《肝细胞癌新辅助及转化治疗中国专家共识（2023版）》要点

 

1 共识更新背景

《肝细胞癌新辅助及转化治疗中国专家共识》（2021版）自发布以来获得国内外学者的广泛关注。然而随着研究的深入及新的循证医学证据的产生，国内学者对肝细胞癌（HCC）新辅助及转化治疗有了进一步的理解。

2 新辅助及转化治疗的定义及治疗原则

根据不同的治疗目标，HCC术前治疗主要有2种治疗策略：  

新辅助治疗和转化治疗（图1）。新辅助治疗是指对手术可切除或肿瘤学适合手术且合并高危复发因素的HCC患者，在术前先进行系统或局部治疗，以期达到部分或者完全病理缓解（pCR），消灭微小病灶，增加手术切缘、降低术后复发风险。转化治疗是指对手术不可切除或肿瘤学不适合手术的HCC患者，通过局部治疗、系统治疗或系统联合局部治疗，以期消除手术不可切除因素，达到手术切除的标准。这2种治疗策略在患者人群、治疗目标及实施方案方面均有差异。

共识推荐：  可手术切除或肿瘤学适合手术的标准为R0切除、剩余肝脏体积（FLR）足够[正常肝脏者，FLR/标准肝体积（SLV）>30%；伴有慢性肝病和肝损伤者，FLR/SLV>40%]、肝功能Child-Pugh A级+部分B级、无门静脉癌栓或门静脉癌栓1～2级（Vp1～2）、无肝外转移（级推荐）。

3  新辅助治疗策略

3.1  新辅助治疗患者人群

新辅助治疗的目的包括：  尽量缩小肿瘤体积，降低手术难度，保证手术宽切缘（≥1 cm）。降低高危手术患者[如甲胎蛋白（AFP）水平高、微血管侵犯（MVI）风险高、肿瘤边界不清等]手术播散风险。 因此，在中国肝癌分期（CNLC）a期、b期和部分a期的HCC患者中，一般不建议进行新辅助治疗；对于初始可手术切除且伴高危复发因素的HCC患者，推荐在多学科诊疗（MDT）团队指导下经新辅助治疗后进行手术，以降低术后复发风险。推荐进行新辅助治疗的患者人群为伴高危复发因素的CNLCa～a期及符合特定条件的CNLCb期和a期患者；其中，CNLCb期患者，如肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或可以同时进行术中消融处理切除范围外的病灶；CNLCa期患者，如肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，且符合门静脉癌栓1～2级（Vp1～2），或合并可切除的胆管癌栓，或存在外周肝静脉型（Vv1）癌栓能够实现R0切除的患者。

共识推荐：  可进行R0切除，同时伴有高危复发因素的患者，推荐在临床试验中进行新辅助治疗；对于无高危复发因素的患者，不建议进行新辅助治疗（级推荐）。

3.2  新辅助治疗周期

新辅助治疗的周期一般推荐为1.5～3个月，最长不超过4个月，争取达到治疗目标后尽快手术（无论病灶缩小与否）。

3.3  新辅助治疗方案

3.3.1  介入治疗

3.3.1.1  经导管动脉栓塞化疗（TACE）

3.3.1.2  肝动脉灌注化疗（HAIC）

共识推荐：  TACE对可手术切除HCC患者的术前新辅助治疗作用有争议，推荐对CNLCb期HCC患者术前进行TACE（级推荐），或联合免疫治疗（级推荐）。对符合条件的CNLCa～b期（超米兰标准的BCLC A/B期）HCC患者术前进行HAIC（级推荐）。

3.3.2  系统治疗

传统化学药物治疗对HCC的疗效欠佳，靶向治疗、免疫治疗等系统治疗手段的日益丰富为HCC新辅助治疗提供了新的方法。

共识推荐：  目前缺乏系统新辅助治疗的高级别临床研究证据，可根据晚期一线治疗的高级别证据选择治疗方案（级推荐），也可根据目前已发表的新辅助治疗的小样本研究结果选择疾病进展率低的方案（级推荐）。

