薰医草【4885】简解《伤寒论》之二零一《辨太阳病脉证并治·之一三八》

【1】原文“小结胸病，正在心下 ,按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”（第一三八条）【2】这一段话的意思是：小结胸病的特点是，痰热互结在心下部位，触按时有痛感。呈现出浮和滑的脉象。遇到这样的病症就应该使用小陷胸汤。【3】对本段的简单解释。（1）在第128中专门讲解了什么是“结胸”，即“按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。”简单来说，“结胸证”指的是邪气和有形的痰水结于胸膈脘腹部位，以胸膈脘腹部位硬满疼痛为主症的证候。该证属于“实证”。不过，“结胸证”又可以根据寒热的性质进一步分为“热实结胸”和“寒实结胸”。（2）在“热实结胸”中，又可根据病位和病症进一步划分为“大结胸证”和“小结胸证”。两者的区别是：第一，大结胸症的病位涉及胸膈、腹部，甚至全腹。小结胸症的病位仅局限于“心下”即胃脘部。第二，大结胸症的病情较重。小结胸证的病情较轻。第三，大结胸证腹部硬满剧痛，拒按，甚至“痛不可近”，伴随腹部绷急如石板。伴随症状有发热、口渴、烦躁、便秘，严重时可见短气、呼吸困难。其脉象是：沉紧或沉迟有力，反映邪实内结。小结胸证心下胀闷，按之疼痛，无硬满感。伴随症状有轻微发热、恶心、舌苔黄腻，少见全身严重反应。其脉象是浮滑或滑数，提示痰热内蕴。第四，大结胸症的病因主要是太阳病误用了下法，表邪内陷，与胸腹水饮互结，形成的热实结胸。小结胸症的病因主要是表证未解，痰热内生，或者是平时就有痰湿症状，热邪与痰浊结于心下。痰热胶结，阻滞了中焦气机所致。第五，治疗大结胸症的原理是泻热逐水，破结通便。主要使用的方剂是大陷胸汤，通过峻下逐水缓解急症。本条文讲的是小结胸证的治疗法则。其原理是清热化痰，宽胸散结。主要使用的方剂是小陷胸汤，通过清热化痰，去调和气机。2025.7.9