《中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南》（2024）要点

 

【摘要】  暴发性心肌炎是急性弥漫性炎症性心肌疾病，其特点是起病急骤，病情进展极其迅速，死亡风险极高。其发病机制涉及心脏固有免疫过度激活和炎症风暴形成。根据我国近年来实践经验和研究证据，采用“以生命支持为依托的综合救治方案”能显著提高患者存活率，并改善长期预后。受中华医学会心血管病学分会委托和指派，急重症学组组织全国涉及该领域的众多专家进行撰写和反复讨论，制定了本指南。本指南特别强调暴发性心肌炎的极早识别、极早诊断、极早预判和极早治疗。

 

心肌炎指由各种原因引起的心肌炎性损伤。暴发性心肌炎是一种特殊类型的、最为严重的弥漫性心肌炎，其主要特点是起病急骤、病情进展极其迅速，患者很快出现血流动力学异常及严重心律失常，并可继发或伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高 。以往由于对暴发性心肌炎的发病特点及病理生理机制认识不足，临床误诊、漏诊和延误诊断较为常见，并被认为罕见。2017年《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》（以下简称中国专家共识）的发布和在全国的推广应用，提高了医务人员认识水平，发现实际上暴发性心肌炎并不罕见。中国专家共识总结归纳了暴发性心肌炎临床特点、诊断流程和方法，首次提出了“以生命支持为依托的综合救治”方案，也被业内称为“中国方案”，将病死率由过去的50%以上降低到5%以下，领先于国际水平。

暴发性心肌炎的流行病学

目前缺乏与暴发性心肌炎发病率直接相关的流行病学数据。

暴发性心肌炎的病因和病理生理

暴发性心肌炎的病因与急性、非暴发性心肌炎类似，包括感染性因素和非感染性因素，其中病毒感染是主要病因（表3）。近年来，严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）病毒导致的COVID-19患者中，也有部分罹患暴发性心肌炎，近期发现其奥密克戎变异株似有更强的嗜心肌性，少数患者可同时合并骨骼肌和神经系统损伤。除了病毒之外，真菌、螺旋体也可能致暴发性心肌炎。近年来，非感染因素导致的暴发性心肌炎呈逐年增加的趋势。非感染因素包括过敏（虾等食物和青霉素等药物）、自身免疫疾病和药物毒性（如中药附子、鱼胆或蛇胆和多种药物尤其是抗肿瘤药物）等可诱发暴发性心肌炎（表4），其中免疫检测点抑制剂（ICIs）所致暴发性心肌炎尤其引人关注。暴发性心肌炎发病机制复杂，可能涉及患者的遗传背景、机体的免疫状态、病毒毒力及环境等多种因素的相互作用。目前认为，各种病因导致的固有免疫过度激活及迅速触发免疫细胞大量释放炎症因子所引起的细胞因子风暴，也称“炎症风暴”，是暴发性心肌炎起病急、进展快、病情重、死亡率高的重要原因。

暴发性心肌炎的病理及其与临床的联系

一般认为，心肌炎症细胞浸润并伴有邻近的心肌细胞变性和坏死是心肌炎的主要组织病理学证据。暴发性心肌炎心脏大体观察可见心脏正常或稍增大，重量轻度或明显增加，心腔大小正常或稍扩张（以左心室明显）。

根据浸润的炎症细胞的差异，分为以下主要病理类型：

（1）淋巴细胞型：  是最常见类型，约占90%。

（2）嗜酸性粒细胞型：  在暴发性心肌炎中占有一定比例，起病急，主要为药物及食物过敏诱发的或Kounis综合征合并暴发性心肌炎所致。

（3）巨细胞型：  是一种罕见的心肌炎类型，病因不明，病情重，预后差，约20%的巨细胞型心肌炎患者伴自身免疫性疾病。

暴发性心肌炎的临床评估

一、病史采集

详细的病史采集和体格检查可为暴发性心肌炎的诊断提供线索。

二、症状

1. 前驱症状：  常无特异性，首发症状可表现为发热、乏力、肌痛、卡他性症状（鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽）、腹泻等（表5）。

