《抗肿瘤治疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识（2024年版）》要点

［摘要］  恶性肿瘤患者在接受化疗、放疗、靶向治疗及免疫治疗等抗肿瘤治疗时都可能引发恶心呕吐。化疗所致恶心呕吐（CINV）是最为常见也是目前研究最为深入的不良反应；放疗所致恶心呕吐（RINV）、靶向治疗及免疫治疗所致恶心呕吐（TIINV）也越来越受到关注。本专家组在《化疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识（2018年版）》的基础上，根据近年来抗肿瘤治疗所致恶心呕吐（AINV）领域的循证医学新证据，结合上海一线肿瘤治疗专家的实际临床经验，最终形成《抗肿瘤治疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识（2024年版）》，以便进一步在上海地区积极、合理、规范、全程地预防和处理AINV，保障患者的治疗强度和医疗安全。

恶性肿瘤患者出现脑转移、并发肠梗阻和水电解质紊乱，或给予手术、化疗、放疗、靶向治疗及免疫治疗等抗肿瘤治疗以及癌痛药物控制过程中都可能引发肿瘤患者的恶心呕吐。所有因抗肿瘤治疗引起的恶心呕吐可统称为抗肿瘤治疗所致恶心呕吐（AINV），其中化疗所致恶心呕吐（CINV）是最为常见并且也是目前研究最为深入的，靶向治疗及免疫治疗所致恶心呕吐（TIINV）也因精准治疗时代的到来越来越受到大家的关注，而放疗所致恶心呕吐（RINV）的发生与照射部位、剂量、分割、照射体积和放疗技术等相关因素有关。AINV不仅会使患者脱水及代谢失衡，还会降低患者的自理能力，导致患者生理和心理状态下滑，更严重的会导致患者营养耗竭或产生厌食症，甚至发生食管撕裂和伤口开裂等严重后果，是患者拒绝后续抗肿瘤治疗的主要原因之一。

虽然临床对AINV的关注程度逐渐提高，但在国内外临床实践中，对于相关指南的依从率仍有很大的提升空间。

1 AINV概念及分类

AINV是指由抗肿瘤治疗引起或与抗肿瘤治疗相关的恶心［以反胃和（或）急需呕吐为特征的状态］和呕吐（胃内容物经口吐出的一种反射动作）。虽然两者通常同时出现，但也可能作为独立症状在抗肿瘤治疗过程中发生，其中恶心的发生频率相对更高。按照致吐风险通常可分为高度、中度、低度及轻微。按照发生时间，CINV和TIINV通常可分为急性、延迟性、预期性、爆发性及难治性5种类型。

2 CINV的全程管理

2.1 致恶心呕吐化疗的疗前管理

临床问题1：  目前用于疗前评估的化疗药物致吐风险分级是否合理？

专家共识1：  该分级在临床实践中非常实用，虽然个别药物的等级划分在不同指南中略有差异，但总体上为临床医师制订单药和联合化疗的止吐方案提供了有价值的参考。专家组也认为，多种化疗药物联合使用或采用化疗联合放疗等其他治疗手段时，患者发生恶心呕吐的风险不能完全参照单个化疗药物的致吐等级来判断，特别是多种非高度致吐风险药物联用时有可能提升患者恶心呕吐的风险。此外，除了考虑药物的客观致吐性之外，还应该考虑患者本身发生恶心呕吐的高危因素，通过药物致吐等级和患者本身高危因素的综合评估才能更好地判断患者发生恶心呕吐的风险。

临床问题2：  高度致吐风险静脉化疗药物的推荐预防方案是什么？

专家共识2.1：  对于高度致吐风险的静脉化疗方案，急性CINV优先推荐5-HT3 RA+DXM+NK-1 RA+奥氮平或5-HT3 RA/NK-1 RA复方制剂+DXM+奥氮平进行预防性止吐。备选方案包括5-HT3 RA+DXM+NK-1 RA或5-HT3 RA+DXM+奥氮平（表2，附录，专家共识度96%）。

专家共识2.2：  对于高度致吐风险的静脉化疗方案，延迟性CINV优先推荐DXM+NK-1 RA+奥氮平，备选方案包括DXM+NK-1 RA或DXM+奥氮平进行预防性止吐（表2，附录，专家共识度91%）。

