柴胡桂枝汤加厚朴杏仁（19） 

胃癌伴哮喘的顽固患者

（胃癌伴哮喘）

患者：夏某。性别：男。年龄：70岁。初诊：2021年10月26日。

现病史：胃癌，哮喘，每日用雾化剂吸入治哮喘，右头部蛇串疮后遗症5年，痒，纳差，大便略干，每当胃中空时胸骨后觉痛、进食方安，眠可，上午乏力。

查：舌淡红、苔厚腻，脉弦浮数。

方剂：柴胡（125g）桂枝汤加仙鹤草120g、制附片30g、厚朴30g、杏仁20g（半夏120g方）。剂量：3剂。

方组：制附片30g（捣），柴胡125g，半夏120g，黄芩45g，党参45g，炙甘草45g，桂枝45g，赤芍45g，仙鹤草120g，厚朴30g，杏仁20g，生姜45g（切），大枣12枚（掰）。

煎服方法：加冷水3500mL，泡40分钟以上（泡透），大火煮开，小火再煮40分钟，余下1200mL，去渣，余下药液再煮40分钟，余下600mL，分三次一天热服。

禁忌：牛奶、酸奶、饮料、绿豆、绿豆芽、辛辣、生冷、寒凉、猪肉等制品。

复诊：2021年10月29日，纳增，乏力减，大便日一行，夜尿6次，雾化剂全停了，胃中空时胸骨后隐痛。

查：舌淡红、苔厚腻，脉弦浮数。

方剂：续方5剂。

复诊：2021年11月4日，家属代述：诸证好转，要求续方5剂。

复诊：2021年11月9日，乏力减，大便畅，雾化剂再没用过，胃中空时胸骨后不痛了，纳一般。

查：舌淡红、苔厚腻，脉弦浮。

方剂：柴胡（125g）桂枝汤去大枣加牡蛎60g、制附片30g、薏苡仁120g、败酱草60g（半夏120g方）

方组：制附片30g（捣），柴胡125g，半夏120g，黄芩45g，党参45g，炙甘草45g，桂枝45g，赤芍45g，牡蛎60g，薏苡仁120g，败酱草60g，生姜45g（切）。（败酱草加的很好）

煎服方法：加冷水3500mL，泡40分钟以上（泡透），大火煮开，小火再煮40分钟，余下1200mL，去渣，余下药液再煮40分钟，余下600mL，分三次一天热服。

禁忌：牛奶、酸奶、饮料、绿豆、绿豆芽、辛辣、生冷、寒凉、猪肉等制品。

复诊：2021年11月16日，纳好，身力好，大便畅，右半头部蛇串疮后遗症的痒消失，视力略弱，夜尿略频，右踝略肿，胫肤干。

查：舌淡红、苔厚腻，右脉浮。

方剂：猪苓汤（30g方）。剂量：7剂。

方组：猪苓30g，茯苓30g，泽泻30g，阿胶30g（单包），滑石30g。

煎服方法：加冷水1400mL，泡40分钟（泡透），大火煮开，小火再煮40分钟，余下400mL，去渣，阿胶微火烊化搅拌均匀，分三次兑入温服。

禁忌：牛奶、酸奶、饮料、绿豆、绿豆芽、辛辣、生冷、寒凉、猪肉等制品。

复诊：2021年11月26日，自述纳好了，能吃3大碗饭，能干重活，在家担水、浇地、种菜。夜尿原来6次，现在夜尿2～3次，大便日一行，不五更泻了，眠好，患者坚称无病，不要服药。其子坚持让患者再服药，两人争执到最后，患者同意再取5剂药，其子坚持让开7剂。

查：舌淡红、苔厚腻，右脉浮。

方剂：续方7剂，猪苓汤（30g方）。

患者初诊时，即被告知忌猪肉制品，患者今见诸症均好，询问可吃猪肉否？

答之，不能，患者悻悻而去。

复诊：2022年1月13日，其子述：患者在家屡欲吃猪肉，并曾于某日独自来本院中医科门诊询问能吃猪肉否。适逢笔者周日休息，悻悻而归。乃告之：不是我不让您吃猪肉，也不是我开的药不能吃猪肉，而是您的病不宜吃猪肉，吃了病情易于加重，这是多年来反复观察到的教训。

