《冠状动脉介入-肺癌切除杂交手术中国专家共识》（2023）要点

摘要：  肿瘤与心血管系统疾病是威胁人类健康的重大疾病,其中以肺癌与冠心病最具代表性。近年来,随着肿瘤诊疗技术的进步,患者生存期显著延长,肺癌与冠心病共病患者群体大幅增加。这些手术治疗极具挑战,如果先用经皮冠脉介入术(PCI)治疗冠状动脉狭窄,抗血小板药物治疗期间肺癌可能扩大和/或转移；如果先行肺癌切除,手术风险会因冠状动脉狭窄显著增加。这个困境促进了冠状动脉杂交手术及肺癌切除手术的发展和经验积累,为实现PCI联合肺癌切除提供了依据。对同时具备冠状动脉血运重建适应证和肺癌手术适应证的患者进行冠状动脉介入-肺癌切除杂交手术,可以有效降低手术及心血管不良事件风险,缩短手术等待时间,避免肿瘤进展。对该类患者的临床决策与预后结局具有积极作用。目前国内外尚无冠状动脉介入-肺癌切除杂交手术的指南和专家共识。鉴于此现状,本共识编写专家组结合国内外系列相关指南和临床实践,梳理出冠状动脉介入-肺癌切除杂交手术全流程管理的指导意见,希望为临床医师对肺癌合并冠心病患者的诊疗提供全新策略,为这类患者的手术治疗方案提供不同选择。

肿瘤与心血管系统疾病作为威胁人类健康最主要的两类疾病,二者之间存在诸多共同危险因素,主要包括性别、年龄、种族、肥胖、糖尿病、高脂血症、吸烟、不良饮食等,这两类疾病发病的“共同土壤”与共同机制促生了肿瘤心脏病学科的成立和对肿瘤与心血管疾病共病患者诊疗措施的一系列全新认识。同时,由于以分子靶向为代表的肿瘤治疗技术的长足进步,肿瘤患者生存期显著延长,致使肿瘤与心血管疾病共病群体大幅增加。我国现阶段无论城市还是农村,冠心病的发病率和死亡率均居高不下,并仍呈现上升趋势。同时,中国新发癌症中最常见的是肺癌(男性24.6%,女性15.2%),癌症死亡率最高的也是肺癌(男性29.7%,女性22.9%)。而在男性肺癌患者中合并冠心病的比例约为6.9%,成为国民经济发展和卫生健康事业的沉重负担。

当患者同时患有冠心病和肺癌时,其最佳手术治疗策略长期以来被广泛讨论。当冠状动脉存在重度狭窄且具有肺癌手术适应证时,治疗策略的矛盾主要来自肺癌切除和冠状动脉血运重建两者手术时机的选择。如果肺癌患者伴严重冠状动脉狭窄,存在较高的围手术期心血管风险,需要先完成冠状动脉血运重建后给予双联抗血小板治疗(DAPT),其中非急性冠脉综合征患者经皮冠脉介入术(PCI)后DAPT需30～180d,冠状动脉旁路移植术(CABG)后需1年,必将推迟外科手术时间。而既往研究显示不同病理类型的肺癌,生长速度有明显差异,倍增时间变化很大,一般超过30d、少于400d。

近年来冠状动脉杂交手术的发展和经验积累也为实现冠状动脉介入和肺癌切除杂交手术提供了借鉴。针对同时具备冠状动脉血运重建适应证和肺癌手术适应证的患者,推荐可以尝试进行冠状动脉介入-肺癌切除杂交手术。

1  多学科联合会诊团队(MDT)的建立

MDT以患者为中心、多学科协作、规范化诊疗,建立MDT团队有助于相关学科联合制定和执行治疗方案,从而保证规范化的诊治,避免过度诊疗和误诊误治,保障医疗安全,使患者受益最大化。推荐建立至少包含心血管内科、胸外科、麻醉科、放射科、导管室在内的MDT,必要时还可能需要将心血管外科、超声科等相关科室纳入其中。

MDT的工作应该在患者发现有严重冠心病合并肺部肿瘤后立即启动,MDT需参与术前评估、杂交手术适应证的把握、术中注意事项的预判以及术后管理。

2  推荐使用评分系统对冠状动脉病变和肺部肿瘤进行术前评估

推荐使用评分系统评估冠状动脉介入与肺部肿瘤杂交手术患者的冠状动脉风险、出血风险、外科手术风险,综合使用多种评分系统有助于更为全面地评估每个患者的整体风险和获益比。推荐使用以下评分系统：

（1）SYNTAX评分：

（2）SYNTAX评分：

（3）GRACE缺血评分：

（4）CRUSADE评分：

(5)高出血风险学术研究联合会(ARC-HBR)定义的PCI高出血风险标准：

(6)肺癌的分期：

3  手术适应证

3.1  冠状动脉介入的适应证

急性冠脉综合征患者不推荐行冠状动脉介入-肺癌切除杂交手术。针对非急性冠脉综合征冠心病患者,《2021美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心血管造影与介入协会冠状动脉血运重建指南》推荐以冠状动脉病变直径狭窄程度结合SYNTAX评分、功能学检查作为是否干预的决策依据。当病变直径狭窄程度≥90%时,可直接干预；当病变直径狭窄程度<90%时,若左主干直径狭窄程度>50%、前降支近段狭窄程度>70%,建议仅对有相应缺血证据,或血流储备分数(FFR)≤0.8的病变进行干预,在未行FFR检测的情况下,对于有活动诱发心绞痛或等同症状的任一冠状动脉直径狭窄>70%的病变也建议进行干预。

