《中国成人风湿免疫性疾病患者疫苗接种专家共识（2023版）》要点

 

【摘要】  疫苗接种是风湿免疫性疾病患者感染防治的重要手段，有助于提高患者生活质量和改善疾病预后，已被纳入风湿免疫人群的医疗决策。中国风湿免疫性疾病患者尚缺乏疫苗接种的临床指南和共识。本专家共识纳入了流感疫苗、肺炎球菌疫苗、新型冠状病毒疫苗、带状疱疹疫苗、人乳头瘤病毒疫苗、甲型肝炎疫苗、乙型肝炎疫苗、狂犬病毒疫苗等8种成人常用疫苗，基于现有的临床证据，参考国际同类指南和共识，并最大程度结合了国内疫苗接种的实践经验，以期为广大预防接种人员和风湿免疫科医师提供可操作性强的技术指南，推动中国成人风湿免疫性疾病患者规范化的疫苗接种和感染防治。

感染性疾病是风湿免疫性疾病患者面临的重大挑战，极大影响了疾病进程和患者预后。疫苗接种是风湿免疫性疾病患者感染防治中的重要一环，近年来在国际上获得了越来越多的重视，已被纳入风湿免疫人群的医疗决策。然而，中国风湿免疫性疾病患者尚缺乏疫苗接种的临床指南和共识。

一、风湿免疫性疾病概述

风湿免疫性疾病是由多种致病因素参与的系统性疾病，可累及全身多个脏器，异质性强，病种复杂，包括系统性红斑狼疮、炎症性肌病、系统性血管炎、系统性硬化症、干燥综合征、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、痛风性关节炎、成人斯蒂尔病、抗磷脂综合征、免疫球蛋白G（IgG）4相关疾病、复发性多软骨炎和自身炎症性疾病等。风湿免疫性疾病极大地影响了人民群众的生活质量和预期寿命。免疫系统紊乱是风湿免疫性疾病发生和进展的核心环节，针对异常自身炎症和自身免疫的调节也成为治疗的基础。近几十年来，风湿免疫性疾病的治疗有了长足发展，已经极大改善了患者预后。风湿免疫性疾病的常用药物包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、抗疟药、改善病情的抗风湿药物等。非甾体抗炎药如双氯芬酸、塞来昔布、尼美舒利、依托考昔等；糖皮质激素包括泼尼松，泼尼松龙，甲基泼尼松龙，地塞米松、倍他米松等；传统的改善病情抗风湿药物包括甲氨蝶呤、来氟米特、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、吗替麦考酚酯、他克莫司、柳氮磺吡啶等；常用的靶向治疗药物包括细胞因子抑制剂、T细胞抑制剂、B细胞抑制剂、补体抑制剂，以及靶向信号通路的小分子抑制剂等。

二、风湿免疫性疾病患者接种疫苗的必要性

由于免疫机制的紊乱，风湿免疫性疾病患者免疫防御功能降低，罹患感染的风险远高于健康人群。同时，免疫抑制药物如糖皮质激素和免疫抑制剂治疗使患者发生感染的概率进一步增加。近年来，新的生物制剂和小分子化合物被越来越广泛地应用于风湿免疫性疾病患者的达标治疗，控制疾病活动性的同时也造成了某些病原体易感性增加。

在临床实践中，由于疾病模式、个体差异、合并症、治疗用药、环境等因素的不同，风湿免疫性疾病患者可发生细菌、病毒、真菌和寄生虫感染。由于病原体毒力、数量和侵入方式不同，自身免疫性疾病患者感染类型、部位和严重程度上存在极大差别。疫苗接种是预防病毒和细菌感染的重要手段，已成为国际共识。与健康人群相比，风湿免疫性疾病患者接种疫苗的免疫原性和安全性有所不同，因此对患者疫苗接种进行管理十分重要。本共识对中国成人风湿免疫性疾病患者常用的8种疫苗接种提出建议，包括流感疫苗、肺炎球菌疫苗、新型冠状病毒（简称“新冠病毒”）疫苗、带状疱疹疫苗、人乳头瘤病毒疫苗（HPV）、甲型肝炎疫苗、乙型肝炎疫苗、狂犬病毒疫苗。

