吐，只能用和，这便是半表半里的证治，这就是张仲景通过长期临床观察认识到：人患病 后，不但症状反应于表和里，还常常反应于两者之间即半表半里，因此，在八纲辨证中加入了半 表半里理念，完善了六经辨证理论体系。也就是说，解读第148 条、柴胡桂枝干姜汤方证，是理 解六经实质的关键。