译自：Anthony Howill, MD Christie Hospital NHS Trust Manchester, United Kingdom

    目前，有关乳腺癌异质性的问题已经得到广泛的共识：乳腺癌是由一系列不同性质的临床亚型组成，不同的亚型有不同的疾病自然进程，它们的治疗选择也各不相同。现代分子生物学诊断技术，可以鉴别各种亚型之间存在的遗传学差异。临床主要通过肿瘤生物标志物的不同表达来区分乳腺癌的各种亚型，这些生物标记包括雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）以及HER-2基因，它们的表达特征将决定治疗的选择。一般来说，ER和（或）PR阳性的病人适合于抗雌激素治疗，而HER-2阳性的病人常接受抗HER-2基因的治疗。如果病人肿瘤标本的上述三项指标检测结果均为阴性，也即所谓的“三阴”病人，化疗是他们唯一的选择。

早期乳腺癌终点评估指标是肿瘤是否复发或转移。分子生物学特征决定肿瘤潜在的复发及转移风险，有效抗肿瘤治疗可以降低这种风险，这两个因素相互作用的最终结果决定了乳腺癌的最终结局。而肿瘤复发的潜在风险由肿瘤分期以及肿瘤分子生物学特征所决定。因此，可以用以下方程式表达早期乳腺癌终点结局模型：

    终点结局=肿瘤风险÷辅助治疗受益=（肿瘤分子生物学特征×肿瘤分期）÷辅助治疗受益

    这个简单的方程式将引领对早期乳腺癌的个体化治疗的方向。制定个体化治疗方案之前，首先要了解肿瘤分期、生物学行为特征以及其他不良预后因子，其次要了解化疗的疗效或对复发风险的减低程度。

    近年来，随着辅助治疗的疗效与肿瘤分子生物学特征的相关性逐渐被揭示，对早期乳腺癌预后的评估逐渐变得复杂。在HER-2阴性表达的乳腺癌中存在一个典型的亚组，这一亚组的病人ER或PR阳性，具有良好的疾病自然进程并对辅助内分泌治疗敏感。这些病人往往具有较低的肿瘤病理分级及细胞增值速率。运用多基因测试评分方法评估此类病人显示风险较低。回顾性研究发现，这些病人在内分泌治疗的基础上加用化学治疗并不能获益。相反，那些ER/PR低表达或不表达，HER-2阳性，具有较高肿瘤病理分级、较高肿瘤增值速率以及较高分子生物学风险分值的乳腺癌病人对内分泌治疗不敏感，而辅助化疗以及针对HER-2阳性的郝赛汀治疗能够很大程度地降低复发或转移的风险。这一现象似乎像一个跷跷板--化疗有效但对内分泌治疗敏感性就差，而内分泌治疗有效的病人对化疗却不敏感。

    由于上述理念有助于乳腺癌辅助治疗的实际效果的判断，因此这些理念结合肿瘤分期、个人病史、治疗选择等因素对早期乳腺癌的个体化治疗方案的建立具有现实的指导意义。近来有许多研究证实复发风险及分子生物学特征（表2）的评估结果可以指导个体化辅助化疗或内分泌治疗方案的建立。早期乳腺癌个体化治疗原则已在St Gallen以及NCCN的乳腺癌临床指引中有所体现。肿瘤分子生物学检测结果有助于判断化疗疗效，这种分子检测结果将引领早期乳腺癌个体化治疗方案的方向。目前，我们面临的主要挑战是：我们必须找到一种能够指导中度风险的乳腺癌治疗的工具，使得我们能够精确地掌握化疗的时机。