三、疫苗应答的可能影响因素

有效的疫苗应答取决于受种者的先天性和适应性免疫应答，适应性免疫包括特异的体液免疫和细胞免疫，即B细胞和T细胞参与的免疫。疫苗种类、佐剂类型和机体免疫状态等都与疫苗应答有关。

机体免疫状态是影响疫苗应答的重要因素。

风湿免疫性疾病患者治疗药物和疫苗免疫原性密切相关。患者通常使用的免疫抑制药物包括糖皮质激素、传统合成的改变病情抗风湿药（csDMARD）、生物类改变病情的抗风湿药（bDMARD）以及靶向合成改变病情的抗风湿药（tsDMARD）。

对风湿免疫人群进行免疫规划，适当调整疫苗接种的时间或者药物使用，有助于提高疫苗接种的保护效能，并减少不良反应的发生。

四、风湿免疫性疾病患者疫苗接种的指导建议

总则

1. 建议在风湿免疫性疾病患者中积极开展预防接种。

2. 通常情况下，建议在疾病稳定期进行预防接种。如有可能，在免疫抑制治疗开始2～4周前接种。

3. 建议首选接种灭活疫苗和重组蛋白疫苗，可选择mRNA疫苗，不建议接种病毒载体疫苗。在其他工艺疫苗可获得的情况下，不建议接种减毒活疫苗。

4. 建议在疫苗接种前接受专科医生评估。对既往疫苗针对疾病的感染史、疫苗接种史、患者疾病状态和免疫调节药物的使用进行评估。

5. 患者接种后可能出现异常的免疫应答和不良反应，推荐在专科医生指导下诊治。

   6.根据中国接种要求进行新冠病毒疫苗接种。

五、中国成人风湿免疫性疾病患者较普遍接种的疫苗

（一）流感疫苗

1. 概述：  风湿免疫性疾病患者是流感感染的高危人群。流感疫苗接种显著减少了风湿免疫性疾病患者流感和相关并发症发生的风险，降低了患者住院率和死亡率。同时，没有明确证据显示流感疫苗接种会造成自身免疫病恶化。风湿免疫人群接种流感疫苗的不良反应和健康人群类似^[2]。不同流感疫苗株在不同风湿免疫性疾病患者中的免疫原性存在差异。

2. 中国应用的疫苗类型：  成人使用的三价灭活疫苗（IIV3）和四价灭活疫苗（IIV4）。

3. 接种建议： 

（1）建议接种：  建议所有风湿免疫病患者每年接种流感病毒灭活疫苗，免程序按照疫苗说明书执行，全程接种。推荐在使用小剂量糖皮质激素即≤10mg/d的泼尼松及等效剂量的其他糖皮质激素时完成接种；使用10～20mg/d泼尼松等效剂量或更高剂量糖皮质激素的患者仍可接种流感疫苗。

（2）建议调整接种或用药时机： 如未使用抗CD20单抗治疗，建议使用前至少2周接种流感疫苗。如已经使用，则可按照免疫计划接种流感疫苗和药物使用时间的更长间隔有利于增强疫苗应答。使用甲氨蝶呤治疗的患者建议在接种后停用2周。接受生物制剂如肿瘤坏死因子抑制剂、白细胞介素6抑制剂、白细胞介素12/23抑制剂和白细胞介素17抑制剂治疗的患者，无须停止药物。

（二）肺炎球菌疫苗

1. 概述：  呼吸道感染是风湿免疫性疾病患者最常见的感染，肺炎球菌是呼吸道感染常见的病原体。风湿免疫性疾病患者肺部感染风险显著高于一般人群。在免疫低下宿主中，接种肺炎球菌疫苗有助于预防肺部感染。利妥昔单抗、甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、阿巴西普和JAK抑制剂可影响疫苗免疫原性。肿瘤坏死因子抑制剂、白细胞介素6抑制剂、白细胞介素12/23抑制剂和白细胞介素17抑制剂对疫苗应答无明显影响。

