《神经病理性疼痛评估与管理中国指南（2024版）》要点

神经病理性疼痛(NP)是损伤或疾病累及躯体感觉系统所导致的疼痛，是临床上的常见病、多发病，严重影响患者生活质量。NP全程评估与管理在其诊治过程中起着无法替代的作用，对疾病的反复评价和再认识能够有效地帮助医患双方及时了解疾病走势，把握疾病诊治方向，提升治疗效果。目前各地各级医疗机构NP评估方法不一，管理手段各异，同质化程度较低。

一、神经病理性疼痛的评估

（一）量表评估

1.  DN4、I-DN4量表

专家组推荐意见：  采用DN4、I-DN4量表进行NP评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。

2.  LANSS、S-LANSS量表

专家组推荐意见：  采用LANSS、S-LANSS量表进行NP评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。

3.  PainDETECT量表(PD-Q)

专家组推荐意见：  采用PD-Q量表进行NP评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。

4. NPQ量表

专家组推荐意见：  采用NPQ量表进行NP评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。

5. ID Pain量表

专家组推荐意见：  采用ID Pain量表进行NP评估证据级别为中等质量，推荐级别为强推荐。

6. 其他

专家组推荐意见：  采用VAS、NRS、VRS评分评估NP强度证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。采用BPI、MPQ和SF-MPQ量表进行NP评估证据级别为中等质量，推荐级别为中等推荐。

（二）电生理检查

电生理检查对鉴别NP的病因有重要的意义，常用的电生理检查包括神经传导功能、F波和H反射、定量感觉检查、皮肤交感反应等。

（三）影像学检查

影像学检查也是鉴别NP病因的重要方法之一，包括计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)等技术。这些方法能够提供神经系统结构和功能状态的详细视图。

功能磁共振成像(fMRI)是一种先进的成像技术，它可以监测大脑在进行特定任务时的活动。这种技术有助于更好地理解疼痛对大脑功能的影响，常用于对NP机制的研究。

（四）心理评估

大量研究一致认为慢性疼痛程度与焦虑、抑郁具有较高的相关性。疼痛对焦虑症、抑郁症的辨别和治疗具有负面影响，反复发作的疼痛能够导致更严重的焦虑、抑郁，同时疼痛患者的焦虑、抑郁会导致疼痛加重。

焦虑、抑郁障碍的诊断首先要确定精神症状，再根据症状的动态发展趋势，结合发病过程，性格特征，以及其社会功能等综合分析，排除其他躯体或精神疾病的基础上最终做出诊断。

1. PHQ-9量表

2. GAD-7量表

专家组推荐意见：  采用PHQ-9量表评估抑郁症状，GAD-7量表评估焦虑症状，证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。

总之，NP的诊断主要依据临床症状和体征，临床上常采用DN4、I-DN4、LANSS、S-LANSS、PainDETECT、NPQ、ID Pain量表进行筛查评估，影像学和神经电生理检查对NP的诊断有一定的参考意义。

二、神经病理性疼痛的管理

（一）全程管理

NP的全程管理是指对患者早筛早检，实现早诊断，引导患者到疼痛科等相应科室就诊，实现规范化诊疗，同时定期在综合医院门诊或社区随访。通过综合NP的多方面因素评估、个性化治疗计划和多学科合作的协调努力，缓解患者疼痛，显著提高患者的生活质量。

NP的治疗原则是多维度、个体化、阶梯化的多学科联合诊治。NP的全程管理通常需要多学科的合作，包括疼痛专家、神经学家、康复医师、心理学家、社会工作者等。基于评估结果和团队讨论，制订个性化的疼痛管理计划，包括药物治疗、物理治疗、微创介入治疗、心理治疗、认知行为疗法、康复训练、手术治疗等多维度综合治疗手段。目标是减轻疼痛、改善功能和提高生活质量，确保各个方面得到妥善关注。与单一药物治疗相比，多维度的综合治疗可以为每位患者制订个性化、阶梯化治疗计划，提高安全性和有效性。在治疗结束后，制订固定的随访时间表，确保患者得到长期及时的随访和治疗。随访内容除了评估疼痛的情况，还应关注患者的心理状态、生活质量和治疗相关的不良反应。

