《恶性肠梗阻治疗中国专家共识(2023年)》要点

摘要：  恶性肠梗阻是晚期肿瘤患者常见终末期事件,20%的肿瘤最终发展为恶性肠梗阻。然而,恶性肠梗阻患者预后差,缺乏有效的治疗方法,恶性肠梗阻的诊疗路径、治疗策略、手术适应证和禁忌证、手术治疗能否获益等均是需要探索性的课题。中国抗癌协会组织多位在恶性肠梗阻诊疗领域具有丰富临床经验的专家就恶性肠梗阻的定义、流行病学、病理生理、治疗原则和方法、疗效评价进行讨论,重新定义恶性肠梗阻,总结恶性肠梗阻发生、发展的病理生理机制,提出恶性肠梗阻“多学科会诊、分级诊疗、整合治疗和精准强化”治疗策略,明确手术适应证、手术方式、手术效果评价方法和指标,并对恶性肠梗阻手术治疗与药物治疗效果进行了评价。《恶性肠梗阻治疗中国专家共识(2023年)》对提高恶性肠梗阻规范化治疗水平具有一定意义。

恶性肠梗阻(MBO)是晚期肿瘤患者常见终末期事件。2007年,MBO国际会议和临床方案委员会明确MBO诊断标准： 临床确诊为肠梗阻；屈氏韧带以下梗阻；腹膜转移；不可治愈。2018年,中国抗癌协会成立恶性肠梗阻学组,将“不可治愈”修订为“难以治愈”,意在强调MBO并非不治之症。

1  恶性肠梗阻流行病学

MBO在晚期肿瘤中的发生率为5%～43%,以卵巢癌发生风险最高(5%～51%)、胃肠肿瘤(10%～28%)次之；MBO原发癌中,结直肠癌(25%～40%)、卵巢癌(16%～29%)和胃癌(6%～19%)为前三大癌肿。

2  恶性肠梗阻病理、生理

MBO可以是完全或不完全性肠梗阻,小肠梗阻占61%、大肠梗阻占33%、小肠和大肠双梗阻占20%,一段肠梗阻占20%、多段肠梗阻占80%,梗阻部位以回盲部、乙状结肠、结肠脾曲和小肠粘连于盆腔最常见。肠梗阻、营养不良和肿瘤进展三个恶性循环是MBO进展主要病理特征。

3  症状和诊断

根据病史、临床症状和体格检查容易对MBO作出诊断。肠梗阻症状是MBO常见临床表现,严重患者常合并贫血、低蛋白、肝酶改变、脱水和肾功能不全等恶液质症状。腹腔高压时患者可出现呼吸困难或急促、心率加快,甚至认知障碍。腹部听诊、腹部触诊、直肠指诊和三合诊对预判MBO能否手术及手术方式具有意义,应常规检查。

站立位腹部平片检查可了解肠梗阻基本情况,但平片特异性低,如果高度怀疑MBO,可以行计算机断层扫描(CT)检查。正电子发射型计算机断层显像-X线计算机断层显像(PET-CT)检查可以了解肿瘤全身分布和代谢情况,患者可选择性检查。

MBO患者诊断应包括原发肿瘤(部位、范围、腹膜癌指数)、肠梗阻(性质、部位、原因)、肠功能(、、级)、营养状态(轻、中、重、恶液质)、腹腔高压和肿瘤分子诊断等内容,多学科诊断对MBO整合治疗有重要意义。

4  治疗原则

MBO治疗强调多学科会诊、整合治疗、分级治疗和精准强化治疗。改善生活质量、延长生存期是MBO治疗的两个主要目标,而恢复肠道连续性经口进食、控制肿瘤进展是MBO患者治疗的主要内容。MBO患者肠梗阻病情重而复杂、肿瘤常规治疗效果差且不良反应大,需要基于多学科资源的整合治疗和精准强化治疗。采用基础治疗、转化治疗、手术治疗、维持和康复治疗的“分级”治疗路径,有利于明确治疗目标、提高治疗效果、缩短住院时间和节省住院费用。

