《中国大动脉炎诊疗指南（2023）》要点

【朱医师特别推介医学新知识】 44   

推介者的话：  大动脉炎是我国成人最常见的大血管血管炎，多侵害年轻女性，可引起主动脉弓及其一级分支动脉的狭窄、闭塞或动脉瘤，造成肾、心脏、脑和肺等重要脏器损害，早期诊断、规范治疗是减少重要脏器损害、减少并发症、改善患者长期预后和提高生存率的关键。由于该病危害严重，临床诊治极具挑战性，应引起我们的高度重视。

【摘要】  大动脉炎（TAK）是一种累及主动脉及其一级分支动脉的系统性血管炎，可导致受累动脉管壁增厚、管腔狭窄或动脉瘤形成，造成所供应脏器的缺血改变。临床诊治极具挑战性。为提高TAK的诊疗水平，规范我国TAK的诊治，由国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心牵头，基于循证医学证据制定了以临床问题为导向的我国TAK诊疗指南，共对11个TAK诊治中的重要临床问题，基于最新的研究证据及专家意见，结合我国临床实际，给出推荐和建议，旨在指导临床实践。

 

大动脉炎（TAK）是一种以累及主动脉及其一级分支动脉为主要临床特征的慢性肉芽肿性炎症性疾病，多发于亚洲地区的年轻女性，30岁前发病者约占90%，全球年发病率约2.6例/百万人。TAK的临床表现包括全身症状，血管病变如管壁增厚、管腔狭窄/闭塞、动脉瘤形成，及相应血管所供应脏器的缺血表现等。目前TAK的治疗药物主要是糖皮质激素（以下简称激素）联合免疫抑制剂或生物制剂，一些患者需行血管介入或开放手术治疗，其预后与受累器官的部位及缺血性损伤的严重程度有关。

指南形成方法指南

问题1： 如何诊断TAK

推荐意见1：  推荐使用2022年ACR和EULAR联合制订的TAK分类标准对疑似者进行诊断（1C）。对出现疑似TAK临床症状或体征的患者，应由以风湿免疫科医生为主导的多学科团队，结合血管影像学检查进行诊断与鉴别诊断（2D）。首先选择无创性影像学检查协助早期诊断TAK（1B）

目前国际上TAK的诊断主要遵循1990年ACR制订的TAK分类标准，包括6项标准：（1）发病年龄≤40岁；（2）肢体间歇性跛行；（3）一侧或双侧肱动脉搏动减弱；（4）双上肢收缩压差>10 mmHg；（5）一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉听诊闻及杂音；（6）血管造影异常，显示主动脉一级分支或上下肢近端大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且除外由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因所致；上述6项中需满足3项及以上即可分类为TAK，该分类标准的敏感度为90.5%，特异度为97.8%，但该分类标准不利于TAK的早期诊断。

2022年ACR和EULAR联合制订了TAK新的分类标准，该标准包括准入条件和分类标准（表2），必须满足2项准入条件，分类标准评分总分≥5分可分类为TAK，该分类标准的敏感度为93.8%，特异度为99.2%。本指南推荐使用2022年ACR和EULAR联合制订的TAK分类标准对我国TAK患者进行分类诊断。

TAK的大部分临床症状缺乏特异性，一旦出现相关症状，临床医生需通过影像学检查仔细鉴别是否存在其他原因导致的大动脉异常。因此指南共识组讨论建议，对出现疑似TAK临床表现或体征的患者，应由风湿免疫科、影像科、血管外科等多学科专家协作，提高诊断的准确性。

由于CTA在诊断大动脉病变方面具有较好的敏感性和特异性，且在我国的普及性较好，因此，现阶段可作为诊断TAK、评估血管病变范围和疾病严重程度的首选影像学检测。

问题2： 如何评估TAK的疾病活动性和脏器损害

推荐意见2：  应结合患者的临床表现、体征、炎症指标和影像学表现对TAK的疾病活动性进行综合评估，建议首选2018年EULAR制订的TAK管理指南中提出的TAK疾病活动定义对疾病活动进行评估，亦可使用Kerr评分或2010年印度大动脉炎疾病活动度评分（ITAS 2010）标准评估TAK疾病活动度（2D）。建议参照TAK损伤评分（TADS）标准对TAK导致的脏器损害进行评估（2C）

