个人信息：

 

一、健康状况调查

1、目前健康状况

(1)主要不适：

 □疲劳  □头晕  □偏头痛  □失眠  □胸闷  □心悸  □腰痛  □痛经  □胃胀痛  □咳嗽 

其他________________________

(2)关于营养健康方面您需要哪些服务____________________________________

2、营养相关性疾病患病情况

□亚健康  □高血压  □高血脂  □脂肪肝  □冠心病  □脑卒中  □肥胖  □糖尿病  □痛风    □肿瘤    其他________________________________

3、营养相关性疾病治疗情况：__________________________________________________________________

4、家族史：___________________________________________________________

 

二、营养状况调查步骤

1、膳食调查

膳食调查表

 

餐次                 进餐时间                     食物名称和重量

早餐 午餐 晚餐 宵夜 其他

 

 

2、膳食结构调查

(1)每天摄取食物种类        □≤10种      □11~20种    □＞20种

(2)每天主副食比例          □主食为主    □主副食各半  □副食为主

(3)粗细搭配                □精米面为主  □粗细各半    □粗粮杂粮为主

(4)平均每天吃蔬菜          □＜半斤      □半斤~1斤    □＞1斤

(5)平均每天吃水果          □＜4两       □4~8两      □＞8两

(6)平均每天吃鸡蛋          □不吃        □半个~1个    □≥2个

(7)平均每天吃鱼虾          □＜1两       □1~2两       □＞2两

(8)平均每天吃肉            □＜1两       □1~2两       □＞2两

(9)奶和奶制品摄取频率      □每天喝      □有时喝       □不喝

(10)奶和奶制品每天摄入量   □＜200ml     □200~300ml    □＞300ml

(11)豆制品摄入频率         □每天吃      □有时吃        □不吃

(12)每人每月植物油消费量   □＜2斤      □2~4斤         □＞4斤

(13)每人每月食盐消费量     □＜4两      □4~8两         □＞8两

(14)您常吃早餐吗？         □每天吃      □有时吃        □不吃

(15)三餐分配比例           早餐  %      午餐    %       晚餐  %

(16)每天饮水量             □≤4杯      □5~8杯        □＞8杯

(17)吃垃圾食品             □经常       □偶尔          □不吃

(18)您的饮食习惯   □喜甜食   □咸   □辣     □腌制食品   □油炸食品

 

3、生活方式调查

运动

(1)您平均每周锻炼次数 □≥7次  □2~6次  □≤1次 

(2)平均每次锻炼时间 □＞60分钟  □20~60分钟  □＜20分钟

(3)最常用的锻炼方式  □跑步走路  □球类  □游泳  □舞蹈、太极拳

                  其他：________________________________________

(4)工作8小时坐着的时间  □几乎全部  □2~6小时  □＜2小时

(5)近距离(3公里)外出办事，您主要的出行方式是  □步行  □乘车  □开车

(6)家务劳动  □经常  □有时  □很少 

(7)每天活动量 □＞6000步  □2000~6000步  □＜2000步

生活习惯

(1)您是否吸烟 □是  □偶尔吸  □否  □已戒

(2)每日吸烟量 □1~5支  □6~20支  □＞20支

(3)吸烟年数 □1年内  □1~10年  □＞10年 

(4)有无被动吸烟  □经常  □偶尔  □无 

(5)是否经常饮酒  □是  □偶尔  □否 

(6)主要饮酒种类  □白酒  □红酒  □啤酒 

(7)平均每天饮酒量  □＜2两  □2~1斤  □＞1斤 

(8)您的睡眠状况  □很差  □一般  □很好 

(9)每天睡眠时间  □≤5小时  □6~8小时  □＞8小时 

(10)您睡觉梦多吗？ □多  □偶尔  □无 

(11)经常熬夜吗？ □经常  □偶尔  □无 

(12)您平均每天看电视上网时间  □＜1小时  □1~4小时  □＞4小时 

心理状况

(1)您的工作生活压力  □很大  □一般  □小 

(2)您的脾气是否急躁  □很急躁  □一般  □不 

(3)您是否经常忧虑  □经常  □偶尔  □不 

(4)您对自己人际关系的评价  □很好  □一般  □不好 

(5)您的性格属于  □内向  □适中  □外向 

(6)您情绪不良时通常  □立即爆发  □压抑住  □找人诉说 

4、营养相关检查

(1)体格测量

血压____________mmHg，身高________cm，体重_________kg，腰围_______cm，

臀围__________cm，其他体征_______________________________________

(2)实验室检查

总胆固醇__________，甘油三酯_________，低密度脂蛋白_____________

空腹血糖___________，餐后血糖___________，

血尿酸___________，血钙_____________，血镁___________，血锌________，

血清铁___________，血清铁蛋白___________，血红蛋白_____________，

血清总蛋白__________，血清白蛋白____________，白球比____________，

免疫球蛋白IgG、IgA、IgM_________________________，红细胞__________，

维生素A_______，维生素B_______，维生素C________，维生素D________，

(3)腹部B超______________________________________________________

(4)体脂肪计检测结果________________________________________________

(5)其他检查________________________________________________________

三、营养健康状况评估步骤

1、膳食营养合理性评价

膳食营养评价内容

 

评价项目	评价内容
食物多样化
食物量的评价
能量摄取合理性
三大产能营养素比例
三餐分配比例
蛋白质总量及质量

 

 

2、营养状况评估

(1)营养状况  □营养不良  □正常  □超重  □肥胖 

肥胖严重程度：□轻度  □中度  □重度 

(2)饮食营养是否均衡  □均衡  □不均衡 

饮食营养不均衡的类别  □蛋白质  □维生素  □矿物质  □纤维  □其他

计算每天实际蛋白质摄入量：________________________

计算每天钙实际摄入量：_____________________________

 

3、健康状况评估

(1)营养缺乏病

□蛋白质能量营养不良

□维生素缺乏病(A、B₁、B₂、B₆、叶酸、B₁₂、C、E、D、K)

□矿物质缺乏病(钙、镁、铁、锌)

(2)营养相关性疾病

□亚健康  □高血压病  □高血脂症  □冠心病  □脑卒中  □糖尿病 

□痛风    □慢性肝病  □肥胖症    □肿瘤    □其他

  

四、营养健康干预方案

1、营养干预方案

(1)膳食营养原则

①食物多样化，谷类为主，粗细搭配；

②多吃蔬菜水果和薯类；

③每天吃奶类，大豆及其制品；

④常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉；

⑤减少烹调油的用量，清淡少盐饮食；

⑥食不过量，合理分配三餐；

⑦每天足量饮水

⑧吃新鲜卫生食物，多选当地当季盛产食物，常喝新鲜果菜汁；

⑨营养早餐：牛奶或豆浆250ml，带皮熟鸡蛋1个，新鲜水果1个，蛋白质粉1勺，坚果类果仁10克，放入搅拌器内搅拌1~2分钟即可。

⑩其他针对性建议。

(2)营养配餐及食谱编制

(3)营养保健品选择与配方

2、运动干预方案

运动原则：有氧运动、中小强度、有节奏、长期坚持；

运动方式：□快走  □爬山  □慢跑  □游泳  □自行车  □太极拳  □健身操

其他________________________

运动时间：_________________________________

3、行为干预方案

(1)戒烟

(2)饮酒  应限量，最好少量红酒

(3)睡眠  保证6~8小时高质量睡眠

(4)体重控制  理想体重(kg)=身高(cm)-105

(5)心理调节

(6)定期体检

(7)学习营养保健知识

(8)其他建议。

 

摘自《营养防病圣典》