2. 心肌受损表现：  血流动力学障碍是暴发性心肌炎的重要特点。大部分患者有头昏、乏力，为低血压/休克所致，甚至黑矇或晕厥；部分患者虽能平卧，貌似平稳，但是患者心肌损害已经很严重，可迅速发生泵衰竭；部分患者也可出现急性左心衰竭，表现为呼吸困难、烦躁不安、出汗等；10%～20%的患者出现胸闷和胸痛，与炎症累及心包有关，部分患者可能由于炎症引起冠状动脉（冠脉）痉挛甚至个别患者会形成冠脉血栓；部分患者以恶性心律失常［室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）或者高度房室传导阻滞］为首诊表现，反复发生晕厥甚至心脏骤停。出现心原性休克时，可出现皮肤湿冷、苍白、发绀、可呈现皮肤花斑样改变，甚至意识障碍等休克表现。

3. 其他组织器官受累表现：

三、体征

1. 生命体征：

（1）发热：

（2）低血压：

（3）呼吸急促或呼吸抑制：

（4）心率和心律异常：  血压、呼吸、心率这些指标异常提示血流动力学不稳定，是暴发性心肌炎常见表现，也是病情严重程度的指征。

2. 心脏相关体征：

心尖搏动减弱、叩诊心界通常不大，听诊心音明显低钝、常可闻及第3心音及第3心音奔马律；可出现肺部啰音及哮鸣音；右心功能不全体征通常不明显，与全身肌张力低，回心血量减少有关；当合并心包炎心包积液时可出现颈静脉充盈、肝脏增大等，这些常不显著。

3. 其他体征：

患者一般精神差，反应较迟钝。

四、实验室检查

1. 血常规：  暴发性心肌炎患者的血常规变化依据病原和个体反应的差异不同。

2. 肝肾功能、电解质、酸碱平衡：  暴发性心肌炎患者早期通常仅有心肌严重损伤，可伴谷草转氨酶和谷丙转氨酶轻度升高，偶有患者合并肝脏严重受损而早期显著增高。

部分患者由于进食减少、休克等原因，可能出现电解质及酸碱平衡紊乱，维持水、电解质和酸碱平衡很重要，尤其要注意血清钾水平，建议保持在4.0～5.0mmol/L（，A）。

暴发性心肌炎患者可表现为低血压同时合并肺淤血甚至肺水肿、低氧血症。建议常规持续监测血氧饱和度，动态监测动脉血气和血乳酸水平以评价组织缺氧及休克的纠正情况；对于放置了中心静脉导管或SwanGanz导管的患者，可监测中心静脉或混合静脉血气，以了解患者的体内酸碱平衡、氧合状态及组织代谢状态，后者对暴发性心肌炎患者休克严重程度的判断有重要意义（，A）。

3. 心肌损伤标志物：

大部分暴发性心肌炎患者高敏肌钙蛋白I或T（hs-cTnI/T）或肌钙蛋白I（cTnI）显著升高，甚至超出实验室检测范围上限，其水平变化与疾病治疗及预后密切相关。

4. B型利钠肽（BNP）或N末端B型钠尿肽原（NT-proBNP）：  BNP或NT-proBNP是判断暴发性心肌炎患者心功能状态的敏感指标。暴发性心肌炎患者血浆BNP或NT-proBNP水平通常显著升高，可达1万至几万nmol/L以上。

5. 凝血功能检测：  休克和炎症风暴可激活血小板和凝血系统，导致凝血功能亢进，凝血因

子消耗，进而发展为DIC，肝脏损害可能促进其发生。

6. 炎症因子检测：  C反应蛋白是使用最广泛的全身炎症标志物，血沉增快（生理因素外）

也可提示感染与免疫反应的状态。但C反应蛋白和血沉为非特异性指标，一部分暴发性心肌炎患者可增高。

五、暴发性心肌炎的特殊检查

1. 心电图：

对本病诊断敏感性较高，但特异性低，应多次检查，比较其变化。

2.超声心动图：  超声心动图可用于对心脏结构、功能和血流状态做出全面评估。

3. 胸部CT或X线片：  大部分患者心影不大或稍增大。因左心功能不全而有肺淤血或肺水肿征象，如肺门血管影增强、肺野模糊、肺门蝴蝶影和肺野大片融合影。少数可见胸腔积液和叶间胸膜增厚。

4. 冠脉造影：  暴发性心肌炎患者发病急，部分患者炎症波及心包和胸膜，甚至合并冠脉痉挛而有胸闷气急甚至胸痛，同时有心电图及心肌标志物显著变化，需与冠心病、冠脉畸形等引起的急性心肌梗死鉴别。