其子代述：今日嗜睡，稠食吞咽后伴有打嗝儿，稠饭兑热水吞咽方顺，大便日一行，小便可。

查：舌淡红、苔厚腻，脉弦浮略数。

知为旧有宿疾，新得外感。

方剂：柴胡（125g）桂枝汤加制附片30g、仙鹤草120g、厚朴30g、杏仁20g。

方组：制附片30g（捣），柴胡125g，半夏60g，黄芩45g，党参45g，炙甘草45g，桂枝45g，赤芍45g，仙鹤草120g，厚朴30g，杏仁20g，生姜45g（切），大枣12枚（掰）。

煎服方法：加冷水3500mL，泡40分钟以上（泡透），大火煮开，小火再煮40分钟，余下1200mL，去渣，余下药液再煮40分钟，余下600mL，分三次一天热服。

禁忌：牛奶、酸奶、饮料、绿豆、绿豆芽、辛辣、生冷、寒凉、猪肉等制品。

复诊：2022年1月19日，吞咽稠食亦不打嗝儿，稠饭下咽，不用兑热水了，小便夜4次、昼安，大便可，腰痛，早睡早起。

查：舌淡红、苔厚腻，脉弦浮。

方剂：续方5剂。

按：胃癌、哮喘、蛇串疮后遗症，哪一个病症都让患者备受煎熬。即使是乍看不足挂齿的蛇串疮，其后遗之痒痛不适也已迁延近5年之久了，更遑论要每天吸入雾化剂的哮喘，每天都用疼痛提醒患者自己是个胃癌患者……

对于生命而言，吃得下，睡得着，拉得出，谓之“三好”。对于患者而言，除了眠尚可外，其他的都是奢望。

然，四诊合参，病虽重，方证吻合于柴胡桂枝汤，因为病情较重。生死关头，命悬一线，径遣原量方。这里性命攸关，不敢以小剂量试错。鲤鱼跳龙门，跳过了就是龙，跳不过，就是摔得遍体鳞伤的鱼。

因为是“喘家”，故取桂枝加厚朴杏仁汤。《伤寒论》第18条：喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子，佳。方、量俱合，遂有桴鼓之效。三七之日，诸症近愈，患者劳作自如，是为一得。

及至新年，外感引动宿疾，宿恙微现，审视脉证，仍为上方。而知其病虽多，体质一也，方证同前者，体质病也。再遣柴桂原方量，取效依然。其犹如常山赵子龙，于百万军中，径取上将首级耳。

扎根千年的古方，有着人所不知道的力量。

笔者常言：诊断时简单的问题复杂化；治疗时复杂的问题简单化。此何谓也？医者面对患者诊断时，即令一常见之感冒，也要从饮食、睡眠、大小便、出汗情况、冷热情况等一一了解清楚，医者更要探知脉象、舌苔、手之凉热，必要时还要进一步腹诊，抑或感知其胫骨之冷热、浮肿之状等。治疗时，面对繁多之主诉、多发之症状，纵使百般变化，亦从方证处直取适方。所谓四两拨千斤，千斤力在后也。笔者多年临证遵仲圣之法，深知《伤寒杂病论》诸方，方方皆是秘方，方方皆有不可挪移之固，方方皆有回天之力。

谈及此处，有一趣谈，诸君听之，或有启发。曾听湖南一师友言：一日遇一患者，诊断时，患者表述大小便正常，但根据舌、脉之证觉其大小便应有异常。乃追问之，患者遂答：大便一日4～5次稀便，小便夜尿多次，并总结一句：“我多年来一直都是这个状态。”自我认为自然是正常状态。由是而知，有时病患之理解正常并非常规之正常，医者诊病应注重于细节，如若不然，当差之毫厘，谬以千里也。所谓细节决定成败，临床中应多多关注!

(黄建明老师推荐讲解医案)