《多重病原体流行期间呼吸道感染临床诊治专家共识》（2023）要点

【朱医师特别推介医学新知识】 40   

推介者的话： 

2023年以来，先后出现了多种呼吸道病原体的流行，各年龄段人群均易感，尤其是儿童、老年人和免疫功能低下者等高危人群疾病负担重。这份专家共识旨在提高临床医师对呼吸道感染的诊治能力，为降低呼吸道传染病危害提供科学支持。

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【摘要】  2023年以来，先后出现了多种呼吸道病原体的流行，各年龄段人群均易感，尤其是儿童、老年人和免疫功能低下者等高危人群疾病负担重。为促进我国多重病原体流行期间呼吸道感染的规范诊治，国家感染性疾病临床医学研究中心、传染病重症诊治全国重点实验室组织感染病科、呼吸科、儿科、医学检验、医院感染控制及护理等多学科专家，讨论并形成《多重病原体流行期间呼吸道感染临床诊治专家共识》。本共识包含呼吸道感染的流行病学、病原学特征、临床特点、病原学检测、诊断、治疗、护理及预防，旨在提高临床医师对呼吸道感染的诊治能力，为降低呼吸道传染病危害提供科学支持。

 

2023年以来，我国先后出现甲型流行性感冒（以下简称甲流）、肺炎支原体感染、呼吸道合胞病毒感染等呼吸道感染病的流行，哨点医院报告的新型冠状病毒（以下简称新冠病毒）以外呼吸道感染病患者数量较往年增多。

造成今年流行水平增加的原因是多方面的：

一是流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、腺病毒及肺炎支原体等都是冬春季常见的呼吸道感染病原体，其流行本身存在大小流行的周期性；

二是我国在新冠病毒流行期间，采取的疫情防控政策也有效地抑制了其他呼吸道感染病。美国、欧洲和加拿大等国均报告2020至2021年新冠病毒流行期间，流感等上呼吸道传染病的活动度均明显低于新冠前同期的历史水平。我国经历了近3年的呼吸道感染病低流行水平，人群抗体水平发生“退潮”，呼吸道感染病易感人数显著增加，造成今年多种呼吸道感染病的高流行趋势。

以上因素，使多种呼吸道疾病交织叠加风险增加。

1  流行病学

2023年冬季，门急诊流感样病例（ILI）中常见的病原体为流感病毒（甲型H1N1、甲型H3N2、B型Victoria系、B型Yamagata系、其他亚型）、新冠病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、人偏肺病毒、鼻病毒及副流感病毒；住院的严重急性呼吸道感染（SARI）病例中常见的病原体依次为流感病毒、肺炎支原体及腺病毒；肺炎链球菌是常见的共感染病原体，常见的混合感染情况为甲型H3N2流感病毒合并肺炎链球菌感染。从人群分布看，幼儿最常见的病原体是流感病毒和腺病毒，其次是鼻病毒、人偏肺病毒和呼吸道合胞病毒；儿童常见的是流感病毒，其次是腺病毒、肺炎支原体和鼻病毒；成人常见的是流感病毒；60岁及以上病例常见的是流感病毒和新冠病毒。

2  病原学特征

导致呼吸道感染的病原体种类繁多，本节对其中发病率较高的流感病毒、新冠病毒、呼吸道合胞病毒及肺炎支原体简单作一介绍。

2.1  流感病毒

目前，在人类中传播的甲型流感病毒亚型主要为甲型H3N2和H1N1流感病毒。

2.2  新冠病毒

目前本土病例中监测到的流行变异株主要为奥密克戎（Omicron）XBB亚型。JN.1是Omicron BA.2.86变异株的第二代亚分支，有较强传播优势，该变异株于2023年8月25日在欧洲首次监测到，2023年11月以来，JN.1逐步成为全球优势流行毒株。

2.3  呼吸道合胞病毒

2.4  肺炎支原体

3  临床特点

3.1  临床表现

3.1.1  流感  

发热是最常见的症状，体温可达到39°C以上；多伴肌肉疼痛，关节疼痛和头痛；感疲劳。可伴干咳或咳痰，局部可有咽痛，伴鼻塞、流涕及打喷嚏；恶心和呕吐少见。

3.1.2  新冠病毒感染

Omicron毒株流行以来主要为无症状或轻症为主，出现临床表现的患者常有发热、咳嗽、咽痛、乏力及肌痛等，部分患者出现味觉、嗅觉异常或丧失。高龄、免疫功能低下人群存在呼吸困难等重症表现。