3.3.3  放射治疗

共识推荐：  CNLCa～a期可手术切除，但肿瘤贴邻大血管、预期直接手术后窄切缘的高危患者，可进行术前新辅助放射治疗（级推荐）；CNLCa期合并门静脉癌栓1～2级（Vp1～2）或外周肝静脉型（Vv1）癌栓患者可进行术前新辅助放射治疗（级推荐）。术前放射治疗的剂量推荐：术前放射治疗尽量缩小肿瘤体积，降低手术难度，降低手术切缘阳性率，降低高危手术患者如AFP水平高、MVI风险高、边界不清患者的手术播散风险。为减少术前新辅助放射治疗对手术的影响，建议同期加量放射治疗大体肿瘤区（GTV）50～60 Gy/20～25 Fx，计划靶区（PTV）40～50 Gy/20～25 Fx，根据周边正常组织受量，尽量给到该剂量范围的上限，该剂量并不显著增加手术并发症（级推荐）；对该类患者进行术前高剂量大分割放射治疗的证据不足。术前新辅助放射治疗的手术时间：建议于术前新辅助放射治疗后6～12周后进行手术治疗。

4  转化治疗 

策略转化治疗的目标是消除HCC不可切除因素，达到能够安全施行R0切除的手术标准，因此，转化治疗的周期较新辅助治疗延长，治疗时间不受严格限制。若患者无法耐受治疗或判断无法转为根治性切除，则综合考量后进一步调整治疗方案。转化治疗的目标人群可分为2类：根治术后FLR不足；无法实现R0切除，或肿瘤学不适合手术。推荐在MDT团队指导下明确相应治疗策略，转化后进行手术。

4.1  针对FLR不足的转化治疗

4.1.1  针对FLR不足的转化治疗患者人群

4.1.2  针对FLR不足的转化治疗目标实现

共识推荐：对于根治性手术后FLR不足的CNLCa～b期HCC患者，建议在合适人群中采用ALPPS和PVE，以增加FLR（级推荐）。

4.2  针对无法实现R0切除或肿瘤学不适合手术的转化治疗

4.2.1  针对无实现R0切除或肿瘤学不适合手术的转化治疗患者人群

4.2.2  针对无法实现R0切除或肿瘤学不适合手术

共识推荐：  对于无法实现R0切除或肿瘤学不适合手术的患者，推荐通过转化治疗获得手术机会，成功转化的条件应根据肝内病灶、合并大血管癌栓和肝外转移情况进行判断（级推荐）。4.3  转化治疗方案

4.3.1  介入治疗

4.3.1.1   TACE

4.3.1.3  选择性内放射治疗（SIRT）

共识推荐：  对于因肿瘤负荷初始无法实现R0切除、但有可能转化治疗后进行手术切除的患者，可采用cTACE和DEB-TACE（级推荐）、HAIC（级推荐）或SIRT（级推荐）。

4.3.2  系统治疗

4.3.3  介入治疗联合系统治疗

共识推荐：  对于潜在可切除的HCC，建议采用多模式、高强度的抗肿瘤治疗策略，促其转化的同时必须兼顾治疗安全性和生活质量，推荐在MDT团队评估下采用介入+酪氨酸激酶抑制剂（TKI）+免疫的转化治疗策略（级推荐）。综合评估患者一般情况，也可采用TKI单药（仑伐替尼）或联合免疫治疗（级推荐）。

4.3.4  放射治疗

共识推荐：  CNLCa～b期肝功能储备不足患者可进行术前转化放射治疗，退缩肿瘤，促进FLR增加（级推荐）；CNLCa期合并门静脉癌栓3～4级（Vp3～4）或肝静脉主干型（Vv2）、下腔静脉型（Vv3）癌栓患者可进行术前转化放射治疗（级推荐）；CNLCb期肺部寡转移患者或肝外淋巴结转移可进行肝原发灶或转移灶放射治疗进行术前转化（级推荐）。对于转化患者可考虑同步靶向治疗或同步免疫治疗或同步靶向治疗联合免疫治疗（级推荐）。

