《中国食管癌放射治疗指南（2023年版）》要点

 

1  概述

食管癌是我国的高发恶性肿瘤，发病率和死亡率分居第六和第五位。放疗在食管癌综合治疗中发挥着重要作用，基于多学科团队（MDT）的规范诊疗是基础。对于可手术局部晚期食管癌，新辅助放化疗后手术是标准治疗方案；对于不可手术的局部晚期食管癌，同步放化疗是唯一根治性方案；术后辅助放疗对于经过选择的病例可提高局部控制率和生存率。随着放疗技术的快速发展，三维适形放疗、调强放疗及图像引导放疗技术在食管癌治疗中得以广泛应用。肿瘤治疗药物进展很快，尤其是免疫治疗方面，但与放疗联合的最佳方案包括化疗、靶向或免疫治疗及放射增敏剂仍需深入研究。我国食管癌在病因学、病理类型、高发部位等方面与欧美国家差异巨大，因此，欧美国家有关食管癌放疗的指南无法满足我国临床实践。《中国食管癌放射治疗指南（2019年版）》的制定填补了这一空白，现结合近四年来的临床应用建议及国内外最新研究成果，推出2023年版。

2  临床表现

2.1  症状

食管癌早期症状不明显，常有咽部异物感，吞咽粗硬食物时有停滞感、梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺或牵拉摩擦样疼痛，症状时轻时重。典型症状为进行性吞咽困难、吞咽疼痛、吐黏液样物。持续性胸痛或背痛常提示肿瘤侵犯食管外组织；若癌肿压迫或侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑、饮水呛咳；若压迫颈交感神经，可产生Horner综合征；若侵犯气管、支气管，常伴咳嗽、呼吸困难等症状，严重时形成食管-气管瘘或食管-支气管瘘，造成吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发呼吸系统感染，也可形成食管-纵隔瘘，引起出血、感染等。若发生远处转移，可出现相应受侵器官的症状。

2.2  体征

大多数早期食管癌患者无明显阳性体征。晚期可出现贫血、消瘦、脱水或恶病质等体征，应特别注意锁骨上或颈部肿大淋巴结、肝包块、胸腹腔积液等远处转移体征。

3  辅助检查

3.1  实验室检查

3.1.1 一般检查：

3.1.2  肿瘤标志物：  包括癌胚抗原（CEA）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）、细胞角蛋白21-1（CYFRA21-1）等。

3.1.3  靶向及免疫相关标志物检测：  包括人表皮生长因子受体2（HER-2）、表皮生长因子受体（EGFR）蛋白表达水平、程序性死亡受体配体1（PD-L1）及其联合阳性分数（CPS）/肿瘤细胞阳性比例分数（TPS）、肿瘤突变负荷（TMB）、微卫星不稳定性（MSI）、错配修复（MMR）等。

3.2  影像学检查

3.2.1  食管造影：  食管造影是食管癌诊断及疗效评价的重要方法，推荐气钡双重双对比造影。

3.2.2   CT：  食管癌放疗前及随诊过程中需行颈部、胸部、上腹部CT检查，推荐采用平扫、动脉期及门脉期增强扫描。

3.2.3   MRI：  MRI在食管癌的诊断、分期和疗效评价中可作为CT检查的有效补充。

3.2.4  超声检查：  超声检查主要用于胸腹腔积液、腹部脏器、腹部及锁骨上和颈部淋巴结有无转移的诊断。

3.2.5  骨扫描：  骨扫描不作为常规推荐，为骨转移的初筛诊断方法，骨扫描阳性者应行X线、CT、MRI或PET-CT进一步检查确诊。

3.2.6   PET-CT及PET-MRI：  PET-CT及PET-MRI对远处转移的检测较CT及MRI更有优势。对诊断淋巴结转移特异性较高，但敏感性较低。有条件或必要时推荐选用。

3.3  上消化道内镜检查

上消化道内镜检查是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定性、定位诊断、T/N分期和治疗方案的选择有重要价值，也有助于判断是否合并其他消化系统肿瘤。内镜下活检病理检查是食管癌诊断的金标准。

3.4  其他检查

3.4.1  心电图：

3.4.2  肺功能：

3.4.3  运动心肺功能：

3.4.4  超声心动图：

3.4.5  超声支气管镜：

3.4.6  纤维鼻咽镜：

4  诊断

4.1  临床诊断

患者出现上述症状，并符合下列条件之一者，应高度怀疑食管癌： 食管造影发现食管黏膜局限性紊乱、粗糙或连续性中断、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等。胸部CT、MRI检查发现食管壁增厚或明显软组织影或食管病灶旁肿大淋巴结，PET-CT表现为FDG高摄取。上消化道内镜检查：早期病变可表现为黏膜局限性糜烂、粗糙呈小颗粒感、边界不清的局部黏膜充血、小结节、小溃疡及小斑块，中晚期主要表现为结节状或菜花状肿物，黏膜充血水肿、糜烂或苍白僵硬，触之易出血，可见溃疡或不同程度的管腔狭窄。临床诊断食管癌者需进一步经病理学检查确诊。

