黄儒兴整理

闻道人评注

桂枝加芍药汤与桂枝加大黄汤

279  本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

桂枝加芍药汤方

桂枝三两（去皮）芍药六两  甘草二两（炙）  大枣十二枚（劈）  生姜三两（切）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云桂枝汤，今加芍药。

桂枝加大黄汤方

桂枝三两（去皮）大黄二两  芍药六两  生姜三两（切）  甘草二两（炙）  大枣十二枚（劈）

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服，日三服。

太阳病是人体欲将病邪从表解，医家当用解表方顺势而为。如果用下药，属于误治。用了下药之后，患者腹满，时而会隐痛，这是邪气被下药引入了里，人体只得调整模式，从里解表邪，于是发生了腹满隐痛的证。从所处的方剂来看，此时应该还有太阳中风的证，同时有服部的隐痛，属于表里证皆有。人体被迫要从表和里两个通道解表邪。本着先表后里的原则，还是以桂枝汤为主方。这种腹满隐痛非实热的痛，而是津血不够，运化不力引起的，只需增加芍药到六两，敛津液下行即可。

【这个腹痛是胃肠被刺激得出现痉挛，不是津液不够，而是津液过不来，用芍药舒缓一下神经，让津血过来，消除拘急痉挛。】

如果是实痛，也就是里面有实热结滞，那就要用大黄了。还是本着先表后里的原则，用桂枝汤加大黄。大黄剂量用的不重，二两。这里的二两应该是生品二两，去皮晒干后，折合成现在的剂量，当在十克以内。说明这个所谓的大实痛，没有严重到承气汤证的地步。如果真是那么严重的话，是可以先下承气汤的。在里证重急的情况下，是可以打破先表后里的常规的。

【这个大实痛是本能系统出现了排异反应，用大黄来帮助本能系统排异。】

整体太阴证的局部热利

280  太阴为病，体弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。

胃气弱的人只能经得起小剂量大黄

太阴病的脉应该是弱的。脉弱，说明整体津液虚，同时又有热利，肠道局部有实热，这种情况也是常有的，所谓的寒热夹杂证便是。【怎么知道是热利？怎么知道是实热？这里说的是太阴病。】在临证上，可以用建中的药合大黄芍药来治，甚至干姜和大黄，附子和大黄同用，我在临证上经常这样用，效果很好。【确实有这样用药的方法，但所治的病不是太阴病。】条文中的意思是，在这种情况下，大黄和芍药还是要用，只是要减少用，因为胃气弱的人，只能经得起小剂量的大黄，如果图一时之快，大黄芍药下多了，伤了津液和正气，病反而不解了。一般来讲，这种情况我下十克之内的酒大黄，宁可多服几剂，以图缓攻。

【脉弱，下利，这是太阴病。说明本能系统功能低落。出现局部热利不是太阴病。如果是太阴病，腹满而疼，脉弱，断不可用大黄。这属于强解虚假条文。这里不是279条讲的大实痛，不能用桂枝加大黄汤。】