5. 心脏磁共振（CMRI）：  由于主观和客观因素的影响，CMRI对暴发性心肌炎急性期诊断价值有限。

6. 心内膜心肌活检：  近年来随着超声心动图和磁共振等影像学技术的发展，对于普通心肌

炎，心肌活检应用较少。

六、诊断和鉴别诊断

1.诊断标准：  

当患者急骤起病，有发热、乏力、不思饮食或腹泻等前驱症状，或有胸闷、胸痛，继而迅速出现严重的血流动力学障碍（包括低血压或休克）、或严重心律失常（房室传导阻滞、窦性心动过速、室速室颤等恶性心律失常）；实验室检查hs-cTnI/cTnI和BNP/NT-proBNP显著升高等心肌损伤标志；心电图明显变化（低电压、广泛导联ST段及T波改变和传导阻滞等）应疑诊为暴发性心肌炎；

若超声心动图检查呈现以下特征：弥漫性室壁运动减低，左心室射血分数明显下降，左心室长轴应变下降；炎症（细胞）因子，尤其是sST2水平明显增高；在排除急性心肌梗死和应激性心肌病等后，即可临床诊断为暴发性心肌炎。

明确的病毒感染、肿瘤ICIs治疗史、自身免疫性疾病史、毒物摄入或药物过敏后出现显著心肌损害，排除急性心肌梗死后也应考虑暴发性心肌炎；此外，还有极少部分以病毒侵犯心脏传导系统而发作的暴发性心肌炎，主要表现为恶性心律失常如高度房室传导阻滞，频发室速室颤等，hs-cTnI/cTnI和BNP/NT-proBNP在早期升高并不显著，这类患者在排除电解质紊乱、遗传性离子通道疾病后，需尽早行炎症因子检测、超声心动图检查、心肌活检或者CMRI、氟-18-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像（¹⁸FDG-PET）检查以明确诊断。

  2.诊断流程：  

暴发性心肌炎的诊断建议从临床诊断、病理诊断和病因诊断3个层面进行。临床诊断包括拟诊和确诊2个等级。极早作出临床诊断至关重要，因此这3个方面并非严格按照流程分步进行。尤其是要尽早进行冠脉造影排除急性心肌梗死，采用心肌活检和炎症因子检测帮助确诊。

（1）临床诊断：

（2）病理诊断：

（3）病因诊断：

3. 鉴别诊断：

由于暴发性心肌炎可累及多器官和系统，临床表现严重且具有多样性，在病程早期常需要使用上述的检验和检查方法以排除其他疾病，需要鉴别的疾病包括：

（1）急性心肌梗死：

（2）脓毒性心肌病：

（3）普通急性心肌炎：

（4）应激性心肌病：

暴发性心肌炎的急性期救治

由于暴发性心肌炎患者起病急骤，病情变化快，死亡率高，为保证“以生命支持为依托”的综合救治方案的规范实施，提高暴发性心肌炎抢救成功率，建议各单位根据实际情况建立暴发性心肌炎救治的快速反应团队和规范、简洁、容易掌握的实践路径。

一、暴发性心肌炎救治快速反应团队的建立

1. 心内科团队：

2. 院前急救/急诊重症医学科团队：

3. 影像病理科团队：

4. 心脏大血管外科后备支持：

5. 多学科会诊支持小组：

二、实践路径

1. 基层医院和上级救治中心建立信息互通，开通暴发性心肌炎救治绿色通道，如果患者或家属同意及医院条件许可，可考虑及时转诊对患者进行救治。

2. 需要以心血管内科为主导，多学科共同协作完成对急危重症患者的救治。

3. 上级救治中心协助基层医院诊断后，基层医院立即启动药物维持生命体征并快速转运至上级救治中心。

4. 上级救治中心接到转诊信息，立即启动“救治绿色通道”，心内科医护准备好生命支持辅助设备，急诊造影等，超声科医生准备好床边超声。

5. 救治中心成员接诊患者后进行病情评估，建立相应生命支持辅助系统，启动全面的救治方案。

6. 救治中心成员每日根据实验室检查及特殊检查结果进行病情评估，随时调整治疗方案。

7. 救治中心对所有救治患者院外随访6个月，随后可指导当地医院医生对患者进行随访。

三、具体救治内容

1. 患者床边监测：

（2）有创血压监测：

（3）中心静脉压：

（4）脉搏波指示连续心排量（PICCO）血流动力学监测：

2. 急性期患者救治：

救治原则：  使用“以生命支持为依托的综合救治方案”，强调极早识别、极早诊断、极早预判和极早救治。根据我国多中心试验的成熟经验和多地的临床实践，本指南推荐“以生命支持为依托的综合救治方案”对暴发性心肌炎患者进行救治。其核心内容包括如下治疗，

