黄儒兴整理

闻道人评注

小柴胡汤（续）

96 伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

小柴胡汤方

柴胡 半斤 黄芩 三两 人参 三两 半夏 半升（洗） 甘草（炙） 生姜（切） 各三两 大枣 十二枚（擘）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加括楼实一枚；

若渴者，去半夏，加人参合前成四两半，枯楼根四两；

若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；

若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；

若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四两；

若不渴，外有微热者，去人参加桂枝三两，温覆微汗愈；

若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。

这一条又讲小柴胡汤。

首先提出的是柴胡四证：“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”，前面已经讲过了的，这是最常见的四个主证。

七个兼证分析（栝楼实、枯楼根、牡蛎）

后面的证都加了个“或”字，说明有可能有，也有可能没有，属于兼证的范畴。下面一一来分析这些兼证。

“或胸中烦而不呕”。上下不通则“胸中烦”；“不呕”说明胃逆和胃弱不明显。虽说不明显，胃的运化一定是有问题的，半表半里证本来就是胃运化不力造成的表里上下痞塞不通。方后的药物加减法说这种情况要去半夏人参，加栝楼实。其实去半夏就可以，人参可去可不去。栝楼实在这里是宽胸散结气的。方后的加减法应该是后人加上去的，不过颇为在理。

【所谓半表半里证就是气机功能紊乱证，就是本能系统紊乱证。胸中烦,这是有病理物质在胸腔的兼证。】

“或渴”，胃弱或痞塞不通而有上热，自然津液虚而渴，所以半表半里证常有渴证。针对这个，方后的加减法是去半夏，增量人参和加栝楼根。半夏是降水之逆的，当然可以不用；人参是亢奋胃阴而生津液的，可增量；栝楼根就是天花粉，滋阴药，润而微苦，既能润燥，也能清热，津虚而有热可以用到它。

【交感神经亢进是会有热的，用黄芩清热。这个渴是津液分泌不足造成的，不是排异反应。这里指出津液虚是正确的。生津用人参花粉。】

“或腹中痛”，上下不通，气化所余之津液不能回归于下焦，下焦津液不足，自然腹部筋腱挛痛。方后加减法是去苦寒之黄芩，加芍药引津液下行。

【在气机紊乱状态下脉是弦细的，血管收缩证明着全身哪的供血都不足。这个腹中痛是供血不足造成的痉挛性疼痛。白芍起到舒缓的作用，改善供血。】

“或胁下痞硬”，痞硬说明胁下结得很厉害。去掉甘壅之大枣，加散结且收敛浮阳之牡蛎。其实牡蛎不是治胁下痞硬最有效的药。牡蛎除了降浮阳之外，擅长散坚结，比如肿块、肿瘤、增生之类，而胁下痞硬只是水、气或热之结滞。这种情况可以增量柴胡、黄芩和半夏——黄芩治热，半夏治水，柴胡疏散。具体原理后面讲小陷胸汤的时候还会讲到。【本身就是小柴胡汤证。牡蛎滋阴散结。】

“或心下悸，小便不利”，这个是中焦有饮。方后去黄芩，加茯苓利水。【心下悸是水气凌心，如苓桂术甘汤。】

“或不渴，身有微热”，不渴，方后去人参；身有微热是兼有外证，加桂枝。【兼有表证，可与柴胡桂枝汤证对照着看。】

“或咳者”，方后去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜。五味子干姜治寒咳，原理第40条说过。至于说去人参大枣生姜，未必要去，如果津虚且有表证，留着效果更好。【干姜五味子去水气。】

柴胡四证之原理（小柴胡汤加生石膏的妙用）

97 血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时。默默不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。

此条讲的是半表半里少阳病的发病机理（前面第37条已经详细讲过了，可参看）。【气机功能紊乱。】

脾胃弱了津液虚了，“血弱气尽”，不能驱邪外出，于是腠理开了，邪气进来了。正气与邪气相搏，互不能胜，在半表半里的位置僵持住了，便结在了胁下，其实是胸胁里面的三焦区域，于是胸胁苦满。正邪交争，正胜邪退，病往表往阳走则发热；正退邪胜，病往里往阴走则怕冷，于是“往来寒热”，且“休作有时”，发作和停止有定时。【臆断。】

脾胃弱，自然“默默不欲饮食”。“脏腑相连”，脏为阴为敛藏，腑为阳为传输，一静一动一阴一阳，其功能是相连的。少阳病为痞塞不通，脏腑运行自然也不顺畅，邪气上不能出表则为邪高，下不能通则会痛，此谓“邪高痛下”。胃为脾之腑，胃不降因此会呕。【少阳病为痞塞不通。气机功能紊乱就应该是这样的。呕，是小柴胡汤的病势。其它均为臆断。】

以上为柴胡四证之原理。服了小柴胡汤如果很渴，【服了小柴胡汤，气机功能紊乱解除了，再出现渴，是内部出现了排异反应。】说明兼有阳明病，【不是兼有，是转属阳明了。】此阳明为肺胃区域有热，条文中说“以法治之”，可以用小柴胡汤加生石膏。【用小柴胡汤的依据是什么？】小柴胡加生石膏汤这个方子用途很广泛，证属少阳而兼上热，诸如高热、腮腺肿大、淋巴肿大、大脖子病、甲状腺功能亢进、乳腺增生类疾病，用之有奇效，急性的往往几剂而愈。生石膏不仅寒降，且辛凉而散上焦之热结。

【只讲现象和结果，不讲整体运行的原因，还真不行。柴胡四证的原理就是宏观上气机功能紊乱、自主功能紊乱、本能系统紊乱；微观领域就是交感神经和副交感神经调节失常。】