4.2  病理诊断

食管癌包括鳞状细胞癌（以下简称鳞癌）与腺癌两种主要类型及其他少见类型。

4.2.1  肉眼分型早期食管癌：  隐伏型（充血型）、糜烂型、斑块型、乳头型。进展期食管癌：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。

4.2.2  组织学分型：

4.2.2.1  鳞癌：

4.2.2.2  腺癌：

4.2.2.3  黏液表皮样癌：

4.2.2.4  神经内分泌肿瘤：

4.2.2.5  食管其他恶性肿瘤：

5  分段和分期

5.1  分段

5.1.1  颈段食管：

5.1.2  胸上段食管：

5.1.3  胸中段食管：

5.1.4  胸下段食管：

5.1.5   EGJ：

5.2  分期

6  治疗

6.1  治疗原则

在充分评估患者及肿瘤的基础上，推荐基于MDT的综合治疗原则，制定最佳综合治疗方案，合理应用现有治疗手段，提高生存率，改善生命质量。不同的食管癌分期，治疗原则不同。详见图1～8。手术时机是新辅助放化疗结束后6～8周，或新辅助化疗结束后3～6周。≥70岁不能耐受同步双药放化疗者，推荐同步替吉奥联合放疗（级推荐，1A类证据）。小细胞癌推荐采用化疗为基础的综合治疗，可手术者推荐手术联合化疗，或同步放化疗（级推荐）；肉瘤样癌推荐手术为主的综合治疗（级推荐）；恶性黑色素瘤首选手术切除（级推荐）；对于多原发癌，分别进行准确的分期、评估是治疗选择的前提（级推荐）。

6.2  手术适应证

pTis-T1aN0期非颈段环周病变或其他原因不适于或拒绝内镜下治疗者，推荐行食管癌切除术（级推荐）；内镜下治疗后有高危因素者（病理学评估为黏膜下浸润深度>200μm，或T1a期合并脉管癌栓/神经受累/切缘阳性，或SM1为低分化/未分化癌）辅以根治性手术或同步放化疗也可达到根治目的（级推荐，2B类证据）。

食管癌挽救性手术适用于放（化）疗后局部复发、无远处转移、评估可切除、一般情况能耐受手术者。

6.3  放疗

6.3.1  放疗适应证：见图9。

6.3.2  放疗禁忌证或相对禁忌证：见图10。

6.3.3  放疗计划制定

6.3.3.1  定位技术规范

6.3.3.2  放疗靶区定义（见附录4）

6.3.3.2.1  根治性放（化）疗/新辅助放（化）疗

6.3.3.2.2  术后放疗

6.3.3.3  放疗计划设计和优化

6.3.3.4  图像引导技术

6.3.4  特殊放疗技术的应用

6.3.5  放疗剂量

6.3.6  放（化）疗并发症的防治

6.3.7  放（化）疗后疗效评估

6.4  药物治疗

6.4.1  化疗

6.4.1.1  食管癌化疗应遵循的原则

6.4.1.2  化疗适应证

6.4.1.3  常用化疗方案

6.4.1.3.1  新辅助放化疗方案：见表3。

6.4.1.3.2  新辅助化疗方案：见表4。

6.4.1.3.3  根治性放化疗方案：见表5。

6.4.1.3.4  术后化疗/放化疗方案：见表6。

6.4.1.3.5  姑息性化疗方案：见表7。

6.4.2  分子靶向治疗

6.4.2.1  抗HER-2：

6.4.2.2  抗血管生成

6.4.3  免疫治疗

6.4.4  放疗增敏剂

6.4.5  营养治疗与姑息治疗

6.4.5.1  营养治疗：

6.4.5.2  姑息治疗：

6.4.6  中医中药

6.5  随访

6.5.1  内镜切除后：  3、6、12个月各复查1次内镜，若无残留/复发，此后每年复查1次，复查时需检测肿瘤标志物和行相关影像学检查。

6.5.2  根治性放（化）疗/术后放疗后：  放（化）疗结束后1～2年每3个月复查1次，2～5年每6个月复查1次，5年后每年复查1次。复查的内容包括问诊、体格检查及相关辅助检查，但目前尚无最佳随访策略的高级别循证医学证据。

6.5.3  食管低级别上皮内瘤变：  建议每3年复查胃镜，必要时取活检。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国食管癌放射治疗指南（2023年版）》编写〕

（本指南刊登于《国际肿瘤学杂志》2024年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2024.2.8