3.1.3  呼吸道合胞病毒   

感染好发于儿童，最常见的症状包括鼻塞、流涕、咳嗽及咽痛等，持续时间一般为7～10 d。也可引起下呼吸道感染，如毛细支气管炎和肺炎，严重时可能导致呼吸衰竭。少数患者可出现腹泻、皮疹及结膜炎等。

3.1.4  支原体感染   

多见干咳，痰量较少，黏稠。发热多在38以上，可伴有头痛、乏力及食欲不振等全身不适。患者可有鼻塞、流涕、咽痛及胸痛等症状，病程相对较长；少数患者持续高热，病情进展可有呼吸困难、胸痛及咯血，伴有肺内肺外并发症，出现头痛、心悸及腰痛等各系统损伤表现。

3.1.5  其他感染腺病毒   

多见于儿童或免疫缺陷人群，常导致肺段肺叶的实变，出现持续高热，呼吸急促甚至呼吸窘迫；合并肺外表现，如结膜炎、心肌炎、中毒性脑炎及肝功能受损不少见。冠状病毒、鼻病毒、人偏肺病毒是健康人群常见的上呼吸道定植微生物，致病性感染多发生于老幼体弱、免疫功能低下人群，多表现为咳嗽、咽痛及流涕等上呼吸道感染症状，少数患者可累及肺部导致病毒性肺炎。

3.1.6  混合感染

多见于免疫功能低下人群，如器官移植、血液系统疾病、慢性肾病、接受免疫抑制治疗者等。基于分子生物学等检测技术获得的多重病原体结果，需结合临床进行综合判断，明确主要致病原，排除呼吸道定植/污染微生物。

推荐意见1：  建议门诊关注咳嗽、咽痛、鼻塞及流涕等上呼吸道症状，同时关注头痛、心悸、腰痛、腹泻及嗅味觉异常等对并发症有提示意义的症状。

3.2  影像学表现

推荐意见2：  持续3 d体温>39、咯血、胸痛患者，以及治疗效果不佳者，接受免疫抑制治疗、高龄及合并多种基础疾病等高危人群需完善肺部CT检查。

3.3  肺外并发症

3.3.1  中耳炎

3.3.2  心肌炎

3.3.3  脑炎

3.3.4  胃肠炎

3.3.5   Reyes综合症

3.3.6  皮疹

推荐意见3：  合并胸闷、心悸等症状建议检查心肌酶谱、肌钙蛋白及心电图等；合并头痛、意识改变时建议头颅影像学、脑电图、腰穿等检查；出现皮疹等呼吸系统以外临床表现时建议相关学科会诊。

4  病原学检测

4.1  标本采集

4.2  常见呼吸道病原体检测技术

4.2.1  培养及分离

4.2.2  核酸检测

4.2.3  血清学检测

推荐意见4：  核酸检测具有快速，敏感度和特异度高的优点，临床上广泛应用；胶体金抗原检测耗时短，操作简便，适合自检或门诊快速检测；病原体IgM、IgG检查疾病早期有假阴性可能，近期IgM转阳或4倍以上IgG升高是病原学诊断的有效补充。

5  辅助检查

推荐意见5：  重症患者，存在多种基础疾病、老年及儿童等特殊人群建议完善血常规、CRP、降钙素原及D-二聚体等检查以便于评估病情。

6  诊断

诊断原则：  根据症状、流行病学史、病原学或血清学检查综合判断。诊断标准需同时具备以下两点：  

1. 具有呼吸道感染的相关临床表现；

2.  具有以下一种或以上与临床表现相符的病原学、血清学检查结果：

（1）病原体核酸检测阳性；

（2）病原体抗原检测阳性；

（3）病原体分离、培养阳性；

（4）恢复期病原体特异性IgM阳性，或IgG抗体水平较急性期升高4倍或以上。

病原学是感染性疾病诊断最重要的依据，在多重病原体流行期间，应根据当地流行情况制订相应的病原学检查范围。

推荐意见6：  病史采集需包括流行病学史，如疑似患者或确诊患者接触史、所在工作单位或学校是否有聚集性发病等。

推荐意见7：  病原学检查的选择依据当地近期流行情况而定，一般需包括近期流行的主要病原；对于常规检查未获得病原学结果的重症患者、多例聚集且临床表现相近病例建议行mNGS，以排查少见病原体及新突发传染病可能。