4.1  恶性肠梗阻基础治疗

包括肠梗阻治疗、抑制炎症、控制疼痛、改善营养和体能等方面,总结为“减、加、抑、激、利、动”六种治疗措施。

“减”指减压引流,有经胃管、经鼻肠管、经皮内镜下胃造口术(PEG)、X线引导经皮穿刺胃造瘘术(PRG)、肠梗阻导管、支架植入和经皮穿刺等减压方法。

“加”指改善营养和体能。全胃肠外营养(TPN)是MBO伴完全肠梗阻患者赖以生存唯一营养来源,但TPN不能作为终末期患者常规治疗,更不能作为一种对患者及其家属的心理安慰。

“抑”指生长抑素,可抑制多种生长激素释放、减少肠道分泌、改善肠壁吸收功能和减轻恶心、呕吐等症状,推荐长效奥曲肽,最大剂量可达到2.2 mg/d,止吐首选抗组胺药或联合中枢性止吐药[10]。

“激”指应用为糖皮质激素和非甾体类抗炎药,推荐甲泼尼龙小剂量、短期使用,和/或使用COX-2抑制剂如塞来昔布,避免滥用抗生素。

“利”指利尿,可减轻肠道和组织水肿、阻断肠管不协调蠕动恶性循环,因MBO患者水、电解质平衡紊乱,以保持尿量1000ml/d为宜。

“动”指运动和促进胃肠排空。肠道排空推荐用碘海醇15 ml生理盐水稀释口服,3次/d,最大剂量可为100ml/d。

4.2  恶性肠梗阻精准强化治疗

MBO转化治疗需要精准强化治疗：MBO患者经过多轮、多线或跨线化疗,肿瘤耐药性增强；患者体质差、反复治疗后不良反应累积,对常规治疗耐受性降低；精准强化治疗才能更有效控制肿瘤,为减瘤和延长无梗阻生存期创造条件。因此,MBO患者特别需要根据肿瘤的基因、代谢、免疫等表型进行精准强化治疗才能获得更好效果。靶向治疗、免疫治疗、代谢治疗、区域性强化治疗、腹腔热灌注治疗、介入治疗等成为MBO经常选用的抗肿瘤治疗方法。

4.3  恶性肠梗阻患者手术治疗

MBO患者是否手术治疗存在争议,而且缺乏手术适应证标准。

MBO手术以疏通胃肠道连续性、恢复患者经口进食为主要目标,减瘤为次要目标。

MBO手术是一种高危手术,30d死亡率6%～32%。

4.4  腹腔热灌注化疗

胃癌、结直肠癌、阑尾肿瘤、卵巢癌和腹膜间皮瘤等来源的MBO患者,即使原发病灶能行“根治”性切除术或最大程度细胞减灭术,腹腔也可能出现肿瘤残留,若患者一般情况允许(Karnofsky评分>70分)、无广泛性腹膜转移(腹膜癌指数<20分)或腹膜后淋巴结转移、无远处广泛转移和小肠系膜中-重度挛缩,建议行腹腔热灌注化疗(hyp

4.5  恶性肠梗阻术后维持和康复治疗

术后维持和康复治疗包括营养治疗、控瘤治疗和身心灵康复治疗。有效的控瘤治疗是防止肠道再梗阻和延长生存期的关键,应遵循精准强化、低毒高效治疗原则,尽量选择细胞周期特异性化疗药物,在减少单次给药剂量可以达到“低毒高效”目的；如具有分子靶向治疗或免疫检查点抑制剂治疗适应证,应综合考虑。MBO患者需要长期治疗,合理安排治疗周期,避免无效和过度治疗。