临床问题3：  中度致吐风险静脉化疗药物的推荐预防方案是什么？

专家共识3.1：  对于中度致吐风险的静脉化疗方案，急性CINV推荐5-HT3 RA+DXM±NK-1 RA或±奥氮平或5-HT3 RA/NK-1 RA复方制剂+DXM进行预防性止吐（表2，附录，专家共识度96%）。

专家共识3.2：  对于中度致吐风险的静脉化疗方案，延迟性CINV推荐DXM±NK-1 RA或±奥氮平进行预防性止吐（表2，附录，专家共识度96%）。

临床问题4：  低度致吐风险静脉化疗药物的推荐预防方案是什么？

专家共识4.1：  对于低度致吐风险的静脉化疗方案，急性CINV推荐5-HT3 RA或DXM或甲氧氯普胺或丙氯拉嗪进行预防性止吐（表2，附录，专家共识度91%）。

专家共识4.2：  对于低度致吐风险的静脉化疗方案，多数专家认为延迟性CINV无需常规预防（表2，专家共识度91%）。

临床问题5：  轻微致吐风险静脉化疗药物的推荐预防方案是什么？

专家共识5：  对于轻微致吐风险的静脉化疗方案，急性和延迟性CINV均无需常规预防（表2）。

临床问题6：口服化疗药物也具有各种致吐风险，推荐预防方案是什么？

专家共识6.1：对于中-高度致吐风险的口服化疗方案，急性CINV推荐给予5-HT3 RA进行预防性止吐，其中5-HT3 RA推荐给予口服剂型，以增加患者给药的便利性和舒适性；延迟性CINV无需常规预防（表3，附录）。

专家共识6.2：  轻微-低度致吐风险的口服化疗方案，急性和延迟性CINV均无需常规预防（表3）。

临床问题7：  对于接受多日化疗方案的患者，推荐预防方案是什么？

专家共识7：  对于接受多日化疗方案的患者，化疗期间每天均具有急性或延迟性CINV风险，尤其在第1天化疗后至末次化疗，急性和延迟性CINV重叠，所以很难给出一个特定的止吐方案。建议从化疗的第1天至化疗结束的后两天每天预防给予止吐药物。在设计止吐方案时还需要考虑实际问题，如给药环境（住院患者或门诊患者）、首选给药途径（口服、透皮或注射）、5-HT3 RA的作用持续时间和适当的给药间隔、止吐药（如皮质类固醇）的耐受性、依从性和个体风险等因素（专家共识度87%）。

临床问题8：  充分的疗前管理需要注意哪些恶心呕吐的高危因素？

专家共识8：  在使用中-高度致吐风险化疗方案且已行预防性止吐的人群中，可采集性别、年龄、饮酒史、孕吐史、前庭功能障碍、体表面积、化疗致吐风险及止吐方案等信息，尝试利用已有部分国内数据支持的列线图（图1）来个体化预测患者CINV的发生概率。

临床问题9：  临床医师在疗前与患者沟通恶心呕吐问题时需要包括哪些内容？

专家共识9：  疗前建议收集和评估患者恶心呕吐高危因素、拟施行化疗方案致吐风险、既往和现存疾病情况（包括存在部分或完全性肠梗阻、前庭功能障碍、脑转移、电解质紊乱及尿毒症等）。目前根据以上信息制订止吐方案暂无统一标准，但建议具有高危因素和伴随疾病的患者止吐方案要适当强化。疗前建议责任医师与患者就以下内容进行谈话，5-HT3 RA、DXM、NK-1 RA、奥氮平、米氮平、劳拉西泮、甲氧氯普胺、丙氯拉嗪、异丙嗪、H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂等是预防CINV的有效药物，医师会根据患者的高危因素、化疗方案致吐风险以及患者既往和现存疾病情况制订个体化的止吐方案；使用标准的止吐方案会使CINV的发生率大幅下降，但仍有部分患者需要拯救性治疗；止吐方案本身也有不良反应，常见的包括便秘、嗜睡、头晕/头痛、腹泻及失眠等，经对症处理后多可缓解。疗前应与患者充分沟通AINV的危害和预防性给药的必要性，同时需告知患者预防性给药也不能保证100%控制恶心呕吐的发生，但绝大多数情况下可以降低恶心呕吐的发生率及严重程度，若预防给药后仍出现恶心呕吐，需使用拯救性治疗并考虑在下一个治疗周期调整止吐方案。