推荐意见8：  对于症状典型、流行病学依据充分的患者，可按照临床诊断采取治疗，疗效不佳者建议完善病原学检查。

7  重症患者识别

推荐意见9：  如条件允许，建议门诊采集体温、心率、呼吸、血压及指氧饱和度，为病情评估提供客观生理指标。

推荐意见10：  CURB-65≥2分，SOFA评分≥2分及临床评估为重症的患者建议住院治疗。

8  治疗

8.1  一般治疗

一般治疗包括休息、合理饮食及多饮水，以及解热镇痛、止咳、祛痰等对症治疗。

推荐意见11：  体温≥38.5或发热时伴有明显不适的患者可考虑采用非甾体类解热药物对症治疗；儿童建议选用对乙酰氨基酚和布洛芬，孕妇建议选用对乙酰氨基酚。

8.2  抗感染治疗

8.2.1  流感病毒   流感病毒是自限性疾病，对于高热、全身症状明显、有较多合并症及老幼体弱人群建议尽早使用抗病毒药物，如奥司他韦、玛巴洛沙韦及扎那米韦等进行治疗。

8.2.1.1  奥司他韦   对甲、乙型流感均具活性，可用于婴幼儿及成人，儿童推荐剂量为3 mg/kg，2次/d；成人为75mg/次，重症患者可以增加到150mg/次，2次/d，一般疗程为5 d，具体可视病毒阴转情况调整。

8.2.1.2  玛巴洛沙韦   可以用于5岁以上儿童与成人单纯性甲型和乙型流感，体质量<20kg单次2 mg/kg，最高剂量不超过20 mg/次；体质量为20～80kg，单次40mg；体质量>80kg时，单次80 mg，单次为一个疗程。

8.2.2  新冠病毒感染   新冠病毒感染抗病毒治疗可参照《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》，近期获批上市的药物还包括氢溴酸氘瑞米德韦、先诺特韦/利托那韦片等。

8.2.2.1  氢溴酸氘瑞米德韦   推荐1次/12 h，连续服药5 d。第1天：每次0.6 g（6片）；第2～5天：每次0.3 g（3片）。

8.2.2.2  先诺特韦/利托那韦片   推荐空腹服用，先诺特韦2片+利托那韦1片同服，1次/12h口服给药，连续服用5d。

8.2.3  支原体感染   支原体感染可采用阿奇霉素等大环内酯类治疗。阿奇霉素10mg·kg⁻¹·d⁻¹，1次/d，口服或静脉滴注。

对于大环内脂类耐药的或者为难治性的患者，可选用多西环素、米诺环素、替加环素及奥玛环素等四环素类药物。

≥18岁患者可采用左氧氟沙星、莫西沙星及西他沙星等喹诺酮类药物。

抗支原体治疗的疗程依据症状及影像学吸收情况确定，一般为7～14 d。

8.2.4  其他病毒感染   对于呼吸道合胞病毒、人偏肺病毒及腺病毒感染，国内目前还没有特效的抗病毒药物，丙种球蛋白可以用于治疗重症患者。冠状病毒感染可尝试使用蛋白酶3CLpro的抑制剂，如先诺特韦/利托那韦片、奈玛特韦/利托那韦片等。

8.2.5  合并细菌感染   合并细菌感染时，应根据病原学检测结果酌情加用抗菌药物治疗。

推荐意见12：  上呼吸道感染大部分可自愈，对于高热、全身症状明显、有较多合并症、老幼体弱人群及累及下呼吸道患者建议早期、积极抗病原体治疗。

8.3  糖皮质激素

推荐意见13：  重症患者建议采用中低剂量、短疗程激素治疗，体温变化、影像学吸收情况可作为调整用药剂量的依据。

8.4  氧疗及呼吸支持

出现低氧血症（呼吸空气时PaO₂<60mmHg或SpO₂<93%）、呼吸窘迫（呼吸频率>24次/min）、低血压（收缩压<100mmHg）等情况时需积极氧疗，根据病情选择鼻导管或面罩吸氧、经鼻高流量湿化氧疗或无创通气、有创机械通气或体外膜肺氧合（ECMO）等方式。