4.6  恶性肠梗阻患者中医治疗

5  恶性肠梗阻患者中国专家共识

（1）MBO定义需要同时符合4条标准：  临床确诊为肠梗阻；屈氏韧带以下肠梗阻；有腹膜转移；难于治愈。

（2）MBO是恶性肿瘤终末期常见事件,肠道梗阻、营养不良、肿瘤进展3个恶性循环是MBO主要病理生理学特征。

（3）MBO影像学具有3个特征性表现：  小肠及其系膜受累呈现“珊瑚”征或脑回征；结肠受累呈现“腊肠”征；小肠受累呈现“蚕茧”征或“线粒体”征,见图2。

（4）MBO诊疗需要实施“多学科会诊、分级治疗、整合治疗、精准强化治疗”等策略；采取“基础治疗、转化治疗、手术治疗、维持和康复治疗”的分级治疗有利于明确MBO的阶段性治疗目标和提高治疗效果。

（5）恶性肠梗阻基础治疗按照“减、加、抑、激、利、动”6字方针实施,有助于提高MBO药物治疗规范化水平；胃肠减压是MBO基础治疗重要内容,根据患者具体情况选择合适的胃肠减压途径和方法；适当应用益生菌,避免滥用抗生素。规范的基础治疗能使40%～60%初诊MBO患者经口进食甚至完全满足目标需要。

（6）MBO患者转化治疗应遵循“精准强化”治疗原则,根据肿瘤生物学特征、患者全身情况、药物抗肿瘤机制和不良反应、药物药代动力学特征和协同作用机制、治疗途径等综合情况选择低毒高效治疗方案。

（7）手术治疗对部分MBO患者仍具有积极意义,可以明显延长患者生存期、改善患者生活质量。解除梗阻、恢复经口进食手术主要目标,减瘤是手术次要目标。手术适应证：预期患者生存期≥3个月；患者及家属对病情进展和预后有充分认识,对手术严重并发症高发生率有充分思想准备；ASA分级≤4分或CCI评分≤12分；Henry评分≤3分；术前评估有≥100cm可利用小肠段；MBO患者肠坏死、穿孔等急性、致死性并发症。

(8)MBO手术死亡风险和严重并发症发生率高,术前精准评估、充分准备是降低MBO围手术期死亡率和并发症的关键因素。

(9)术中或术后HIPEC对MBO患者具有一定抑制肿瘤进展作用。接受多次肿瘤细胞减灭术(CRS)+HIPEC治疗可显著延长腹膜转移癌患者的生存期(与单次手术相比中位生存增加,76.4%的患者在多次CRS+HIPEC手术后达到了R2a切除或更好的切除状态。

(10)延长生存期、无梗阻时间和居家时间是目前评价MBO手术治疗或药物治疗效果的3个客观指标,目前MBO治疗多以回顾性临床试验为主,高质量的随机临床试验较少,也缺乏以生活质量或经济学指标为试验目标的临床研究。

(11)基于肿瘤“虚、毒、瘀”代谢重编程病机理论和中医药代谢调控机制,MBO患者使用中医药进行代谢调节治疗有助于延长患者带瘤生存期、无梗阻时间和提高患者生活质量,推荐患者在精准强化抑瘤治疗时联合中医药进行“态-靶”辨证治疗；大剂量维生素C静脉注射可以通过促氧化和表观遗传机制产生抗肿瘤作用,而且不良反应较小,肿瘤K-ras基因突变、多线治疗耐药的MBO患者推荐使用,与促氧化中药复方制剂联合应用具有协同抗肿瘤作用。

(12)MBO并非不治之症。MBO患者初诊后中位生存期为26～192d,并且与MBO原发肿瘤类型相关(图5),但MBO患者经过规范化的综合治疗仍有获得较长时期带荷瘤生存的机会,年轻、一般情况好、肿瘤呈现惰型进展的MBO患者。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《恶性肠梗阻治疗中国专家共识(2023年)》编写〕

（本共识刊登于《肿瘤代谢与营养电子杂志》2023年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2024.2.3