3.2  肺癌手术的适应证

参照《原发型肺癌诊疗指南(2022年版)》。单从肺癌角度考虑,肺癌外科手术的绝对适应证为：T_1～3N_0～1M₀期的病变；肺癌手术的相对适应证为： T₄N_0～1M₀期的病变以及T_1～3N₂M₀期病变是否手术目前尚存在争议,孤立性转移的T_1～3N_0～1M₁期病变,需要放化疗辅助后进一步判断手术指征。本共识优先推荐符合肺癌外科手术绝对适应证患者行冠状动脉介入-肺癌切除杂交手术,针对肺癌外科手术相对适应证患者,结合实际情况进行推荐。

以下情况不推荐行肺癌切除手术： 肺癌病期超出手术适应证范围；全身状况差,卡诺夫斯凯(Karnofsky)评分低于60分者：建议评分标准与国际接轨,结合美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分考虑；6周之内发生急性心肌梗死；严重的室性心律失常或不能控制的心力衰竭者；心肺功能不能满足预定手术方式者；75岁以上且颈动脉狭窄>50%、75岁以下且颈动脉狭窄>70%者；80岁以上且病变需要行全肺切除者；严重的、不能控制的伴随疾病持续损害患者的生理和心理功能；患者拒绝手术。

3.3  杂交手术适应证的进一步明确

冠心病与肺癌共病患者往往是首先通过肺部CT发现肺部肿块,并进一步通过正电子发射断层显像(PET)-CT、活检等检查确定外科手术指征。而严重冠心病的确诊可能来自于病史,也可能是在外科手术术前评估时通过冠状动脉CT血管成像(CTA)发现。因此需要通过冠状动脉造影进一步明确。4  冠患状有动严脉重介冠入状-肺动癌脉切病除变杂和交肺手癌术患形者式的的杂临交床手推术荐策略推荐

先行冠状动脉介入治疗降低其外科手术风险,再完成肺癌外科手术。杂交手术优先推荐在杂交手术室完成,以备患者在进行肺癌手术中出现急性冠状动脉事件时紧急进行冠状动脉干预。对于不具备复合杂交手术室的中心,患者可以在PCI后转移至常规手术间继续进行肺癌手术,但其安全性有待评估。

4.1  冠状动脉介入治疗的临床推荐

4.1.1  介入治疗路径

4.1.2  支架选择

4.1.3  药物涂层球囊(DCB)

4.1.4  辅助诊疗技术

4.2  肺癌术式的临床推荐

参照《原发型肺癌诊疗指南(2022)》。解剖性肺切除术是早中期肺癌[期、期以及可切除的a期非小细胞肺癌(NSCLC)]的主要治疗手段,也是目前临床治愈肺癌的重要方法。

5  围手术期抗栓治疗策略

冠状动脉介入-肺癌切除杂交手术围手术期抗栓治疗包括抗凝治疗和抗血小板治疗。目前,我国PCI常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛。对于诊断严重冠心病的肺癌患者,推荐常规给予阿司匹林100mg/d。对于术前停用阿司匹林和/或氯吡格雷的患者,在有效止血的前提下,应于术后24h恢复使用。

5.1  术前

5.2  术中

5.3  术后

6  手术麻醉管理

6.1  术前评估

6.2  麻醉监测

6.3  PCI阶段麻醉管理推荐采用局部麻醉。

6.4  肺部手术阶段麻醉管理

6.5  围手术期疼痛管理

7  术后长期抗栓治疗策略临床推荐

本共识暂推荐首选阿司匹林和氯吡格雷作为冠状动脉介入-肺癌切除杂交手术后长期DAPT的药物首选。本共识推荐权衡出血/缺血风险的基础上采取个体化的DAPT时间,在血栓高危、出血低危的患者中,DAPT可延长至1年以上；稳定型冠心病出血高危、血栓低危的患者DAPT可缩短至6月,这需要根据患者实际情况进行判断。对于合并房颤的杂交手术患者,推荐应用CHA2DS2-VASc评分进行栓塞风险的评估,应用HAS-BLED评分进行出血风险的评估,抗栓方案参照美国心脏病学会/美国心脏协会指南(2020)和欧洲心脏病学会指南(2021)推荐。

8  术后康复与随访

杂交手术术后需要通过积极控制危险因素、合理的药物治疗和进行心肺康复锻炼达到改善远期预后的目的。冠心病和肺癌既有各自独立的危险因素,又有致病的共同土壤,因此对于所有危险因素均应进行积极控制,包括控制体重、血糖、血压、血脂、戒烟、限酒、合理膳食、心理调整等。具体的建议参考相应的指南。

9  结论

肺癌展为代表的肿瘤与冠心病存在共同土壤,肺癌与冠心病共病患者数量显著增加,但手术治疗策略存在两难处境,冠状动脉重度狭窄患者全麻外科手术风险极高,通过PCI进行心脏血运重建后必须的抗栓治疗又造成肿瘤最佳外科手术时机贻误。针对这类患者的综合手术治疗策略长期以来缺乏共识指导,本共识结合诸多国内外指南与创新性临床实践,提出冠状动脉介入-肺癌切除杂交手术并对其全流程实施及管理措施进行规范,为医生在临床决策中提供指导。本专家共识直面冠状动脉介入-肺癌切除杂交手术中面临的一些问题和争议,主要包括时间策略与围手术期抗栓方案,精准化、个体化诊疗策略的制定等。期待更多的临床研究能够为这类患者的诊断和治疗提供循证医学依据,解决目前困境,造福广大肺癌合并冠心病患者。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《冠状动脉介入-肺癌切除杂交手术中国专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中华高血压杂志》2023年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2024.1.28