TAK疾病活动指：

（1）存在与TAK活动相关的新发、持续或恶化的典型临床症状或体征，且与既往损害无关；   

（2）至少出现下述表现中的一项：  当前影像学或组织活检病理示疾病活动；新近出现的由TAK引起的缺血性并发症；持续升高的炎症指标（除外其他原因）。

TAK复发指在一段时间的缓解后出现TAK的活动。

重症TAK复发指在一段时间的缓解后，出现以下疾病活动的表现：

（1）缺血现象： 卒中、肢体跛行；

（2）主动脉急性炎症导致的主动脉或其他大血管扩张、坏死或夹层。

轻症TAK复发指不符合重症复发标准的其他疾病活动情况。

难治型TAK指即使接受了适当的激素和免疫抑制剂治疗，仍处于持续的疾病活动状态。

TAK缓解是指缺乏与活动性TAK有关的临床表现和体征，C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）正常，无血管狭窄或扩张等影像学上的进展。

TAK持续缓解指疾病缓解达6个月以上，激素和免疫抑制剂使用达到个体化的最小剂量。

与TAK活动相关的典型临床症状包括：  （1）新发肢体跛行或肢体跛行加重；（2）全身症状（如体重下降>2kg，低热、乏力、盗汗）；（3）肌痛、关节炎；（4）严重腹痛；（5）卒中、癫痫（非高血压性）、晕厥、头晕；（6）肢体瘫痪；（7）心肌梗死、心绞痛；（8）急性视力症状，如一过性黑矇或复视。

与TAK活动相关的典型体征包括：  （1）高血压（>140/90mmHg）；（2）新出现的脉搏消失、脉搏不对称；（3）血管杂音；（4）颈动脉压痛。

问题3： 如何选择影像学检查评估TAK的疾病活动性

推荐意见3：  血管超声/超声造影、CTA、MRA和氟（¹⁸F）脱氧葡萄糖（¹⁸F-FDG）PET/CT均可用于评估TAK的疾病活动性。应综合考虑血管病变的部位和范围、影像学检查的可及性及技术人员的熟练程度等选择影像学检查（2C）。建议选择CTA或MRA评估主动脉及其主要分支的受累程度与范围（2C）

CDUS具有无创、无辐射、操作简便、可重复等优势，可用于TAK患者动脉病变评估及疗效评估和随访。CTA可清晰地显示主动脉及其主要分支的血管壁及管腔改变，管壁强化和环状低密度影提示TAK疾病活动。

MRA对血管组织的分辨率更高，可显示血管管壁增厚程度、管壁水肿程度和管腔形态改变，联合延迟扫描管壁强化可半定量评估血管壁炎症，有助于综合评估TAK的疾病活动度。近年来¹⁸F-FDG PET/CT已用于TAK的诊治，其不仅能早期发现血管壁的炎症活动、评估血管受累范围，亦能反映血管炎症的严重程度。

问题4： 何谓TAK的诊治原则和治疗目标

推荐意见4：  TAK的诊治原则为早期诊断，在对疾病全面评估的基础上进行早期、个体化治疗。TAK治疗的短期目标为控制疾病活动、改善症状，达到临床缓解；长期目标为预防和减少复发，实现疾病长期持续缓解；通过以风湿免疫科为主导的多学科协作诊疗模式，防治并发症，预防和减少器官损害，改善患者预后，提高患者健康相关生活质量（GPS）

早期较高的TAK疾病活动度会增加患者发生器官损害的风险，包括高血压、动脉狭窄/闭塞、心力衰竭、脑梗死、肾衰竭等并发症，因此，早期诊断、全面评估，有利于控制TAK疾病活动，改善患者预后。

问题5： 如何进行初发活动性TAK的诱导缓解治疗

推荐意见5：  激素是TAK诱导缓解的基础用药，对初发活动性TAK，推荐使用口服泼尼松片40～60 mg/d（或等效剂量的其他激素）（1C）。联合使用传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）进行诱导缓解治疗（1A）

2018年EULAR制订的TAK管理指南和2021年ACR制订的TAK管理指南均推荐，激素是初发活动性TAK诱导缓解治疗的一线药物。

用于治疗TAK的csDMARDs主要包括甲氨蝶呤、霉酚酸酯、来氟米特、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A、他克莫司等。

