《中国溃疡性结肠炎诊治指南（2023年·西安）》要点

 

【摘要】  溃疡性结肠炎（UC）病情反复持久，涉及多个学科，规范化诊疗对提高UC的疗效及改善预后非常重要。近年来我国在UC的基础及临床研究取得诸多进展，加上新的诊疗理念、新的治疗药物不断应用于临床，有必要更新UC诊疗共识意见，为广大临床工作者提供基于最新循证依据的诊治指南。本指南是由中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组结合国外最新共识、国内研究成果和实际情况，在2018年版炎症性肠病诊断和治疗共识意见基础上进行修订。本指南的制定旨在反映当前UC临床诊治的最新理念及研究成果，为UC的临床诊治提供规范化指导意见。

 

我国的诊治共识意见在规范和提高炎症性肠病（IBD）临床诊治水平方面的作用不言而喻。随着对IBD认识的加深，我国临床和基础研究更趋标准化和规范化，因而可用于制定共识指南的中国疾病人群数据也越来越多。

本指南主要是针对成人IBD的诊断和内科治疗的最新推荐意见，IBD的外科治疗、营养支持治疗、生物制剂治疗、多学科诊疗模式、病理诊断、妊娠期管理及儿童IBD诊治的问题已在2018年以来发布了相关的共识意见。

本文是UC的指南部分。UC诊断和治疗指南分为诊断、评估、治疗目标和治疗四大部分，其中治疗内容又根据疾病严重程度和阶段不同对轻中度、中重度、急重度UC及维持治疗进行分述，以期从临床实践流程和重点的角度突出本指南的实用价值。

一、方法

二、诊断及鉴别诊断

推荐意见1：  UC诊断缺乏金标准，须在排除其他原因所致结肠炎的基础上，结合临床表现、实验室检查、内镜及病理组织学进行综合判断。（BPS）

实施建议：

推荐意见2：  UC诊断需要详细询问病史和查体，病史询问应包括从首发症状开始的各项细节以及既往诊治经过。黏液脓血便是UC最常见的症状，病程多在4～6周。病史询问和查体时还需注意肠外表现及并发症。（证据等级：3，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见3：  应进行常规实验室检查及粪便微生物检查，不建议将血清学抗体检测用于UC诊断。（证据等级：1，推荐强度：弱）

推荐理由：

推荐意见4：  结肠镜检查应常规用于UC诊断、疗效评估及疾病监测，检查时应尽可能进入回肠末端，并对受累和未受累区域多段、多点取材进行黏膜活组织检查。（证据等级：3，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见5：  对于有诊断困难者（直肠豁免、倒灌性回肠炎、症状不典型），应在回结肠镜检查的基础上考虑加做小肠及上消化道检查。（证据等级：5，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见6：  在进行结肠镜检查时可结合内镜下黏膜染色技术、放大内镜技术，有条件者可考虑选用共聚焦内镜检查。（证据等级：2，推荐强度：弱）

推荐理由：  

推荐意见7：  对于UC合并结肠狭窄患者，应对狭窄部位进行仔细的诊断性检查以排除恶性肿瘤。（证据等级：5，推荐强度：弱）

推荐理由：

推荐意见8：  重度活动性UC患者可常规行腹部X线片或腹部CT了解结肠情况。为诊断和鉴别诊断，可行不做常规肠道准备的直肠乙状结肠有限检查和活检，操作应轻柔，少注气。（BPS）

实施建议：

推荐意见9：  诊断UC需要排除其他原因引起的肠道炎症或损伤，如感染性肠炎、阿米巴肠病、肠道血吸虫病、药物性肠病及结肠CD等。（证据等级：3，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见10：完整的UC诊断应包括疾病分型、疾病活动程度、累及部位。（BPS）

实施建议：

1. 疾病评估

推荐意见11：  UC病变范围评估，建议采用蒙特利尔分型（表5），有助于治疗策略的制定、治疗方案的选择和疾病评估。（BPS）

推荐意见12：  UC疾病严重程度评估，建议结合临床评分和内镜评分。临床评分建议采用改良Truelove和Witts疾病严重程度分型（表6）和改良Mayo评分（表7）。（BPS）

