《中国克罗恩病诊治指南（2023年·广州）》要点

 【摘要】  克罗恩病（CD）病情复杂，涉及多个学科，规范化诊疗对提高CD的疗效及改善预后非常重要。近年来我国在CD领域的基础及临床研究取得丰硕成果，加上新的诊疗理念、新的治疗药物不断应用于临床，使更新CD诊疗共识意见、为广大临床工作者提供基于最新循证依据的诊治指南成为必要。本指南是由中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组结合国外最新共识、国内研究成果和实际情况，在2018年版炎症性肠病诊断和治疗共识意见基础上进行修订。本指南的制定旨在反映当前CD临床诊治的最新理念及研究成果，为CD的临床诊治提供规范化指导意见。

炎症性肠病（IBD）病情复杂，规范化诊疗对提高治疗效果非常重要。近年来我国IBD发病率快速上升，相关的临床及基础研究受到重视，循证证据日益丰富，为更新共识指南奠定了良好基础。同时新的诊断手段及治疗药物也快速迭代更新。

一、方法

1. 指南范围目标用户和适用人群：  本指南由中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组专家发起制订。由宁波诺丁汉GRADE中心提供方法学指导。该指南目标用户是从事IBD诊疗工作的临床医生及护士，指南的适用人群为中国CD患者。

2. 指南工作组：   3.利益冲突声明与资金资助：  4.推荐意见的确定：  5.证据质量评价：  6.形成推荐意见：  7.指南传播、实施与更新：

二、诊断及评估

推荐意见1：  CD的诊断缺乏金标准，需要结合临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜及病理组织学检查进行综合判断。（BPS）

实施建议：

推荐意见2：  FC浓度可用于评估CD患者肠道炎症水平。（证据等级：1，推荐强度：弱）

推荐理由：

推荐意见3：  结肠镜应作为常规检查方法用于CD诊断、疗效评估及疾病监测。建议检查时尽量进入回肠末段，疑诊患者应进行多肠段活检。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见4：  CD拟诊患者应常规行胃十二指肠镜检查及病理活检，明确炎症有无累及上消化道。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见5：  胶囊内镜检查主要用于疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查未能明确诊断者。建议行胶囊内镜前评估肠道狭窄情况，降低胶囊滞留风险。（证据等级：1，推荐强度：弱）

推荐理由：

推荐意见6：  CTE/MRE/小肠胶囊内镜检查怀疑而结肠镜检查无法确诊CD者，可行气囊辅助的小肠镜检查并行黏膜活检。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见7：  建议拟诊或新诊断的CD患者行MRE或CTE检查，以评估病变范围及并发症。MRE与CTE对CD小肠病变的诊断准确度相似。（证据等级：1，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见8：  肛周磁共振检查是CD肛瘘诊断的首选方法，应作为疑诊CD及合并肛周病变患者的常规检查项目；肛周超声检查可作为肛周磁共振检查的替代选择。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见9：  肠道超声可用于CD患者的疾病监测。（证据等级：2，推荐强度：弱）

推荐理由：

推荐意见10：  诊断CD需要排除其他原因引起的肠道炎症或损伤，如肠结核、肠白塞病及淋巴瘤等。（BPS）

实施建议：  

推荐意见11：  完整的CD诊断应包括疾病分型、疾病活动程度及并发症。（证据等级：1，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见12：  确诊CD后需进行高危因素评估，CD进展的高危因素包括发病年龄小、吸烟、肠道受累范围广、穿透性或狭窄性疾病表型、肛周病变。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

三、治疗

推荐意见13：  CD患者治疗原则是诱导疾病缓解、维持缓解；近期目标为临床症状缓解、血清/粪便炎性指标正常；远期目标为临床症状缓解、血清/粪便炎性指标正常、内镜下黏膜愈合。（证据等级：2，推荐强度：弱）

推荐理由：

推荐意见14：对于存在高危因素的患者，建议早期、积极使用生物制剂或糖皮质激素诱导缓解。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

1. 诱导缓解

推荐意见15：  轻度活动期CD可考虑使用局部或系统性糖皮质激素进行诱导缓解。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见16：  对于伴有高危因素或传统药物治疗失败的轻度活动期CD，可考虑使用生物制剂进行诱导缓解治疗。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见17：  推荐系统性糖皮质激素用于中重度活动期CD的诱导缓解。（证据等级：1，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见18：  推荐抗TNF单抗用于中重度活动期CD的诱导缓解。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见18a：  IFX用于CD诱导缓解治疗，如无制衡因素，建议联合使用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤。（证据等级：2，推荐强度：弱）

推荐理由：

推荐意见18b：  当ADA作为二线生物制剂用于CD诱导缓解时，可考虑联用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤。（证据等级：4，推荐强度：弱）

