《中国小肠出血内镜诊治专家共识意见（2023版）》要点

【提要】  随着胶囊内镜及器械辅助小肠镜等技术的临床推广应用，小肠出血诊治效率较前明显提高，但小肠出血依然是困扰临床的难题。如何规范小肠出血诊治流程及优化诊断策略，进一步提高诊治效率具有重要现实意义，有必要制定中国小肠出血内镜诊治专家共识意见。该共识基于循证医学依据及专家经验，紧紧围绕小肠出血的相关定义、病因、诊断流程（策略）、内镜治疗、药物治疗及随访等临床问题进行梳理及充分讨论，形成相关推荐意见，以便规范小肠出血诊治流程，提高诊治效率并最终改善患者预后。

消化道出血多属内科常见急症，按照最新定义，其包括上消化道出血、中消化道出血和下消化道出血，多数可通过胃镜或结肠镜检查明确病因，但仍有5%～10%通过常规胃肠镜检查不能明确出血来源，考虑为疑似小肠出血。大约75%的疑似小肠出血源于小肠，其余则源于胃肠镜漏诊的上、下消化道出血（包括胆胰管出血）。在胶囊内镜和器械辅助式小肠镜（DAE）尚未应用于临床之前，获得疑似小肠出血病因诊断非常困难，而随着胶囊内镜及DAE技术的日益普及，深部小肠不再是消化道盲区，这在很大程度上提高了中消化道出血的诊治效率。尽管目前针对疑似小肠出血有了更多可以选择的诊治方法，但疑似小肠出血仍然是最难诊治的消化道出血，需高度重视优化疑似小肠出血诊断策略，提高病因诊断率、缩短诊断周期并最终改善患者预后。

一、共识制定方法

二、相关定义

1. 消化道出血相关定义

随着DAE及胶囊内镜临床应用，既往以屈氏韧带为界，将消化道出血分为上消化道出血及下消化道出血的传统分类已经不便于本专业临床应用及学术交流。根据近年来国内外学者推荐意见，将消化道出血分为上、中、下消化道出血。

（1）上消化道出血：  自食管入口至十二指肠主乳头之间的病变所致消化道出血；中消化道出血（也称为小肠出血）：自十二指肠主乳头至回盲瓣之间的病变所致消化道出血；下消化道出血：回盲瓣以远结直肠病变所致消化道出血。

（2）疑似小肠出血：  经胃镜及结肠镜检查不能明确病因的持续或反复发作的消化道出血。

（3）不明原因消化道出血（OGIB）：  经胃镜及结肠镜、胶囊内镜、器械辅助式小肠镜和相关影像学检查后仍未明确病因的持续或反复发作的消化道出血。

（4）显性消化道出血：  间断或持续的肉眼可见的消化道出血征象，如呕血、便血或黑便等。

（5）隐性消化道出血：  指粪便隐血检查结果阳性但无肉眼可见的血液或血液分解产物的临床证据。

（6）大量消化道出血：  伴有血流动力学不稳定、24h内血红蛋白下降≥20g/L或24h内输注红细胞≥2个单位的显性出血。

（7）高风险再发出血：  最低血红蛋白<90g/L、需要输血治疗或反复出血的显性消化道出血。

2. 胶囊内镜检查相关定义

（1）胶囊内镜时间指数：  指胶囊内镜通过幽门至发现病灶所耗费的时间/胶囊内镜通过幽门至回盲瓣所耗费的总时间。

（2）早期胶囊内镜检查：  末次出血72h以内行胶囊内镜检查。

（3）急诊胶囊内镜检查：  指活动性出血期间或末次出血24h内行胶囊内镜检查。

3. 小肠镜检查相关定义

（1）全小肠镜检查：  指通过单侧贯通（如经口小肠镜检查至回盲瓣、经肛小肠镜检查至幽门）或通过黏膜/黏膜下标记双侧对接的方法实现对全小肠黏膜的直视检查。

（2）早期小肠镜检查：  末次出血72h以内行小肠镜检查。

（3）急诊小肠镜检查：  活动性出血期间或末次出血24h以内行小肠镜检查。

三、临床问题及陈述意见

临床问题1： 引起疑似小肠出血的主要疾病有哪些？

陈述意见：  主要包括小肠血管畸形、小肠克罗恩病、小肠其他溃疡性病变、小肠肿瘤、小肠静脉瘤、小肠憩室及非甾体抗炎药相关性小肠黏膜损伤等，尚有部分疑似小肠出血的病因为胃肠镜漏诊的上、下消化道病变。（中级证据质量，A级推荐）

表4不同年龄段小肠出血主要病因

<40岁： 克罗恩病  肿瘤  Dieulafoy病变  梅克尔憩室  遗传性息肉病综合征

≥40岁： 血管畸形  肿瘤  Dieulafoy病变  非甾体抗炎药继发的消化系统溃疡

临床问题2： 疑似小肠出血患者，有无必要重复胃肠镜检查？

陈述意见：  对疑似小肠出血患者，需评估初次胃镜及结肠检查质量，必要时重复胃镜和（或）结肠镜检查，推荐在活动性出血期间或在出血停止后尽早（72h以内）重复检查。（中级证据质量，A级推荐）

