《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识（2023版）》要点

【摘要】  口服降糖药（OAD）联合胰岛素治疗是2型糖尿病（T2DM）患者血糖控制达标的重要方法之一。新型OAD钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在有效降糖的同时还可发挥心肾保护作用。近年来，SGLT2i在T2DM患者中广泛使用，如何将这一类新型OAD与胰岛素安全、有效地联合应用，成为T2DM临床管理中需要关注的问题。本共识针对SGLT2i联合胰岛素的使用原则、患者人群选择、联合用药启动流程、治疗优势、联合治疗的安全性和注意事项等问题方面进行证据梳理，并结合我国的临床实际用药经验，提出13条推荐意见。旨在指导广大临床医师规范、合理用药，从而改善我国T2DM患者的临床结局。

2型糖尿病（T2DM）是慢性进展性疾病，大多数T2DM患者仅通过口服降糖药（OAD）治疗难以长期维持良好的血糖控制。随着自然病程进展，胰岛β细胞功能逐渐衰退，患者通常需要启用胰岛素治疗。然而，胰岛素联合某些OAD治疗可能会加重胰岛素治疗相关的低血糖、体重增加、水肿等不良反应。因此，理想的联合治疗方案应该在有效改善血糖控制的同时，还能够减少不良反应或者避免不良反应叠加。

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）是一类作用机制独特的新型OAD，其降糖机制独立于胰岛素分泌增加和（或）活性增强引起的生物学效应，可有效降低任何阶段T2DM患者的血糖水平。研究显示，在存在胰岛素抵抗并接受高剂量胰岛素治疗的T2DM患者中，联合SGLT2i治疗可在减少每日胰岛素剂量的同时，改善患者的血糖控制。另有研究显示，SGLT2i联合胰岛素治疗不仅可降低收缩压、血尿酸等代谢指标，还可减少胰岛素治疗相关的体重增加。目前，在中国已获批上市的SGLT2i有达格列净、卡格列净、恩格列净、艾托格列净及恒格列净。

OAD与胰岛素联合使用的原则

T2DM的管理策略是综合性的，包括改进生活方式、自我血糖监测、糖尿病教育、药物治疗等措施。药物治疗选择应以患者为中心，根据并发症或合并症、治疗目标等因素制定个体化治疗方案。根据2024年美国糖尿病学会（ADA）指南，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危［包括器官损伤（如左心室肥厚或视网膜病变）或存在多种心血管危险因素（如高龄、吸烟、高血压、血脂异常、肥胖等）］、心力衰竭（HF）、慢性肾脏病（CKD）的T2DM患者，治疗方案应包括具有心肾保护证据的降糖药物，如SGLT2i、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等。OAD联合胰岛素治疗也需要遵循此原则。治疗过程中应定期评估和调整降糖药物治疗方案，从而避免临床惰性。

推荐意见1   T2DM患者的降糖药物选择应以患者为中心。有心肾疾病风险的患者，治疗方案应该包含具有心肾保护证据的降糖药物。OAD联合胰岛素治疗时也应遵循此原则

推荐意见2   OAD联合治疗血糖控制不达标的患者，启用胰岛素时应注意胰岛素治疗对患者体重和低血糖风险的影响，需合理维持或调整原OAD方案

短期胰岛素强化治疗是严重高血糖患者中血糖控制的重要方法之一。

后续治疗方案应结合患者个体化情况进行选择，具体建议如下： （1）对于新诊断或病程较短、年轻、胰岛β细胞功能较好的患者，可根据并发症或合并症、治疗目标等因素考虑转换为OAD方案；（2）对于无明显高血糖诱发因素、既往方案不能维持血糖控制的患者，应在原有方案基础上予以优化，需要继续使用胰岛素治疗者，可考虑OAD联合基础胰岛素或多次胰岛素注射方案，用药原则同“推荐意见1”。