推荐理由：

推荐意见19：  维得利珠单抗可用于中重度活动期CD患者的诱导缓解。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见20：  推荐乌司奴单抗用于中重度活动期CD患者的诱导缓解。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见21：  选择性JAK抑制剂可用于抗TNF治疗失败的中重度活动期CD患者的诱导缓解。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见22：  全肠内营养有助于活动期CD患者的诱导缓解。（证据等级：1，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见23：  合并感染或存在肛周复杂瘘管的CD患者推荐使用抗生素。（证据等级：1，推荐强度：强）

推荐理由：

2. 维持缓解

绝大多数CD患者诱导缓解治疗后需维持治疗。糖皮质激素依赖是维持治疗的绝对指征。其他情况包括重度CD诱导缓解后、频繁复发、存在高危因素，均应维持治疗。

推荐意见24：  糖皮质激素不应用于CD的维持治疗。（证据等级：1，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见26：  使用生物制剂诱导缓解的CD患者，建议继续使用同种生物制剂维持治疗。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见27：  使用选择性JAK抑制剂诱导缓解的CD患者，建议继续使用同种药物维持治疗。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见28：  对于长度小于5 cm的肠道狭窄CD患者，可考虑使用内镜下球囊扩张或内镜下狭窄切开术。（证据等级：3，推荐强度：弱）

推荐理由：

四、CD合并肛周病变/瘘管型CD处理原则

推荐意见29：  合并肛周脓肿或复杂型肛瘘，需内外科联合评估及治疗。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见30：  不推荐单用抗生素及硫嘌呤类药物治疗CD合并肛瘘。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见31：  推荐IFX用于CD合并肛瘘的治疗。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见32：  建议ADA、UST用于CD合并肛瘘的治疗。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见33：  VDZ可考虑用于CD合并肛瘘的治疗。（证据等级：2，推荐强度：弱）

推荐理由：

五、CD围手术期管理及预防术后复发

推荐意见34：  外科手术适应证包括严重的CD并发症。内科治疗无效者可酌情考虑手术治疗。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见35：  择期手术的CD患者术前应进行评估，并进行围手术期管理，包括营养支持治疗、药物管理等。（BPS）

推荐理由：

推荐意见36：  对于有复发危险因素的CD患者，建议在肠切除术后进行积极预防性治疗。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见37：  硫嘌呤类药物能够有效预防CD术后的临床和内镜下复发。（证据等级：2，推荐强度：弱）

推荐理由：

推荐意见38：  生物制剂可有效预防及治疗术后CD复发，可使用术前有效生物制剂在术后继续治疗。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见39：  推荐CD患者术后6个月或出现症状时复查内镜，以评估是否复发。如果不能耐受内镜检查，使用FC联合CTE/MRE替代评估。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

六、治疗监测及患者管理

推荐意见40：  接受硫嘌呤类药物治疗的CD患者，治疗前可考虑进行NUDT15基因型检测，有条件的单位可在治疗中监测6-TGN浓度指导药物剂量调整。（证据等级：2，推荐强度：弱）

推荐理由：

推荐意见41：  接受IFX治疗的CD患者，建议进行治疗药物监测指导治疗。（证据等级：2，推荐强度：强）

推荐理由：

推荐意见42：  推荐病程超过8年的结肠受累的CD患者接受肠镜检查以筛查肠道癌变，结肠镜筛查的频率取决于癌变风险分级。对于CD相关小肠癌及肛周癌变，目前尚无证据支持常规筛查。（证据等级：3，推荐强度：强）

实施建议：

推荐意见43：  CD患者应常规进行营养评估与营养监测，并根据结果制定个体化的营养支持治疗方案。（证据等级：2，推荐强度：强）

实施建议：

推荐意见44：  建议对CD患者的精神健康状况进行评估，发现患者出现心理问题时，应及时干预。（证据等级：1，推荐强度：强）

推荐理由：

七、展望

尽管近年CD的治疗药物取得很大进展，但仍无法突破治疗的“天花板”，内镜下有效率报道大多在40%～60%。除了目前已有的生物制剂及小分子药物外，采用多靶点药物及联合治疗难治性CD、粪菌移植、干细胞注射治疗、探索新的治疗靶点药物等仍是当下研究的热点。多项研究表明，联合生物制剂治疗相对于单独使用能够提高治疗效果，Chapman等还提出生物制剂降阶梯治疗的策略。此外，2019及2020年国内的两项共识推荐干细胞局部注射可作为肛周CD的有效治疗手段。新的生物制剂如抗白细胞介素23（IL-23）单抗及口服小分子药物如鞘氨醇-磷酸受体调节剂有望在不久的将来应用于临床。

未来，基于现代生物学的多组学研究，将有助于我们对CD的发病机制有更深的理解，并应用于疾病分型、疾病进展及药物疗效预测，从而提高疗效，降低并发症发生率，改善患者的预后。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国克罗恩病诊治指南（2023年·广州）》编写〕

（本指南刊登于《中华炎性肠病杂志（中英文）》2024年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2024.2.21