术前转化放射治疗的剂量推荐：对于FLR足够的患者，建议同期加量放射治疗GTV 50～60 Gy/20～25 Fx，PTV 40～50 Gy/20～25 Fx，根据周围正常组织受量，尽量给到该剂量范围的上限；采用同步靶向治疗，或同步免疫治疗，或同步靶向治疗联合免疫治疗的患者要对周围胃肠道限量更加严格，以避免出现严重的并发症；术前转化放射治疗也可采用大分割或中等分割放射治疗，建议同期加量放射治疗GTV 40～50 Gy/10 Fx，PTV 25～30 Gy/10 Fx，该剂量分割下对手术的影响较常规分割大（级推荐）。

5  肝移植转化治疗

HCC肝移植术前转化降期治疗的目的是减轻肿瘤负荷，降低分期，使超出HCC肝移植受体选择标准的患者能够获得肝移植机会并取得良好效果。

5.1   HCC肝移植受体选择标准

5.2  超出HCC肝移植受体选择标准的转化降期治疗

5.2.1  通过转化治疗实现肝移植的意义

5.2.2  通过转化治疗实现肝移植的标准

5.2.3  转化治疗方案

共识推荐：  全身治疗与局部治疗相结合将是HCC转化降期的有效策略，联合不同治疗方法增加了成功降期的可能性（级推荐）。对于多灶性HCC，降期方案包括：TACE（级推荐）、TACE-MWA（级推荐）、SIRT（级推荐）；对于最大直径≤3.0 cm的肿瘤，RFA通过热能达到完全坏死的疗效（级推荐）；RFA在大血管附近是相对禁忌的，而MWA是一种更安全的治疗选择（级推荐）。

6  围手术期管理

6.1  术前停药时间

接受系统治疗的患者在术前应停药多长时间目前尚无明确的高级别循证医学证据，尤其缺乏前瞻性随机对照试验结果。

6.2  疗效评估

实体瘤疗效评价标准1.1（RECIST 1.1）是目前国际公认的恶性肿瘤疗效评估准则，最初用于评价细胞毒性化学治疗药物的抗肿瘤疗效。

6.3  术前评估

6.4  手术方式

6.5  术后患者管理

6.5.1  术后随访

6.5.2  抗病毒治疗

7  MDT在新辅助及转化治疗中的必要性

在新辅助及转化治疗过程中实施MDT模式管理是必要的，不同治疗方案存在各自的优势和缺陷，具体采用的治疗方式和手段、治疗后手术时机的把握、治疗过程中的不良反应管理等需要不同学科间的反复沟通讨论。

8  尚待探讨的问题

HCC新辅助治疗目前尚缺乏足够的高级别循证医学证据，新辅助治疗的最佳适应证、术前如何准确诊断高危因素、如何确定最佳新辅助治疗方案等均需要进一步明确。

9  结语

新辅助及转化治疗是中晚期HCC患者降低术后复发风险和提高手术切除率的重要手段。转化治疗经过全国专家的不断探索已形成相关共识。但新辅助治疗与转化治疗的人群区分、治疗方案的优化等还需要进一步的研究和讨论。随着治疗手段的更新发展、高质量临床试验的陆续开展，新辅助及转化治疗的循证医学证据更加丰富。在本共识不断更新的基础上，中国专家将持续探索，为HCC术前治疗的理念和方式提供科学指导，助力提高中国HCC患者的总生存率。

〔资料由朱明恕主任医师根据《肝细胞癌新辅助及转化治疗中国专家共识（2023版）》编写〕

（本共识刊登于《肝癌电子杂志》2023年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2024.2.21