2.2 致恶心呕吐化疗的疗中管理

临床问题10：  对于已经进行了预防处理但治疗中仍出现的呕吐推荐如何处理？

专家共识10：  推荐立即重新审视该次的止吐方案，并重新评估药物致吐风险、疾病状态、并发症和治疗，注意各种非化疗相关性致吐原因，如脑转移、电解质紊乱、肠梗阻、肿瘤侵犯至肠道、其他胃肠道异常及其他合并症等。除对部分非化疗相关性致吐原因进行对因干预外，首先考虑临时增加一种不同类型的止吐药物，其次调整5-HT3 RA的给药强度和频率或换用另一种5-HT3 RA进行拯救性治疗亦可能有效。临床上，除5-HT3 RA外，如果患者之前方案中没有使用奥氮平，建议优先增加奥氮平拯救止吐。如已使用了奥氮平建议增加其他拯救药物包括NK-1 RA、异丙嗪、丙氯拉嗪、甲氧氯普胺、劳拉西泮、氟哌啶醇、屈大麻酚、大麻隆、东莨菪碱、奥美拉唑、沙利度胺及针灸等。多数正在呕吐的患者口服给药难以实现，应优先考虑经直肠、局部、皮下或静脉给药方式；必要时选择多种药物联合治疗，同时可以选择不同的方案或不同的途径。当爆发性呕吐控制后，建议持续给药巩固一段时间，而非按需给药；当不能控制时，建议再次评估，并重新开始前述步骤，直至爆发性呕吐得到持续控制。治疗爆发性CINV远比预防CINV困难，更体现了充分疗前管理的重要性。

临床问题11：  在疗中如何针对患者出现的止吐药物不良反应进行处理以及有哪些相关注意事项？

专家共识11：  使用止吐药物会产生一定的不良反应。NK-1 RA的常见不良反应包括疲乏、无力和嗳气，同时需要注意NK-1 RA对DXM代谢的影响。接受5-HT3 RA的患者最常见的不良反应是便秘和头晕，第一代的5-HT3 RA还需要特别关注经校正的Q-T间期（QTc）延长的问题。使用DXM可能会升高血糖，应考虑在治疗前和有临床指征时进行监测，建议糖尿病患者慎用。使用奥氮平的患者易出现嗜睡、体位性低血压和便秘。对于有摔倒风险的患者（如老年人、虚弱者）或有直立性低血压风险的患者应慎用奥氮平或考虑降低剂量。另外静脉注射药物还需注意注射部位不良反应和静脉炎的发生。以上不良反应，除需疗前宣教外，疗中也要加强与患者的沟通，特别是出现后推荐给予及时的心理疏导和对症处理。总体而言，止吐药物不良反应多数轻微且可控，如症状严重，除加强对症处理外，下个周期化疗时需对预防性止吐药物进行调整。

2.3 致恶心呕吐化疗的疗后管理

临床问题12：  如何根据前1个疗程的止吐药物使用情况及恶心呕吐的经历制订下1个周期的止吐方案？

专家共识12：  共识专家组认为，目前根据前1个疗程止吐治疗的效果如何调整下1个周期止吐方案尚无统一推荐。但前1个疗程出现过爆发性呕吐的患者，推荐下1个周期采用更高级别止吐方案或依据爆发性呕吐有效控制药物调整下1个周期止吐方案。可以尝试Dranitsaris评分系统，即基于患者特征，如年龄、心理预期、睡眠时间、既往孕吐、是否接受蒽环类或铂类药物、是否在家服用止吐药，以及既往是否出现过CINV和化疗周期数等进行评分，≥16分的患者在下一次化疗时≥2级CINV发生率可达60%以上。该评分系统有87.4%的灵敏度，虽然特异度仅为38.4%，但使用该CINV风险评分算法（表4）及在线工具（http://www.riskcinv.org/），仍可有效地针对每例患者的治疗方案及个体情况，更准确便捷、更个体化地预测其CINV发生风险，从而优化患者的CINV管理和后续疗程调整用药（图2）。

临床问题13：  因为既往发生过CINV而后续发生预期性恶心呕吐时，如何干预？

专家共识13：  预期性恶心呕吐的发生多数是因为上一个疗程有过CINV的不良体验。对于发生预期性恶心呕吐的患者，可以为其提供更多关于CINV的知识，使其全面了解治疗过程中可能发生的情况，可以给予相应的措施（如行为干预等）。此外，对于过分焦虑的患者，可以在给药前一晚给予抗焦虑药物如劳拉西泮使之缓解。