问题6： 复发性或难治型TAK如何进行诱导缓解治疗

推荐意见6：  对轻症复发的TAK患者，推荐将激素的剂量增加至至少前次有效剂量，并调整DMARDs的使用（1C）；对重症复发的TAK患者，推荐使用大剂量激素重新诱导缓解，或按照初发疾病增加激素剂量，并调整DMARDs的使用（1C）；对经csDMARDs治疗复发的或难治型TAK患者，可考虑使用生物DMARDs等（2C）

TAK复发临床上很常见，尤其对仅接受激素单药治疗或激素减药后。TAK复发会导致器官损害进展。

近年来，一些DMARDs治疗复发性或难治型TAK的观察性临床研究显示，对传统DMARDs治疗效果不佳或复发的TAK患者，生物DMARDs，如肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂（英夫利昔单抗、阿达木单抗）、白细胞介素（IL）-6受体拮抗剂托珠单抗、利妥昔单抗等治疗后，均有不同程度的临床或影像学改善，但亦有部分研究发现其效果欠佳。

总体而言，这些观察性研究显示，使用激素联合生物DMARDs治疗TAK患者中，约66%的患者可达到临床缓解，但无证据显示生物DMARDs优于传统DMARDs，因此建议，将生物DMARDs作为传统DMARDs治疗失败后的二线治疗，用于难治性或复发性TAK。对经传统DMARDs治疗后复发或难治性TAK，可考虑使用生物制剂，如托珠单抗、TNF抑制剂等，托法替布或利妥昔单抗可作为托珠单抗和TNF抑制剂治疗失败后的二线或三线生物靶向治疗药物。

问题7： 如何进行TAK的维持治疗

推荐意见：  当TAK病情达到缓解后，推荐在DMARDs维持下，激素逐渐减量，2～3个月逐渐减至15～20mg/d，一年后逐渐减至≤10mg/d（GPS）

目前尚无对比不同激素减量治疗TAK的相关临床研究。

问题8： TAK患者如何进行抗栓管理

推荐意见8：  不建议常规进行抗血小板、抗凝治疗，存在发生脏器缺血、血栓形成、心脑血管疾病如急性冠状动脉综合征、卒中等并发症的高风险因素、或外科干预的围手术期和术后的TAK患者，建议加用抗血小板药物（2D）

问题9： TAK患者如何进行外科干预，如何进行围术期的药物治疗

推荐意见9：  TAK患者若出现危及生命的急危重症或严重组织器官缺血及相应并发症时，需行急诊或限期外科干预（1D）。建议在疾病稳定期进行择期外科干预（2C）。手术时机和手术方式的选择应由多学科团队共同决定（2D）。术前、术后及围术期优化的免疫调节治疗和抗栓治疗能显著改善接受外科干预的患者预后（2C）

外科手术是TAK患者综合治疗中的重要环节。TAK患者进行手术治疗的主要目的包括： 解除脏器缺血、改善血流动力学异常、改善脏器功能、减少TAK相关并发症、改善患者预后。通常外科手术分为急诊手术、限期手术或择期手术三种情况：

问题10： 如何对TAK患者进行长期管理

推荐意见10：  TAK TAK患者需长期随访患者进行长期管理，定期监测病情，建议疾病活动期每1～3个月随访1次，疾病稳定期每3～6个月随访1次。随访内容包括病情评估、监测并发症和药物不良反应（2D）。推荐对患者进行疾病健康教育，督促患者进行自我管理、保持健康的生活方式（1B）

问题11： 如何进行TAK患者的围妊娠期管理

推荐意见11：  有生育需求的育龄期TAK患者，若疾病缓解至少6个月，无重要脏器损害，停用可能致畸的药物至足够安全的时间，可在完成孕前咨询与风险评估后，按计划备孕（2C）。对妊娠的TAK患者，需多学科合作，密切监测TAK病情及胎儿生长发育情况，及时识别和处理并发症，根据病情调整用药（2C）

TAK是我国成人最常见的大血管血管炎，可引起主动脉弓及其一级分支动脉的狭窄、闭塞或动脉瘤，造成肾、心脏、脑和肺等重要脏器损害，早期诊断、规范治疗是减少重要脏器损害、减少并发症、改善患者长期预后和提高生存率的关键。本指南不仅参考了国际上已公开发表的指南，亦以循证证据为依据，结合我国实际情况，因此可操作性强，必将对提高我国TAK诊治的规范程度起重要的指导作用，惠及广大TAK患者。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国大动脉炎诊疗指南（2023）》编写〕

（本指南刊登于《中华内科杂志》2024年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2024.2.21

 

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