《肿瘤相关性腹泻的营养治疗专家共识》（2023）要点

摘要：  肿瘤患者合并腹泻会严重影响患者的生活质量和治疗效果,甚至可危及生命。腹泻可因肿瘤本身所致,也可由各种治疗所引起,如放化疗、靶向药物、免疫治疗、肠道感染、药物、肿瘤术后、肠内营养不当等因素。肿瘤相关性腹泻的临床表现主要分为以下3种：胃肠道症状,全身中毒症状,水、电解质和酸碱平衡紊乱症状。将这些症状归类为“不复杂”或“复杂”,有助于制订合适的治疗流程。不复杂的肿瘤相关性腹泻为1级或2级腹泻且无其他并发症的患者,首选保守治疗,如健康教育、口服补液和止泻治疗。复杂的肿瘤相关性腹泻包括1级或2级腹泻伴随有危险因素(如中重度痉挛、≥2级的恶心呕吐、发热、败血症、消化道出血等)、3或4级腹泻,则需要住院治疗并进一步评估病情和密切监测生命体征,可输注维持型基础糖、电解质等进行积极治疗,应有包括胃肠病学专家在内的多学科团队进行评估。

1  背景

腹泻指排便次数增多,或大便硬度减少(含水量>80%),或者两者兼有之,或带有黏液、脓血便或未消化的食物。腹泻可分为急性和慢性腹泻,超过2个月者为慢性腹泻。肿瘤患者合并腹泻会严重影响患者的生活质量和治疗效果,甚至可危及生命。因此,及早认清病因有利于早期控制腹泻。

2  肿瘤相关性腹泻的常见病因

腹泻可因肿瘤本身所致,也可由各种治疗所引起。

2.1  肿瘤化疗所致腹泻

化疗所致腹泻(CID)占肿瘤相关性腹泻的40.83%,是肿瘤患者腹泻最常见的原因。

2.2  肿瘤放疗相关性腹泻

2.3  靶向药物相关腹泻

主要是由酪氨酸激酶抑制剂引起,也包括一些单克隆抗体及其他靶向药物。

2.4  免疫治疗相关腹泻

免疫检查点抑制剂导致的特异性免疫不良反应,在各方面表现上类似于自身免疫性疾病,而腹泻是其中最常见的一种不良反应,特别是抗细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4)治疗后。

2.5  肠道感染

2.6  抗菌药物的应用

2.7  肠内营养不当

2.8  药物

2.9  肿瘤本身因素

2.10  肿瘤手术后引起的腹泻

2.11  移植物抗宿主病所致腹泻

3  肿瘤相关性腹泻的临床表现

3.1  胃肠道症状

以腹泻为主,病因不同,症状轻重不等。轻者多为饮食因素或肠道外感染所致。腹泻每天10次,大便含水不多,呈黄色或黄绿色,稀水状或蛋花汤样,伴酸臭,可混有少量黏液。重者多为肠道内感染所致,腹泻更频繁,每日大便10次以上,多者可达数十次。大便量也较多,常向外溅出,水样或蛋花汤样,黄绿色,混有黏液,亦可有脓血便。严重者可发生腹胀及中毒性肠麻痹。

3.2  全身中毒症状

轻者可不明显,重者表现为高热、精神萎靡和烦躁不安,进而意识模糊,甚至昏迷。

3.3  水、电解质和酸碱平衡紊乱症状

(1)脱水：

(2)代谢性酸中毒：

(3)低钾血症：

(4)低钙和低镁血症：

4  证据

5  推荐意见

5.1  管理的一般原则

5.1.1   1级或2级腹泻且无其他并发症状或体征的患者可采用口服补液和洛哌丁胺进行保守治疗。(A)

5.1.2  轻度至中度腹泻并发中度至重度痉挛、恶心和呕吐、发热、败血症、中性粒细胞减少、出血或脱水、严重腹泻患者应住院并进一步评估,密切监测生命体征,可输注维持型基础糖、电解质如葡萄糖氯化钠注射液、混合糖电解质注射液等,进行积极治疗。这些患者应由包括胃肠病学专家在内的多学科团队进行评估。(A)

5.2  治疗方法

5.2.1  轻度腹泻的患者可自行选择口服补液治疗,而症状较重的患者应采用世界卫生组织标准的口服补液盐或其他商业补液盐。(A)

5.2.2  轻度至中度的低血容量患者不需要进行快速液体复苏(A),补液的速度必须大于持续的液体流失率,后者等于尿量加上估计的隐性丢失(通常为30～50ml/h)加上胃肠道损失。(A)

5.2.3  推荐的洛哌丁胺剂量为4 mg开始,每次腹泻或每2～4小时服用2 mg,直到每日最大剂量16 mg。(B)

5.2.4  也可用其他阿片类药物,例如吗啡或可待因酊剂。(C)

5.2.5  奥曲肽的起始剂量为100～150μg皮下注射,每日3次。剂量可增加至500μg皮下注射,每日3次；或持续静脉泵入25～50μg/h。(B)

5.2.6  可口服布地奈德治疗洛哌丁胺难以控制的化疗相关性腹泻。(C)但不建议预防性使用布地奈德。(B)

5.2.7  免疫治疗相关腹泻

(1)1级腹泻：  口服补液和止泻治疗,消旋卡多曲或洛哌丁胺对症治疗。(A)

(2)2级腹泻：  停用相关药物,对症支持治疗,若无血性腹泻可口服布地奈德9 mg,每日1次(C)。对于弥漫性溃疡或出血,可口服激素治疗[0.5～1 mg/(kg·d)泼尼松当量],或仅予对症支持治疗并在症状持续3 d后加用或不加用布地奈德。(A)

(3)3～4级腹泻：  首先给予静脉注射1～2 mg/(kg·d)泼尼松当量的激素。避免使用洛哌丁胺等阿片类药物。如果患者症状持续3～5 d,或好转后复发,应每2周给予英夫利西单抗5 mg/kg直到症状好转。(A)

5.2.8  胃、胆囊和胰腺肿瘤手术后的患者常伴有消化酶减少,易引起腹泻,可考虑补充消化酶进行治疗。(D)

5.3  饮食

5.3.1  避免摄入咖啡和酒精,减少摄入难溶性纤维。(C)

5.3.2  对于在化疗期间出现腹泻的患者,应避免乳制品和高能量食物的摄取。(C)

〔本资料由朱明恕主任医师根据《肿瘤相关性腹泻的营养治疗专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《肿瘤代谢与营养电子杂志》2023年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2024.2.3