2. 中国应用的疫苗类型：  23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）、13价肺炎球菌多糖结合疫苗（PCV13，用于6周龄至5岁婴幼儿和儿童，暂未获批成人适应证）。

3. 接种建议： 

（1）建议接种：  65岁以上风湿免疫病患者和18岁以上接受免疫抑制治疗的风湿免疫病患者均建议接种肺炎球菌疫苗，免疫程序按照疫苗说明书执行。免疫抑制患者建议在免疫抑制治疗开始前2～4周接种，并在5年后加强接种1剂PPV23。

（2）建议调整接种或用药时机：  使用抗CD20单抗治疗的患者，建议在下一剂抗CD20单抗使用前至少2周接种疫苗。接种时糖皮质激素建议小于20 mg/d泼尼松等效剂量，低于10 mg/d更优。接受生物制剂如肿瘤坏死因子抑制剂、白细胞介素6抑制剂、白细胞介素12/23抑制剂和白细胞介素17抑制剂治疗的患者，无须停止药物。鉴于不良事件的潜在风险，肺炎球菌疫苗在隐热蛋白相关周期性综合征（CAPS）患者中的接种应谨慎考虑。

（三）新冠病毒疫苗

1. 概述：  风湿免疫性疾病患者感染新冠病毒的风险和感染后呼吸衰竭的风险高于健康人群，新冠病毒和其他常见病毒如流感病毒相互叠加可增加患者重症和死亡的风险，部分抗风湿药物的使用可能和患者感染新冠病毒后的疾病严重程度相关。因此，患者接种新冠病毒疫苗十分必要，尤其在新冠病毒感染的高危地区。建议病情稳定的风湿免疫性疾病患者在专科医生指导和监测下接种新冠病毒疫苗。

2. 中国目前应用的疫苗类型：  灭活疫苗、重组蛋白疫苗、腺病毒载体疫苗、mRNA疫苗。

3. 接种建议： 

（1）建议接种：  所有患者可接种病毒灭活疫苗、重组蛋白疫苗和mRNA疫苗，免疫程序按照疫苗说明书执行，全程接种。完成常规基础免疫系列接种后，根据中国疾控中心推荐进行加强接种。

（2）建议调整接种或用药时机：  使用抗CD20单抗治疗的患者，建议在下一个疗程抗CD20单抗治疗使用前至少2周接种疫苗。接种时糖皮质激素建议小于20mg/d泼尼松等效剂量，低于10 mg/d更优。使用环磷酰胺治疗的患者，建议在注射前1～2周接种疫苗。使用非甾体抗炎药的患者，建议接种前停药24h。使用其他免疫抑制剂的患者，如病情许可，建议接种前后停药1～2周。如不能实现，建议在给药间隔接种。使用羟氯喹和静脉用免疫球蛋白的患者，无须调整接种时机。新冠病毒感染史的患者建议相隔3～6个月后接种疫苗。

（3）有以下情况谨慎接种，快速进展性肺部病变病史的炎症性肌病患者；抗磷脂综合征患者；既往出现动静脉血栓、血栓性微血管病、毛细血管渗漏综合征、脑脊髓炎、噬血细胞综合征、多系统炎症综合征的患者，建议在医生指导下谨慎接种。抗凝治疗不是新冠疫苗接种的禁忌证。

（4）接种后监测：  风湿免疫性疾病患者接种前后建议检查自身抗体等血清学相关指标，如存在无法缓解的不适，立即至专科医生处诊治。

（四）带状疱疹疫苗

1. 概述：  风湿免疫性疾病患者带状疱疹的发病风险明显高于正常人群，T细胞介导的应答与未来带状疱疹的发生风险更为相关^[33]。带状疱疹后神经痛（PHN）是最重要的并发症，严重影响患者的生活质量。

