《中国贲门失弛缓症诊疗规范》（2023）要点

【摘要】  贲门失弛缓症是一种以食管下括约肌松弛障碍和食管正常蠕动缺乏为特征的原发性食管动力障碍性疾病，近十年来，由于高分辨率食管测压、经口内镜食管下括约肌切开术等新兴检查技术和治疗手段不断发展并应用于临床，贲门失弛缓症的诊治策略已发生显著变化。中华医学会消化病学分会胃肠动力学组、胃肠功能性疾病协作组、食管疾病协作组与中国健康促进基金会共同制定了中国贲门失弛缓症诊疗规范，内容包括贲门失弛缓症的临床表现、诊断方法与标准、治疗决策等。

贲门失弛缓症（AC）是一种少见的原发性食管动力障碍性疾病，年发病率为１.07/10万～2.20/10万，患病率为10.0/10万～15.710万。由于食管下括约肌（LES）松弛障碍和食管正常蠕动缺乏，引起食物排空受阻，导致吞咽困难、反流、胸痛、体重下降等临床症状。AC的病因和发病机制尚不明确，病理表现为食管肌间神经丛抑制性非肾上腺能、非胆碱能神经节细胞减少或缺失，甚至出现肌间炎症、神经节细胞进行性耗竭、神经纤维化，而LES松弛最重要的介质一氧化氮和血管活性肠肽等则显著减少。AC的临床表现不具有特异性，病程不同阶的表现各异，因检查方法的灵敏度不一、治疗手段的有效性不同，使得AC患者在临床中常得不到及时的诊断和恰当的治疗。近十余年来，由于高分辨率食管测压（HREM）、经口内镜肌切开术等新兴检查技术和治疗手段不断发展并应用于临床，AC的诊断、治疗和随访等策略已发生显著变化。国际上已有多部有关AC诊断和治疗的指南发布，为临床处置提供了循证依据。

一、临床表现

（一）典型症状

AC主要临床表现为吞咽困难、反流、胸骨后疼痛。吞咽困难为最常见症状，进食固体食物时吞咽困难的程度重于流质食物，但随病情进展，70％～97％的患者对固体和液体食物同时表现出吞咽困难。

（二）其他症状

AC还可表现为呕吐、烧心、夜间咳嗽、窒息感、喘息、误吸、咽喉痛、经常清嗓、嗳气等症状。病程长者会出现营养不良、维生素缺乏等症状。

（三）Eckardt评分的临床应用价值

Eckardt评分是评估疾病严重程度和治疗效果的简便工具，并非诊断依据，胸痛和体重下降等参数可能降低其诊断的可靠性和有效性，在临床应用时应结合客观检查如食管钡剂造影和食管测压的检测结果综合判断。

二、诊断方法

（一）食管钡剂造影

1. 典型表现：

2. 早期表现：

3. 定时食管钡剂造影（TBE）：

4. 应用评价：  食管钡剂造影是诊断AC的重要补充手段，但灵敏度较低，其灵敏度、特异度和准确性分别为78.3％、88％和83％，单独诊断AC的价值有限。

（二）消化道内镜

1. 典型表现：

2. 应用评价：  内镜检查的主要作用在于排除EGJ肿瘤所致的机械性梗阻或假性AC。其诊断AC的灵敏度较低，仅30％～50％，故不宜单独基于内镜检查诊断AC，但其对有中重度食管扩张的AC具有一定的诊断价值。

（三）HREM

1. 典型表现：

2. 不确定性诊断：

3. 与诊断AC相关的重要HREM参数及其临床意义：

4. 诊断AC时可选择的激发试验：

5. 其他注意事项：

6. HREM报告规范

（四）EndoFLIP技术

1. 典型表现：  EndoFLIP技术可实时测量EGJ的扩张指数，扩张指数（mm²/mmHg）＝最小横截面积（mm^２）/扩张压（mmHg），反映EGJ的扩张能力。AC患者表现为EGJ的扩张指数显著下降。目前尚无大样本、随机对照试验研究报道AC患者EGJ的扩张指数的正常参考值范围。有研究显示AC患者EGJ的扩张指数为0.7～1.1mm^２/mmHg，经内镜或外科手术治疗后，疗效好的患者EGJ的扩张指数明显上升。