推荐意见3  短期胰岛素强化治疗后，建议根据患者的情况合理优化胰岛素方案并联合OAD治疗

SGLT2i与胰岛素联合治疗的优势

一、在胰岛素治疗基础上加用SGLT2i治疗可进一步降低血糖水平，减轻血糖波动，减少胰岛素剂量，降低体重

二、SGLT2i联合胰岛素治疗方案具有心血管和肾脏保护的额外获益

SGLT2i与胰岛素联合治疗的临床应用

SGLT2i联合胰岛素治疗的用药选择流程图见图1。

推荐意见4  在OAD方案基础上起始胰岛素治疗时，对于合并ASCVD或心血管风险高危、HF（无论射血分数）、CKD的T2DM患者，如无禁忌证，建议启用SGLT2i治疗或保留原方案中的SGLT2i治疗，以降低MACE、HF住院和肾病进展风险

推荐意见5  在OAD方案基础上起始胰岛素治疗时，对无心肾疾病风险，但血糖控制不达标、超重或肥胖、有减少胰岛素剂量需求的患者，如无禁忌证，建议起始或保留SGLT2i

推荐意见6  在胰岛素治疗基础上联合SGLT2i时，胰岛素剂量的调整方案如下：（1）HbA1c超出目标值0.5%以上的患者，建议维持胰岛素剂量不变，直接启动SGLT2i治疗，并在用药初期密切监测血糖；（2）HbA1c接近目标值或仅超出目标值0.5%以内的患者，加用SGLT2i治疗时建议减少10%～20%的胰岛素剂量，并在调整初期密切监测血糖

SGLT2i联合胰岛素治疗的安全性、应对策略及注意事项

推荐意见7  在胰岛素治疗基础上加用SGLT2i治疗，总体低血糖和严重低血糖风险未见显著增加，但治疗过程中需要监测血糖变化

推荐意见8   SGLT2i联合胰岛素治疗不会增加UTI风险，但生殖系统感染风险可见轻度增加。建议加强患者教育，正确认识和合理防治SGLT2i治疗过程中可能发生的生殖系统感染，应告知所有接受SGLT2i治疗的患者保持良好的泌尿系统和生殖系统卫生，预防感染的发生

推荐意见9   SGLT2i联合胰岛素治疗过程中需要关注DKA，避免胰岛素不适当减量或突然中断治疗导致的DKA发生。饮食不规律、手术、体弱和认知障碍患者属于DKA高危人群，应给予及时识别和监测

SGLT2i联合胰岛素治疗在特殊人群中的临床应用及其注意事项

一、老年患者

推荐意见10   SGLT2i在老年人群中的疗效和耐受性良好，如老年患者合并肾功能不全、血压较低、使用RAAS阻滞剂或正在服用袢利尿剂，开始SGLT2i治疗前应评估血容量和肾功能状态，在治疗期间应密切关注低血压相关的症状和体征

二、肾功能不全患者

推荐意见11  不建议在eGFR<25ml·min^-1·（1.73m²）^-1的肾功能不全患者中起始SGLT2i治疗，但之前已使用SGLT2i者则可以继续保留

三、肝功能不全患者

推荐意见12  轻中度肝功能不全的T2DM患者无需调整SGLT2i剂量。不推荐在重度肝功能不全的T2DM患者中启动SGLT2i治疗

四、儿童、青少年及妊娠期、哺乳期患者

推荐意见13  暂不推荐儿童、青少年及妊娠期、哺乳期患者使用SGLT2i

总结

SGLT2i是一类全新作用机制的OAD，目前也已成为T2DM患者临床综合管理中具有心肾获益的重要降糖药物。已有大量的循证医学证据表明，SGLT2i联合胰岛素治疗T2DM患者具有多重优势：（1）在控制血糖方面，可有效降低患者血糖水平、减轻血糖波动、减少严重低血糖风险；（2）可减少每日胰岛素剂量和减轻体重；（3）可改善心血管和肾脏疾病临床结局。随着SGLT2i在我国糖尿病治疗领域中的广泛应用，加强SGLT2i联合胰岛素治疗方案规范化临床应用的管理，充分发挥联合用药的增强疗效优势，合理防范治疗相关不良事件就显得尤为重要。希望本专家共识可为临床医师提供切实可行的指导意见，从而推动SGLT2i联合胰岛素治疗方案在T2DM治疗中的合理、规范使用。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识（2023版）》编写〕

（本共识刊登于《中华糖尿病杂志》2024年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2024.1.14