《综合医疗机构肺结核早期发现临床实践指南》（2024）要点

【朱医师特别推介医学新知识】  38   

推介者的话：

结核病仍然是严重威胁人类健康和生命的重大传染病，我国目前为全球第三大结核病高负担国家。综合医疗机构肺结核的早期发现对于实现，终止结核病流行，策略目标具有重要意义。要做到肺结核的早期发现很重要，确也不易，需要医患之间的密切配合。

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【摘要】  肺结核诊断延迟不仅造成患者个体的疾病进展和治疗困难，而且在群体层面导致结核病的持续传播。作为肺结核患者主要的首诊场所，综合医疗机构肺结核的早期发现对于实现，终止结核病流行，策略目标具有重要意义。国家呼吸内科医疗质量控制中心、中华医学会结核病学分会、中国防痨协会结核病控制专业分会、中日友好医院共同组织专家，在借鉴世界卫生组织相关指南的基础上，补充国内外相关研究证据，结合我国结核病防治实践，制定了,综合医疗机构肺结核早期发现临床实践指南。本指南系统总结了肺结核诊断技术的特点，提出了在综合医疗机构就诊的不同目标人群的肺结核筛查路径，为全国各级综合医疗机构进一步完善和优化肺结核早期发现提供循证证据和临床实践指引。

 

指南制订背景

结核病仍然是严重威胁人类健康和生命的重大传染病。据世界卫生组织（WHO）报道，2022年全球估算结核病发病数为1060万例，发病率为133/10万；我国估算结核病发病数为74.8万例，发病率为52/10万，为全球第三大结核病高负担国家。同时，我国有庞大的结核分枝杆菌潜伏感染（LTBI）人群，据估算，我国5岁及以上人群结核分枝杆菌潜伏感染率为18.1%。

围绕早期发现、规范治疗及管理结核病患者开展的传染源控制措施，是结核病防治的基石。

指南制订方法

肺结核诊断标准

诊断技术本指南对目前常用的各类肺结核检查和检测技术的优缺点及临床应用范围进行整理，主要包括病原学检测、胸部影像学检查、免疫学检测、病理学检查和支气管镜检查等，临床上应综合考虑不同目标人群，方法的敏感度、特异度和便利性等因素合理选择。  

一、病原学检测

肺结核诊断以病原学检测为主。常用的病原学检测方法包括痰涂片显微镜检查、分枝杆菌分离培养检测和分子生物学检测。痰涂片显微镜检查价格低廉、结果报告快、操作简便，但敏感度不高；分枝杆菌分离培养检测敏感度较高，是肺结核实验室诊断的金标准，但检测周期过长；分子生物学技术的时效性优于痰涂片显微镜检查和分枝杆菌分离培养方法，且敏感度高、特异度好。具体见表1。

二、影像学检查

影像学检查是肺结核筛查、诊断、鉴别诊断、疗效评价的重要技术方法，包括胸部X线、胸部CT扫描和胸部超声检查等。胸部X线检查有较高的敏感度，价格便宜，操作简单、快速。胸部CT扫描对病变判别准确度更高。胸部超声检查是结核性胸膜炎首选的影像学检查方法，操作简单、费用低廉、无放射性。

三、免疫学检测

结核病的免疫学检测主要用于结核分枝杆菌感染的诊断，主要包括结核菌素皮肤试验（TST）、结核分枝杆菌特异抗原皮肤试验（TBST）。γ-干扰素释放试验（IGRA）。具体见表2。

四、病理学检查

病理学检查是结核病诊断的重要方法，特别是对痰菌阴性肺结核和肺外结核等疑难患者的诊断具有重要价值。

五、支气管镜检查

支气管镜检查是肺结核的辅助诊断方法，通过支气管镜可直接观察气道壁及管腔内情况，同时，还可以经支气管镜获取活检、刷检及灌洗等标本进行相关检测，为气管支气管结核、菌阴肺结核、耐药肺结核及纵隔肺门淋巴结结核等诊断提供依据。经气管镜获取的标本较痰标本的阳性检出率显著提高。

肺结核早期发现的目标人群及筛查方式

一、肺结核可疑症状者

（一）目标人群定义

1. 15岁及以上人群：  肺结核可疑症状指具有以下3个条件中任一条件：（1）咳嗽、咳痰2周；（2）咯血或血痰；（3）咳嗽、咳痰不足2周，且伴有发热、胸痛、夜间盗汗、食欲不振、乏力、体质量减轻中的任一症状。