3 RINV的全程管理

临床问题14：  高度致吐风险放疗的推荐预防方案是什么？

专家共识14：  对于高度致吐风险的放疗，RINV推荐给予5-HT3 RA+DXM进行预防性止吐（表6）。止吐方案应该在每次接受放疗之前给予；如果当天没有放疗计划，则在放疗之后的第2天给予（专家共识度87%）。

临床问题15：  中度致吐风险放疗的推荐预防方案是什么？

专家共识15：  对于中度致吐风险的放疗，RINV推荐每次放疗之前给予5-HT3 RA，前5次放疗伴或不伴用DXM进行预防性止吐（表6，专家共识度87%）。

临床问题16：  低度和轻微致吐风险放疗的推荐预防方案是什么？

专家共识16：  对于低度和轻微致吐风险放疗，RINV均无需常规预防用药（表6，专家共识度87%）。

临床问题17：  对于同时接受放疗和抗肿瘤药物治疗的患者，推荐预防方案是什么？

专家共识17：  对于同时接受放疗和抗肿瘤药物治疗的患者，应接受适合抗肿瘤药物致吐风险水平的止吐治疗，除非放疗的致吐风险更高。当患者处于抗肿瘤药物的预防性止吐治疗已经结束并且正在进行放疗期间，应该接受适合于放疗致吐风险的止吐治疗，直到下一个抗肿瘤治疗期，而不是根据需要接受抗肿瘤药物的止吐治疗。在抗肿瘤药物的预防性止吐治疗结束后，正在进行的放疗通常会有自己的预防性治疗，患者应接受适合于放疗致吐风险的预防性治疗，直到下一个抗肿瘤治疗期，而不是根据需要接受抗肿瘤药物引起的爆发性CINV治疗（专家共识度87%）。

4 TIINV的全程管理

临床问题18：  对于靶向治疗药物的推荐预防方案是什么？

专家共识18：  靶向治疗药物如果单独使用，可查询常用抗肿瘤治疗药物的致吐风险分级表（表1），参考CINV不同风险等级药物的推荐意见，适当结合患者自身风险因素制订止吐方案。如果联合化疗或放疗，则应评价所接受的全部抗肿瘤治疗手段，按照所接受的致吐等级最高的治疗手段的推荐意见制订止吐方案。

临床问题19：  对于免疫治疗药物的推荐TIINV预防方案是什么？

专家共识19：  免疫治疗药物的推荐TIINV预防方案与上述靶向治疗药物的推荐预防方案相同。但不建议同期使用糖皮质激素类药物用于止吐，特别是在嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞疗法或免疫检查点抑制剂使用前后，因为糖皮质激素类药物可能会降低免疫治疗效果，治疗用糖皮质激素类药物或处理其他不良反应需要使用糖皮质激素类药物的情况需另行评估（专家共识度78%）。部分研究显示，对接受HEC方案的患者使用奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊（NEPA）+DXM或阿瑞匹坦+帕洛诺司琼+DXM三联止吐，将本应使用3d的DXM改为仅使用1d，止吐效果无显著性差异。另有研究表明，对接受MEC方案的患者，将DXM+帕洛诺司琼二联改为阿瑞匹坦+帕洛诺司琼二联可以显著提升延迟期和总体的CR率（专家共识度87%）。

5 中医中药在AINV管理中的应用

6 AINV全程管理的规范化

在抗肿瘤治疗全程进行恶心呕吐管理可有效地减少和控制患者恶心呕吐的发生，规范化流程见附录。

7 总结

《抗肿瘤治疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识（2024年版）》是依据上海地区的临床调研数据，在国际、国内循证医学证据的基础上，结合上海临床一线医师的工作经验和共识专家组的投票结果（附录）而形成的，对临床实践有着积极的指导意义。现阶段有必要继续加强在上海地区乃至全国的共识推广，进一步强化AINV全程管理的理念，全方位、全过程更有效地控制AINV的发生，以保障和改善患者在治疗期间的生活质量并提升抗肿瘤治疗效果。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《抗肿瘤治疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识（2024年版）》编写〕

（本共识刊登于《中国癌症杂志》2024年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2024.2.8