实施建议：

推荐意见13：  临床UC的内镜评分建议采用Mayo内镜评分（表8），临床研究UC内镜评分建议采用溃疡性结肠炎内镜下严重程度指数（UCEIS）（表9）。内镜评分与疾病活动度之间的相关性明确，可用于疗效监测和中远期预后评估。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐意见14：  当内镜检查不可行或无法评估黏膜愈合情况时，建议将FC和影像学检查作为补充评估手段。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

2. 疗效评估

推荐意见15：  建议采用综合临床症状、实验室检查和内镜检查作为临床疗效评估判断标准。（BPS）

推荐理由：

3. 预后

推荐意见16：  UC属于炎症性疾病，如果控制良好，预后较好，但是ASUC、合并感染、难治性UC以及长程病变癌变后，预后欠佳甚至死亡风险增加。（BPS）

三、治疗目标

推荐意见17：  UC的治疗目标为活动期诱导临床缓解、血清或粪便炎性标志物正常化，并力争达到内镜下黏膜愈合；缓解期维持治疗，以求实现长期维持无激素临床缓解、炎性标志物正常和黏膜愈合，防治并发症，从而最终改善远期结局，避免残疾，维持与健康相关的生活质量。（BPS）

实施建议：

推荐意见18：  提倡以达标治疗的策略作为UC的优化管理办法。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见19：  黏膜愈合的UC患者有着更好的预后结局，建议将黏膜愈合定义为Mayo内镜评分=0分。（证据等级：1，推荐强度：强）

推荐理由：  

推荐意见20：  组织学愈合暂不作为治疗目标。尽管如此，其可以作为UC黏膜愈合的辅助指标，代表更高的愈合水平。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

四、治疗

1. 轻中度活动性UC的治疗

推荐建议21：  对于轻度（初治）活动性UC，建议口服5-ASA（2～4 g/d）诱导缓解，疗效与剂量成正比关系。顿服5-ASA与分次服用疗效相同。（证据等级：1，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见22：  轻度活动性直肠型UC建议应用5-ASA直肠给药诱导缓解。（证据等级：1，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见23：  对于轻中度左半结肠型活动性UC，建议口服5-ASA联合灌肠治疗，灌肠药物包括5-ASA、局部糖皮质激素制剂及中药等。（证据等级：1，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见24：  对于轻中度活动性UC和中度活动性UC，若足量5-ASA治疗无效，建议更换为口服全身糖皮质激素或升级生物制剂来诱导缓解。（证据等级：1，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见25：  对于5-ASA无效或不耐受特别是合并机会性感染的轻中度活动性UC患者，可考虑选择性白细胞吸附治疗或中药治疗。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见26：  不推荐粪菌移植作为轻中度活动性UC常规诱导治疗方案。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

2. 中重度活动性UC的治疗

推荐意见27：  重度活动性UC建议给予口服或静脉注射糖皮质激素诱导缓解。（证据等级：1，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见28：  糖皮质激素依赖的中重度活动性UC患者可联合硫嘌呤类药物以帮助激素减停，或换用IFX、VDZ治疗。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见29：  对传统治疗（氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫调节剂）应答不佳或不能耐受的中重度活动性UC，建议使用IFX或VDZ诱导缓解。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见30：  IFX或VDZ可考虑作为中重度活动性UC的一线治疗方案。（证据等级：2，推荐强度：弱）

推荐理由：

推荐意见31：  生物制剂无效的中重度活动性UC患者可考虑JAK抑制剂诱导缓解。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐意见：  

推荐意见32：  中重度活动性UC应用IFX诱导缓解治疗，如无制衡因素，建议与硫唑嘌呤联合应用。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见33：  对具有2个以上如下高危因素的中重度活动性UC患者推荐早期积极治疗，包括确诊时年龄小于40岁、广泛结肠炎、内镜疾病活动严重（Mayo内镜评分=3分，UCEIS≥7分）、CRP高、低白蛋白血症。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见34：  生物类似药适应证同原研药物。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