（1）机械生命支持：  使用机械循环装置维持循环稳定和保证器官灌注，让衰竭的心脏休息，而非使用强心和血管活性药升血压，机械生命支持为治标之策；必要时使用呼吸机辅助呼吸、置入临时起搏器和开展血液净化治疗；

（2）免疫调节治疗：  使用足够剂量的糖皮质激素和足够剂量的免疫球蛋白调节免疫，为治本之策；使用神经氨酸酶抑制剂帮助减轻心肌损伤等。暴发性心肌炎患者急性期治疗流程如图4所示。

救治方案：  生命支持治疗是暴发性心肌炎各项治疗措施的重中之重，是暴发性心肌炎“以生命支持为依托的综合救治方案”的中心环节。生命支持治疗包括机械循环支持和呼吸支持等。

（1）机械生命支持：  机械循环支持措施包括IABP、ECMO、Impella和其他心脏辅助装置、积极机械通气治疗。

（2）CRRT：  主要目的是帮助暴发性心肌炎患者持续清除毒素和炎症因子，同时帮助调节体液及酸碱平衡，稳定内环境。 合并肾功能损伤或急性左心衰时应早期使用（a，C）。

（3）免疫调节治疗：  暴发性心肌炎时由于过度免疫激活和炎症风暴导致心肌严重损伤。针对这种病理生理基础，采取包含足够剂量糖皮质激素和足够剂量免疫球蛋白的免疫调节治疗，而非使用细胞毒性药物的免疫抑制治疗，能够阻断发病环节、减轻炎症水肿、抗休克、缓解临床症状、挽救患者生命和改善预后。

极早使用足够剂量糖皮质激素：

极早静脉使用足够剂量免疫球蛋白：

（4）抗病毒治疗：  神经氨酸酶抑制剂奥司他韦和帕拉米韦是抗甲、乙型流感病毒的主要手段。推荐暴发性心肌炎患者常规使用磷酸奥司他韦胶囊（75mg口服，2次/d），或静脉使用帕拉米韦（a，C）。

（5）血管活性药和正性肌力药：  在不具备机械循环支持条件时可短暂使用，在维持重要脏器最低灌注的情况下，使患者的MAP维持在60～65mmHg，尽量减少血管活性药物使用的剂量和时间，及早行机械循环支持或者转诊到有机械循环支持条件的中心救治（，A）。

洋地黄类药物是我国最常用的正性肌力药物，有少量的个案报道，但应谨慎使用（a，C）。

（6）其他治疗：  积极进行一般对症和支持治疗，主要内容包括：

绝对卧床休息，减少探视和干扰，避免情绪刺激与波动；

给予清淡、易消化且富含营养的饮食，少食多餐，或者经鼻饲管营养；

鼻导管、面罩吸氧或正压给氧；

曲美他嗪等可改善心肌能量代谢的药物；

补充水溶性和脂溶性维生素，将有助于预防DIC；

液体补充：量出为入，切忌液体快进快出；

使用质子泵抑制剂，防止应激性溃疡和消化道出血；

高热时可物理降温或糖皮质激素治疗，不建议应用非甾体抗炎药物。

暴发性心肌炎的常见并发症及其防治

一、心律失常及其预防和治疗

1. 快速型心律失常的治疗：

2. 缓慢型心律失常的治疗：

二、DIC及其防治

三、全身性毛细血管渗漏综合征（SCLS）

四、预防感染

暴发性心肌炎患者原则上不使用抗生素，但是由于使用较大剂量的糖皮质激素，部分患者有明显肺淤血表现时，或进行气管插管和血管内介入（IABP或IABP+ECMO）等治疗时，建议用广谱抗生素预防感染。但是，推荐持续评估，如果不合并感染，在拔除循环支持系统后停用抗生素。

暴发性心肌炎的康复期治疗和随访

暴发性心肌炎患者恢复出院后，心肌仍存在不同程度的炎症及水肿，可出现左心室扩大、心律失常及心功能不全表现，甚至进展为炎症性心肌病。暴发性心肌炎患者出院后，需要进行康复期治疗和长期随访，以期帮助心功能恢复并预防并发症的发生。

一、康复期治疗

1. 评估及分类：

2. 药物治疗：

3. 非药物干预：

4. 基于运动的心脏康复：

二、长期随访

暴发性心肌炎患者出院后可完全恢复，也可出现持续性心功能障碍，甚至进展至炎症性心肌病。所有暴发性心肌炎患者出院后都应长期随访（，C）。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南》（2024）编写〕

（本指南刊登于《中华心血管病杂志》2024年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2024.1.24