2. 中国应用的疫苗类型：  重组蛋白疫苗（50周岁及以上人群，扩大年龄范围和特殊人群接种的研究正在进行中）；减毒活疫苗（40周岁及以上人群）。

3. 接种建议：

（1）建议接种：  50岁以上患者（可以在应用糖皮质激素和免疫抑制剂的情况下）全程接种重组蛋白疫苗。免疫程序按照疫苗说明书执行。带状疱疹再激活的患者急性期发作3个月后可以接种，有助于预防PHN。小分子靶向药JAK抑制剂使用前建议接种带状疱疹疫苗。如疫苗适应人群扩龄，建议接受免疫抑制治疗的18岁以上患者接种重组蛋白疫苗。

（2）建议调整接种或用药时机：  带状疱疹急性发作期暂缓接种。使用抗CD20单抗治疗的患者，建议在下一剂抗CD20单抗使用前至少2周接种疫苗。如在小分子靶向药JAK抑制剂使用前接种带状疱疹疫苗，建议2剂接种后至少间隔2周再给予JAK抑制剂治疗；如在JAK抑制剂使用中，建议每剂接种前后停用JAK抑制剂1～2周。使用大多数免疫抑制剂的患者，如病情许可，建议接种前后停药1～2周。接种时糖皮质激素建议小于20mg/d泼尼松等效剂量，低于10mg/d更优。

（五）人乳头瘤病毒疫苗

1. 概述：  风湿免疫性疾病患者是HPV感染和宫颈癌的高危人群。高危型HPV持续性感染是子宫颈癌发生的必要条件。HPV疫苗接种是预防HPV感染和相关肿瘤等疾病的有效途径。

2. 中国应用的疫苗类型：  重组蛋白疫苗。

3. 接种建议：

（1）建议接种：  年龄18～45岁患者尤其是系统性红斑狼疮患者，均建议接种HPV疫苗。可选择2价、4价和9价HPV重组蛋白疫苗，接种年龄和程序按照疫苗说明书执行，全程接种。

（2）建议调整接种或用药时机：  使用抗CD20单抗治疗的患者，建议在下一剂抗CD20单抗使用前至少2周接种首剂疫苗。

（3）免疫抑制剂的影响：  由于疫苗接种周期较长，可以在使用糖皮质激素和免疫抑制药物的情况下接种。甲氨蝶呤和肿瘤坏死因子抑制剂不影响免疫后的血清转换率（抗体滴度增加超过4倍），吗替麦考酚酯和小剂量糖皮质激素对HPV16和HPV18的血清转换率有轻度影响。

（4）有以下情况慎重接种：  既往表现为吉兰-巴雷综合征和脑脊髓炎的患者。

（六）乙型肝炎疫苗

1. 概述：  免疫抑制剂可能造成风湿免疫性疾病患者乙型肝炎病毒（HBV）易感或再激活，诱发肝脏损伤甚至爆发性肝衰竭，尤其是在应用肿瘤坏死因子单抗或B细胞靶向治疗的患者中，白细胞介素12/23的抑制剂也存在潜伏HBV再激活的风险。此外，HBV感染会增加患者罹患肝脏恶性肿瘤的风险。因此，在接受免疫抑制剂治疗的患者中，建议筛查HBV，必要时进行预防性抗病毒治疗。荟萃分析显示乙型肝炎疫苗接种与自身免疫性疾病的发病没有相关性，风湿免疫性疾病患者接种的安全性良好。

2. 中国应用的疫苗类型：  重组蛋白疫苗。

3. 接种建议：

（1）建议接种：  建议未感染乙肝病毒并且未检测到血清保护性抗HBsAb的所有患者接种：免疫程序按照疫苗说明书执行，全程接种。如果接种益处高于风险，活动期患者在风湿免疫专科医生评估和监测下可以接种。存在免疫性疾病神经系统累及、结节性多动脉炎病史的患者，在权衡利弊和充分告知后可以接种。