8.5  重型、危重型患者支持治疗

针对病情危重，进展到重症肺炎、脓毒症休克、多脏器功能衰竭的患者，治疗方案应遵循抗感染、抗休克、抗低氧血症、抗继发感染、维持水电解质酸碱平衡及维持微生态平衡为核心的“四抗二平衡”策略进行制订。

8.5.1  人工肝血液净化系统治疗细胞因子风暴综合征（CSS）   CSS是重症感染共同的病理生理机制，人工肝血液净化系统可清除炎症介质、恢复机体免疫稳态，减轻炎症反应对机体的损伤。李氏非生物型人工肝系统（Li-NBAL）适用于救治存在CSS的重症呼吸道感染患者，治疗适应证和方法可参照《人工肝血液净化系统应用于重型、危重型新型冠状病毒肺炎治疗的专家共识》。

8.5.2  维持微生态平衡减少细菌易位与继发感染   常用药物包括：枯草杆菌肠球菌二联活菌胶囊（500 mg，3次/d）、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（2 g，2次/d）、地衣芽孢杆菌活菌胶囊（0.5 g，3次/d，口服）、唾液乳杆菌Li01/戊糖片球菌Li05/瑞士乳杆菌R-52/长双歧杆菌R175等益生菌合剂（2.0g，1～2次/d），双歧三联活菌肠溶胶囊（420mg，3次/d，口服）等。

营养支持是维持肠道微生态平衡的重要手段，在有效评估营养风险、胃肠道功能以及误吸风险的基础上，及时实施营养支持。气管插管者且存在误吸高风险者，建议留置空肠营养管，给予肠内营养，滋养肠道上皮，改善肠黏膜屏障及肠道免疫功能，维持肠道微生态。

推荐意见14：  重症感染性疾病患者，应依据抗病原体、抗休克、抗低氧血症、抗继发感染、维持水电解质酸碱平衡及维持微生态平衡为核心的“四抗二平衡”策略制订临床救治方案。

8.6  中医中药治疗

推荐意见15：  中医中药在呼吸道感染预防及治疗中均具有较好作用，建议因地制宜、辨证论治。

9  护理

按病种分类隔离，落实消毒隔离措施，防止交叉感染。密切观察病情变化，包括意识、生命体征、血氧饱和度、肺部体征变化等，重点监测体温、呼吸、血氧饱和度变化。急性期卧床休息，协助做好生活护理。发热期应多饮水，进食高热量、富含维生素、易消化的流质或半流质饮食，加强口腔护理和液体出入量管理。实施保持呼吸道通畅措施：包括有效深呼吸、有效咳嗽、翻身、扣背及雾化吸入等。正确留取呼吸道分泌物标本。按医嘱正确给药，观察药物不良反应。加强导管安全管理，保持管路通畅，妥善固定。卧床患者定时更换体位，预防压力性损伤。做好俯卧位通气、经鼻高流量湿化氧疗、无创通气、有创机械通气及ECMO治疗的护理。及时评估心理状况，做好心理护理。

10  预防

呼吸道感染是全球范围内的常见疾病，尤其在冬春季。预防呼吸道感染和提高健康教育是至关重要的。

10.1  一般预防措施

在疾病流行期间，公共场所科学佩戴口罩，并注意及时更换；注意咳嗽礼仪，保持安全社交距离；重视手卫生，勤洗手、尽量避免触摸眼睛、鼻子或口。保持室内空气清新，定时环境通风，减少前往人群密集场所；保持健康的生活方式，心理平衡、良好睡眠、均衡饮食及适当锻炼。

10.2  其他预防措施

接种流感疫苗和其他相关疫苗；对年老体弱、有基础疾病的高危人群，在接触流感患者等被感染高风险时，可以采取抗病毒药物进行预防。

推荐意见16：  在呼吸道感染性疾病流行期，戴口罩、勤洗手及保持社交距离是有效的防控措施；接种疫苗是最有效的预防手段，高危与重点人群应积极接种。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《多重病原体流行期间呼吸道感染临床诊治专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中华临床感染病杂志》2023年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2024.2.5

 

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