临床问题3： 对伴有血流动力学不稳定的疑似小肠出血患者优先选择何种检查方法？

陈述意见：  推荐数字减影血管造影（DSA）作为血流动力学不稳定疑似小肠出血患者一线检查方法，必要时可同时进行经动脉栓塞止血（TAE）。（中级证据质量，A级推荐）

临床问题4： 对血流动力学稳定的小肠大量出血患者，应如何选择相关诊治方法？

陈述意见：  血流动力学稳定的小肠大量出血患者可选择CT血管成像（CTA）作为一线检查方法，有条件时也可直接选择急诊小肠镜检查以尽快明确出血原因并同时进行内镜下治疗。（中级证据质量，A级推荐）

临床问题5： 对小肠少量出血患者，应如何选择相关检查？

陈述意见：  推荐胶囊内镜和CT小肠成像（CTE）或磁共振小肠成像（MRE）均可作为小肠少量出血患者的一线检查方法，有小肠梗阻症状者应首选CTE/MRE检查；CTE/MRE和胶囊内镜互为补充、联合使用可提高对小肠出血的诊断率。（中级证据质量，B级推荐）

临床问题6： 如何客观评价小肠镜对小肠出血诊治的临床应用价值？

陈述意见：  小肠镜是诊断小肠出血性疾病的“金标准”，对于经CTE/CTA和（或）胶囊内镜发现阳性结果但未能明确诊断者，推荐应用小肠镜进行诊断。对于CTE/胶囊内镜诊断阴性者，若再发出血风险较高则推荐小肠镜检查。在活动性出血期，有条件的单位也可一线选择小肠镜检查尽快明确出血原因并对部分病变同期进行内镜下治疗。（中级证据质量，A级推荐）

临床问题7： 首次接受小肠镜检查，进镜途径如何选择？

陈述意见：  根据症状、体征、检验、检查结果等临床资料，综合预判小肠出血病灶大致位置。预判病灶位于空肠及回肠上段者建议经口进镜，位于回肠中下段者建议经肛进镜。（中级证据质量，A级推荐）

临床问题8： 疑似小肠出血患者是否需要尝试完成全小肠镜检查？

陈述意见：  经一侧小肠镜检查明确出血病因者，可不必对侧进镜检查。对于发现阳性结果但无法确定是否为出血责任病灶或可疑有多发病灶者，推荐先行黏膜标记并即时或择期对侧进镜尝试完成全小肠检查。（低级证据质量，A级推荐）

临床问题9： 小肠镜检查时机对提高小肠出血诊断率方面有何意义？

陈述意见：  条件允许时，实施早期/急诊小肠镜检查，有助于提高疑似小肠出血的病因诊断率，尤其有助于发现小肠血管性病变等隐蔽出血病灶。（高级证据质量，A级推荐）

临床问题10： 需要急诊小肠镜检查者如何进行肠道准备？

陈述意见：  对于经口急诊小肠镜检查，可不必进行肠道准备，但须禁食≥6h，必要时可口服去泡剂；经肛急诊小肠镜检查应常规进行肠道准备，必要时可联合灌肠进行肠道准备。（低级证据质量，A级推荐）

临床问题11： 针对小肠血管性病变应如何进行小肠镜下治疗？

陈述意见：  针对血管瘤、脉管瘤、动脉畸形、静脉畸形或者毛细血管畸形等不同类型的血管性病变，可选择不同的小肠镜下治疗方法，如氩离子凝固术（APC）、电凝、止血夹或硬化剂注射等。对于分布广泛的毛细血管畸形，小肠镜下治疗不作为首选方法。（低级证据质量，A级推荐）

临床问题12： 对于多发毛细血管畸形或小血管畸形，有无有效治疗药物？

陈述意见：  对于小肠多发或弥漫微小血管畸形导致的出血，临床可尝试应用沙利度胺等药物治疗。（高级证据质量，A级推荐）

临床问题13： 引起OGIB的主要病种是什么？

陈述意见：  小肠血管畸形是OGIB最常见的病因，其他病因包括小肠异位胰腺、小肠神经内分泌肿瘤、小肠胃黏膜异位、药物性小肠黏膜损伤等小肠隐蔽性病灶。另外，尚包括部分胃肠镜检查漏诊的结肠憩室出血、胆胰管出血以及其他上、下消化道隐蔽性病变。（低级证据质量，A级推荐）

临床问题14： 对于OGIB患者再次出血该如何处置？

陈述意见：  OGIB患者均应密切随访，一旦再次出血，只要生命体征平稳，优先推荐早期/急诊小肠镜或胶囊内镜检查；对于持续出血伴有生命体征不平稳者，可优先选择DSA；必要时也可选择手术探查联合术中内镜尽快明确出血病变并进行治疗。（低级证据质量，A级推荐）

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国小肠出血内镜诊治专家共识意见（2023版）》编写〕

（本共识意见刊登于《中华消化内镜杂志》2023年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）2024.2.6