（2）建议调整接种或用药时机：  使用抗CD20单抗治疗的患者，建议在下一剂抗CD20单抗使用前至少2周接种疫苗。接种时糖皮质激素建议小于20 mg/d泼尼松等效剂量，低于10mg/d更优。建议使用肿瘤坏死因子抑制剂之前2～4周接种乙型肝炎疫苗。使用大多数免疫抑制剂的患者，如病情许可，建议接种前后停药1～2周或者在用药间隔接种。

（3）接种后监测：  抗HBsAb与HBV的血清学保护密切相关。建议患者在全程接种疫苗后4～6周检测血清抗HBsAb浓度（达到10 IU/L以上）。如果疫苗接种后抗HBsAb阴性或未达到有效浓度的患者在疾病稳定期（可以在应用糖皮质激素和免疫抑制剂的情况下），推荐重复全程接种乙型肝炎疫苗或加强免疫。

（七）甲型肝炎疫苗

1. 概述：  甲型肝炎病毒（HAV）感染可能是引起自身免疫性肝炎的诱因之一，可加重免疫性肝病患者的肝功能恶化；HAV感染可以引起自身免疫性溶血性贫血，甚至有诱发风湿免疫性疾病患者噬血细胞综合征的风险。

HAV灭活疫苗在风湿免疫性疾病患者中的免疫原性与健康对照人群类似，疫苗耐受性和安全性良好。

2. 中国应用的疫苗类型：  灭活疫苗、减毒活疫苗。

3. 接种建议：

（1）建议接种：  建议所有未曾感染甲肝病毒的患者接种灭活疫苗，可以在应用糖皮质激素和免疫抑制剂情况下接种。免疫程序按照疫苗说明书执行，全程接种。

（2）建议调整接种或用药时机：  使用抗CD20单抗治疗的患者，建议在下一剂抗CD20单抗使用前至少2周接种疫苗。接种时糖皮质激素建议小于20 mg/d泼尼松等效剂量，低于10mg/d更优。使用其他免疫抑制剂的患者，如病情许可，建议接种前后停药1～2周或者在用药间隔接种。

（八）人用狂犬病疫苗

1. 概述：  狂犬病是狂犬病毒所致的动物源性人畜共患急性传染病，病死率极高。狂犬病疫苗可用于可能接触病毒的高危人群暴露前预防或狂犬病毒暴露后处置。

2. 中国应用的疫苗类型：  灭活疫苗。

3. 接种建议： 

（1）免疫程序按照疫苗说明书执行，全程免疫。

（2）接种策略：  暴露后接种无绝对禁忌证：被狂犬或其他动物咬伤、抓伤，立即用一定压力的流动清水和肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）交替清洗并使用稀碘伏、苯扎氯铵或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒伤口，按照暴露后免疫程序接种本疫苗。使用免疫抑制剂的患者建议尽早使用狂犬病被动免疫制剂。暴露前接种：有接触狂犬病毒风险的人员，如长期旅行、预期会大量接触动物的个人，按照暴露前免疫程序接种本疫苗。风湿免疫性疾病活动期，存在未控制的癫痫、神经精神疾患、严重慢性疾病、感染、使用免疫抑制剂等患者暂缓接种。

4. 接种后监测：

（1）建议末次接种疫苗后7～14d检测中和抗体滴度。

（2）曾有接种后出现反应性关节炎、过敏性紫癜、大疱性类天疱疮、多发性一过性白点综合征、吉兰-巴雷综合征、急性横贯性脊髓炎等的报道，如有不适症状，建议及时专科就诊。

六、结语

由于风湿免疫病患者免疫状态的个体性、抗风湿药物治疗方案的复杂性和疫苗免疫原性评估研究的多样性，疫苗接种高质量的循证医学证据有限。本共识力求推动中国成人风湿免疫性疾病患者规范化的疫苗接种和感染防治，今后将依据国际国内临床研究和临床实践进行及时更新。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国成人风湿免疫性疾病患者疫苗接种专家共识（2024版）》编写〕

（本共识刊登于《中华预防医学杂志》2024年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2024.1.27