2. 15岁以下人群：  肺结核可疑症状指具有以下3个条件中任一条件：（1）咳嗽2周；（2）发热2周；（3）过去3个月内体质量增加不明显或体质量减轻。5岁以下儿童肺结核症状不典型，包括持续咳嗽、发热、厌食、体质量增加不明显或体质量减轻、嗜睡、玩耍减少或活动减少。

以上目标人群指未感染HIV或HIV感染状况未知的人群。

（二）目标人群结核病发病证据

（三）推荐意见

推荐意见1：  对具有肺结核可疑症状的15岁及以上人群进行胸部影像学检查，若存在与肺结核相符的异常表现，进行结核分枝杆菌病原学检测，病原学检测优先推荐结核分枝杆菌分子生物学检测技术，筛查流程见图2。(强烈推荐，高质量证据)

推荐意见2： 对具有肺结核可疑症状的15岁以下人群，建议进行结核分枝杆菌病原学检测和免疫学检测，病原学检测优先推荐结核分枝杆菌分子生物学检测技术，若病原学检测结果为阴性但免疫学检测结果为阳性，进行胸部影像学检查，若难以获得合格的痰标本，可采集胃液或粪便标本进行检测，筛查流程见图3，(强烈推荐，中等质量证据)

(四) 推荐意见说明

二、胸部影像学提示疑似肺结核患者

（一）目标人群定义

胸部影像学检查显示具有肺结核影像特征的人群。

（二）目标人群结核病发病证据

（三) 推荐意见

推荐意见3：  对于15岁及以上人群，当胸部影像学提示疑似肺结核时，要询问肺结核可疑症状，并进行病原学检测，优先推荐分子生物学检测，若病原学检测结果阳性，则可确诊为肺结核；若具有肺结核可疑症状，但病原学检测结果阴性，则为临床诊断肺结核；其他情况需要进一步鉴别诊断，筛查流程见图4。(强烈推荐，高质量证据)

推荐意见4：  对于15岁以下人群，当胸部影像学提示疑似肺结核时，要询问肺结核可疑症状，建议进行病原学检测和免疫学检测，病原学检测优先推荐分子生物学技术检测；若难以获得合格的痰标本，可采集胃液或粪便标本进行检测，若病原学检测结果阳性，则可确诊为肺结核；若具有可疑症状且免疫学检测结果阳性，但病原学检测结果阴性，则为临床诊断肺结核；若无可疑症状，且病原学和免疫学检测结果均为阴性，则可暂排除肺结核，其他情况需要进一步鉴别诊断，筛查流程见图5。(强烈推荐，中等质量证据)

(四）推荐意见说明

三、免疫学检测提示结核分枝杆菌感染者

（一）目标人群定义

经TST、TBST、IGRA检测，符合结核分枝杆菌感染诊断标准者。免疫学检测阳性不能区分LTBI、活动性结核病及陈旧性结核病。

在卡介苗接种地区和（或）非结核分枝杆菌感染流行地区，以TST硬结平均直径10mm为结核分枝杆菌感染标准；HIV阳性、接受免疫抑制剂治疗>1个月者，TST硬结平均直径5mm为结核分枝杆菌感染标准。TBST以红晕或硬结平均直径大者为判断标准，平均直径5mm判定为结核分枝杆菌感染。IGRA结果为阳性则判定为结核分枝杆菌感染。

（二）目标人群结核病发病证据

（三)推荐意见

推荐意见5：  对免疫学检测提示结核分枝杆菌感染者应开展肺结核可疑症状筛查及影像学检查，对有肺结核可疑症状、胸部影像学提示疑似肺结核患者，参照推荐意见1～4开展后续检查。(强烈推荐，中等质量证据)

推荐意见6：  免疫学检测结果为阳性时，如胸部影像学检查排除活动性肺结核可能，且没有肺外结核的相关临床表现，可诊断为结核分枝杆菌潜伏感染，根据患者近期暴露及免疫受损情况判定是否给予预防性抗结核治疗，通常无需重复进行免疫学检测，亦不建议通过复查免疫学检测判定治疗效果，(强烈推荐，中等质量证据）。

(五) 推荐意见说明

  四、不明原因发热（FUO）患者

（一）目标人群定义

FUO是指发热时间持续3周，体温多次>38.3，经>1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊的临床情况。