3. 急性重度溃疡性结肠炎（ASUC）的诊治管理

推荐意见35：  ASUC病情重、发展快，处理不当会危及生命。建议早期识别ASUC，及时收入院并给予积极治疗。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见36：  对怀疑ASUC的患者，在生命体征平稳的条件下，建议24～48 h内进行直肠镜或限制性直肠乙状结肠镜检查，以明确诊断、评估病情，并排除合并感染。（证据等级：4，推荐强度：弱）

推荐理由：  

推荐意见37：  建议ASUC患者补液，维持水、电解质、酸碱平衡，纠正贫血、低白蛋白血症，检查并治疗合并艰难梭菌、CMV等机会性感染。（BPS）

实施建议：

推荐意见38：  确诊ASUC的患者，不应因可疑合并感染结果未回报，推迟糖皮质激素或生物制剂使用时间，但需要在抗感染和临床密切监测下使用。（证据等级：3，推荐强度：弱）

推荐理由：

推荐意见39：  ASUC患者忌用止泻剂、抗胆碱能药物、阿片类制剂、NSAIDs等，以避免诱发结肠扩张。（证据等级：3，推荐强度：弱）

推荐理由：

推荐意见40：  ASUC患者不推荐常规使用广谱抗菌药物，但是对中毒症状明显或局部腹膜炎者可考虑静脉使用广谱抗菌药物。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见41：  ASUC患者活动期血栓形成风险增加，建议监测凝血功能，无明显禁忌者可考虑预防性应用低分子肝素降低血栓形成风险。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见42：  如无明显禁忌证，ASUC初治患者治疗首选糖皮质激素，甲泼尼龙40～60 mg/d，或氢化可的松300～400 mg/d，剂量加大不会增加疗效，但剂量不足会降低疗效。如既往反复激素治疗，有激素依赖或激素抵抗，可首选生物制剂治疗。（证据等级：3，推荐强度：弱）

推荐理由：

推荐意见43：  ASUC患者糖皮质激素治疗无效时要警惕机会性感染，一旦合并艰难梭菌感染和CMV结肠炎，应给予积极的药物治疗。（BPS）

实施建议：

推荐意见44：  在静脉使用足量糖皮质激素治疗3 d（可适当延长至5～7 d）仍然无效时，应考虑挽救治疗。（证据等级：3，弱推荐等级：弱）

推荐理由：

推荐意见45：  糖皮质激素治疗ASUC无效即可进行药物转换，挽救治疗药物包括如IFX、环孢素等。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见46：  ASUC患者治疗过程中均建议与外科医生和患者密切沟通，以权衡药物挽救治疗或立即手术的利弊。对中毒性巨结肠患者推荐早期进行手术治疗。（证据等级：2，推荐强度：弱）

推荐理由：

4. 维持治疗和癌变监测

推荐意见47：  UC是一种慢性疾病，容易复发，达到临床症状缓解、炎性指标正常、内镜下黏膜愈合后，多数患者仍建议长期维持治疗。（证据等级：1，推荐强度：强）

（1）维持治疗药物

推荐意见48：  对于轻度活动性直肠型UC，5-ASA诱导缓解后建议选择≥0.5～1.0 g/d美沙拉嗪栓或≥2 g/d美沙拉嗪口服（不超过4 g/d）维持治疗。（证据等级：1，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见49：  对于轻度活动性左半结肠型UC，5-ASA诱导缓解后建议选择≥1～2 g/d美沙拉嗪灌肠液或栓，或（和）≥2 g/d美沙拉嗪口服（不超过4 g/d）维持治疗。（证据等级：1，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见50：  对于轻度活动性全结肠UC，5-ASA诱导缓解后建议选择≥2 g/d美沙拉嗪口服维持治疗，高剂量维持治疗效果优于低剂量。（证据等级：1，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见51：  对于激素无效或依赖的轻中度活动性UC，可使用免疫抑制剂、生物制剂、小分子药物维持缓解。（证据等级：1，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见52：  对于中重度活动性UC及ASUC，不建议糖皮质激素维持治疗。（证据等级：3，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见53：  对于中重度活动性UC及ASUC患者，生物制剂或小分子药物诱导缓解后建议继续生物制剂或小分子药物维持治疗。（证据等级：1，推荐强度：强）