（二）药物治疗

1． 一线药物

在NP药物管理中，抗惊厥药和抗抑郁药为一线治疗药物。

（1）抗惊厥药：  加巴喷丁和普瑞巴林为钙通道拮抗剂，通过与脊髓背角突触前膜电压门控钙通道结合，减少兴奋性神经递质（如谷氨酸和P物质）的释放，在各种NP，如带状疱疹神经痛、痛性糖尿病周围神经病和创伤后神经痛等表现出明显镇痛作用。

卡马西平和奥卡西平为钠通道拮抗剂，通过抑制细胞膜钠离子通道，减少突触冲动的释放，减少神经递质释放，降低神经元的兴奋性。

（2）抗抑郁药：  慢性疼痛和抑郁之间存在着复杂的关系，研究表明抗抑郁药在抗抑郁和疼痛治疗中有不同的作用机制。三环类抗抑郁药(TCAs)已被证明可显著缓解痛性糖尿病周围神经病和带状疱疹后神经痛。

5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如度洛西汀和文拉法辛）对痛性糖尿病周围神经病相较于安慰剂表现出明显的疼痛缓解。

2.  二线药物

当一线药物治疗未达到满意的疼痛缓解，或出现无法耐受的不良反应时，阿片类药物被推荐作为治疗NP的二线药物。

  3.局部镇痛药物

利多卡因作为钠通道阻滞剂，局部使用时血药浓度可忽略不计，全身不良反应极为罕见，有助于缓解NP。

辣椒素可用于治疗外周型NP，如带状疱疹后神经痛。

  4.其他

非甾体类镇痛剂、草乌甲素、牛痘疫苗致炎兔皮提取物、中药等可作为治疗NP的辅助用药。草乌甲素片作为中国原料特有，独立知识产权的国产药物，在NP治疗方面也受到国内多个共识推荐。

（三）微创介入治疗

微创介入治疗是指应用影像设备，包括使用CT、DSA、C形臂、彩色多普勒超声引导定位，力求以最小的切口路径和最少的组织损伤，完成对体内病灶的观察、诊断及治疗的新医疗技术。

NP的微创介入治疗包括神经阻滞、脉冲射频、神经毁损等。

1. 神经阻滞

2. 脉冲射频

3. 神经毁损

（四）神经调控治疗

神经调控治疗是一种通过电学的、化学的或磁场力学的方法调控神经系统或释放药物到靶区从而改变或调节神经活动的方法，可以显著地减轻慢性疼痛和提高生活质量。神经调控正在成为NP的一种有效的治疗方法，包括有创或无创的，其中有创的神经调控主要是指电刺激及鞘内药物输注系统植入。

1. 神经电刺激

2. 鞘内药物输注系统(IDDS)

（五）外科治疗

针对NP的外科治疗方法主要为神经减压和神经毁损。

（六）其他

NP的管理策略中，除了药物治疗和侵袭性治疗外，还需要考虑心理治疗、物理治疗、康复治疗、中医药等其他治疗方案。

三、总结

NP治疗中的评估与管理不是新的理念，每一个面对此类疾病的医师都在临床工作中或多或少的使用着这些方法，只是各地方法不尽相同，没有形成一个规范化的流程。本指南专家组采用目前国际上公认的比较先进的评估与管理办法同国内多名临床专家认可的方法相结合，同时结合实际临床工作编撰成中国指南，目的是使NP的诊疗更加规范化、合理化。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《神经病理性疼痛评估与管理中国指南（2024版）》编写〕

（本指南刊登于《中国疼痛医学杂志》2024年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2024.2.3