（二）目标人群结核病发病证据

（三）推荐意见

推荐意见7：  对不明原因发热患者应进行结核分枝杆菌感染免疫学检测和病原学检测等。对结核分枝杆菌感染免疫学检测阳性的不明原因发热患者，应积极寻找肺结核或肺外结核病灶，以获取相应部位临床标本或组织标本进行病原学检测和(或）病理检查。结核分枝杆菌感染免疫学检测阴性的不明原因发热患者，若不存在高龄、低体质量指数、营养不良、免疫抑制状态等导致假阴性的临床情况，可基本排除结核病的可能。(强烈推荐，低质量证据）

(四）推荐意见说明

五、病因不明的胸腔积液患者

（一）目标人群定义

影像学检查提示胸腔积液且病因不明的患者。

（二）目标人群结核病发病证据

（三）推荐意见

推荐意见8：  对疑似结核性胸膜炎患者的胸腔积液在常规检查的同时，开展结核分枝杆菌病原学检测，优先选择分子生物学检测。(强烈推荐，低质量证据）

推荐意见9：  在胸腔积液结核分枝杆菌病原学检测阴性或无法获得时，推荐使用腺苷脱氨酶(ADA）诊断结核性胸膜炎，以淋巴细胞为主的渗出性胸腔积液且ADA40U/L可诊断结核性胸膜炎，但要除外可引起ADA增高的其他临床疾病，对于诊断困难的疑诊结核性胸膜炎患者，推荐进行胸膜活检术，(有条件推荐，低质量证据)。

（四）推荐意见说明

六、肺结核重点人群

（一）目标人群定义

本指南的重点人群系指HIV感染者/AIDS患者、非HIV感染免疫抑制人群、终末期肾脏病患者、矽肺患者、肺结核患者密切接触者及糖尿病患者。

其中，本指南将非HIV感染免疫抑制人群定义为至少包含下述一条判定标准： 接受皮质类固醇激素治疗(强的松20mg/d持续14d或强的松累积治疗剂量超过600mg，或其他等效方案）、罹患血液系统或实体脏器恶性肿瘤、实体器官移植受者、造血干细胞移植受者、存在原发性免疫缺陷病、接受TNF-α抑制剂或其他免疫抑制药物。肺结核患者密切接触者是指与肺结核患者确诊前3个月至启动抗结核治疗后14d内共享同一封闭空间的人。

（二）目标人群结核病发病证据

（三）推荐意见

推荐意见10：  对HIV感染者/AIDS患者、非HIV感染免疫抑制人群、终末期肾脏病患者和矽肺患者等肺结核重点人群推荐开展结核分枝杆菌感染检测和结核病筛查，包括结核病症状、胸部影像学、免疫学检测，对诊断为结核分枝杆菌潜伏感染者进行预防性抗结核治疗，随访时需注意症状筛查，对无症状者推荐每年进行一次胸部影像学检查，如存在肺结核可疑症状或影像学不能排除肺结核，参照推荐意见1～4(强烈推荐，中等质量证据）。

推荐意见11：  对肺结核患者密切接触者推荐开展结核分枝杆菌感染检测和结核病筛查，包括结核病症状、胸部影像学、免疫学检测，对诊断为结核分枝杆菌潜伏感染者进行预防性抗结核治疗，在肺结核患者确诊的第6、12和24个月时，对其密切接触者进行结核病症状筛查和胸部影像学检查，(强烈推荐，中等质量证据）。

推荐意见12：  对糖尿病患者首次诊断时推荐进行结核病症状筛查和胸部影像学检查，随访时需注意症状筛查，对无症状者推荐每年进行一次胸部影像学检查，如存在肺结核可疑症状或影像学不能排除肺结核，参照推荐意见1～4。(有条件推荐，低质量证据）

注： 推荐意见中所提及的胸部影像学检查适用于15岁及以上人群。

（三）推荐意见说明

指南的局限性及进一步研究方向

本指南是以WHO相关指南、我国结核病防治工作技术规范及国内外研究进展和经验总结为基础制定而成，对于某些特定目标人群的筛查方式及流程、不同筛查策略，以及不同技术措施组合的筛查效率、近远期影响及其卫生经济学评价等方面循证依据较少。未来需要进一步研究的内容包括：（1）评估在综合医疗机构不同目标人群中进行肺结核筛查的效果，使目标人群更精准，筛查更具成本效益；（2）比较不同筛查方式、筛查流程的敏感度、特异度，以及在不同目标人群中应用的社会经济学数据；（3）研究在综合医疗机构开展常规结核病早期筛查对于全国结核病防治成效的近期及远期影响。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《综合医疗机构肺结核早期发现临床实践指南》（2024）编写〕（本指南刊登于《中国防痨杂志》2024年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2024.1.30

 

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