推荐理由：

（2）癌变监测

推荐意见54：  建议起病8～10年的所有UC患者均应行1次结肠镜检查，以确定当前病变的范围。如为蒙特利尔分型E3型，则此后隔年行结肠镜复查，起病20年后每年行结肠镜复查；如为E2型，则从起病15年开始隔年行结肠镜复查；如为E1型，无需结肠镜监测。合并原发性硬化性胆管炎者，从该诊断确立开始每年行结肠镜复查。（证据等级：3，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见55：  癌变、平坦黏膜上的高度异型增生建议行全结肠切除；平坦黏膜上的低度异型增生建议由2名经验丰富的病理学专家明确，进而可由经验丰富的专家进行内镜下切除治疗或行全结肠切除，或3～6个月后随访，如仍为同样改变亦可行全结肠切除；隆起型肿块上发现异型增生而不伴有周围平坦黏膜上的异型增生，可予内镜下肿块摘除，之后密切随访，如无法行内镜下摘除则行全结肠切除。（证据等级：1，推荐强度：强）

推荐理由：

五、展望

UC的治疗经历了几个阶段的演变，首先是内科保守治疗和手术治疗之间的争执，随着对UC发病机制的深入研究，人们逐渐认识到药物治疗是UC治疗的主要方式。20世纪30年代引入氨基水杨酸制剂，50年代引入糖皮质激素，60年代引入免疫抑制剂，UC的死亡率和结肠切除率逐渐下降。氨基水杨酸制剂在轻中度UC治疗中处于一线地位。但近几年来理念有所变化，对于慢性反复发作并存在本共识中提到的中重度UC高危因素时，建议可参考中重度UC的治疗方案。糖皮质激素是中重度UC的一线治疗药物，在近年多个共识意见中，将糖皮质激素和生物制剂放在并列的位置，但这个论点需要更多高质量循证证据支持。另外必须关注的是，在ASUC中，静脉糖皮质激素的地位仍未能被替代。免疫抑制剂主要是在糖皮质激素依赖的人群中应用，如硫唑嘌呤、沙利度胺等。由于药物长期应用的不良反应风险，在多个共识意见和临床应用中，单用免疫抑制剂维持UC缓解有逐步淡化的趋势，多建议与生物制剂联合应用。但我们需要清醒地认识到，单用免疫抑制剂在UC维持治疗中的循证证据较强，因此仍不失为有效的治疗手段。

2005年IFX被批准用于UC治疗，开启了UC治疗的生物制剂和小分子制剂时代，IFX、阿达木单抗、VDZ、乌司奴单抗、托法替布、乌帕替尼等药物展现了良好的疗效。本共识意见对这些药物有所介绍。

治疗UC的新型药物也不断涌现，其中针对白细胞介素（IL）-23这一UC致病通路中重要细胞因子靶点的，就已有3种单抗药物（guselkumab、risankizumab、mirikizumab）被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于临床治疗UC。1-磷酸鞘氨醇（sphingosine 1-phosphate，S1P）是一种内源性的溶血磷脂分子，通过结合G蛋白耦联受体1-磷酸鞘氨醇受体1-5（S1PR1-5）参与多种生理过程。S1P/S1PR1能够介导T细胞迁出胸腺、外周淋巴器官及在非淋巴组织中的迁移。S1PR激动剂奥曲莫得（ozanimod）和伊曲莫得（etrasimod）也已获得美国FDA批准用于临床治疗UC。这些药物在我国的期临床试验正在进行中。

总之，目前可选择治疗UC的药物越来越多，但鉴于UC病情变化大，易于合并感染、血栓、癌变风险等的复杂性，在药物的选择方面建议仔细考量，权衡利弊，纳入药物经济学因素综合判断，合理选择恰当药物，使患者利益最大化。未来期待国内UC的诊断和治疗临床实践更加规范，在共识和指南的制定中有更多循证证据等级高的中国数据。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国溃疡性结肠炎诊治指南（2023年·西安）》编写〕

（本指南刊登于《中华炎性肠病杂志（中英文）》2024年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2024.2.20