2. 应用评价：  对于无法耐受HREM或HREM诊断不确定的患者，有条件的医疗机构可选择EndoFLIP技术协助诊断。

三、鉴别诊断

需要鉴别的疾病包括EGJ良性与恶性肿瘤（巨大间质瘤、贲门癌、食管下段癌等）、反流性食管炎所致的食管狭窄、食管蹼、EGJ腔内外手术后改变（Heller贲门肌切开术后并发症、胃束带术后并发症），以及系统性硬化症等全身性疾病。

  四、诊断确立

根据临床病史、影像学、上消化道内镜和HREM检查结果，诊断AC并不困难。吞咽困难等临床症状是诊断的基础，HREM是诊断的关键和金标准，食管钡剂造影则是诊断的补充，而上消化道内镜主要用于排除其他疾病。临床上对有吞咽困难的患者应及时采用上述手段进行检查，如临床怀疑AC，而上消化道内镜或食管钡剂造影“没有异常发现”，应进一步行HREM。HREM发现食管失蠕动、LES松弛不全，而没有机械性梗阻的证据，可确诊为AC。当HREM结果未达到确诊标准时，可结合食管钡剂造影和EndoFLIP技术等辅助诊断。

  五、治疗

AC是一种慢性、非治愈性疾病，现行的治疗手段主要针对降低LES压力和缓解病情，因此，AC的治疗目标是缓解症状、改善食管排空、预防食管进一步扩张。

（一）药物治疗

药物治疗AC的主要作用机制是松弛平滑肌，常用的治疗药物包括钙通道阻滞剂（如硝苯地平，餐前30～45min舌下含服10～30mg）和硝酸酯类药物（如硝酸异山梨酯，餐前10～15min舌下含服5mg），磷酸二酯酶抑制剂等药物较少使用，药物治疗可使AC患者LES压力短时下降13％～65％，从而改善症状，但作用维持时间短，仅0.5～2.0ｈ，往往需要多次给药，常见的不良反应包括头痛、直立性低血压和足部水肿等。

药物治疗的作用有限、疗效较差，不宜作为AC的基本治疗方法，仅适用于拒绝接受或无法进行内镜或外科手术治疗的患者，或作为接受手术或内镜介入治疗前的短期对症治疗方案。

药物治疗的禁忌证包括严重低血压、快速心律失常、严重心脏瓣膜狭窄、肥厚型心肌病、对相关药物过敏。

（二）内镜治疗

1. 内镜下肉毒杆菌毒素注射治疗：

该注射治疗的疗效维持时间短，不适合作为一线治疗方案，主要适用于不能耐受气囊扩张或手术治疗，以及多次气囊扩张或手术治疗效果差者，也可作为手术或气囊扩张治疗前的过渡治疗。

2. 气囊扩张术：

气囊扩张术是治疗AC的有效方法，症状的显著缓解率达50％～93％，扩张气囊的直径分为3.0、3.5和4.0cm，疗效分别为74％、86％和90％（平均随访1.6年），具有良好的短期和长期疗效，是治疗AC的一线选择。预测气囊扩张有效的因素包括年龄＞45岁、女性、非扩张食管、气囊扩张术后LES压力＜10mmHg。严重心肺功能不全、凝血功能障碍和食管穿孔风险高的AC患者不适合气囊扩张治疗。

3. 经口内镜食管下括约肌切开术（POEM）：

POEM是通过内镜在食管建立黏膜下隧道，将食管与贲门部肌层切开的一种新兴技术，自2010年首次报道用于AC治疗以来，在临床迅速推广应用。已成为AC的一线治疗方法，适用于各种类型的AC，由于切开的肌层长度可视患者实际情况决定，故特别适用于型AC患者，有效率高于Heller贲门肌切开术（98.0％比81.0％，P＜0.05）。合并严重凝血功能障碍、严重心肺疾病、一般状况差等无法耐受手术者，食管黏膜下层严重纤维化无法建立黏膜下隧道者，以及食管下段或EGJ有明显炎症或溃疡者均不适合POEM治疗。年龄＜40岁、型、术后LES静息压≤10～15mmHg、术后吞服钡剂１min后残留钡剂低于术前基础值50％以上的AC患者行POEM的预后良好。

（三）外科手术

1. 外科括约肌切开术：  对于需行外科手术的AC患者，Heller贲门肌切开术是最合适的手术方式，不仅是一线治疗选项，也适用于气囊扩张术、POEM等治疗不满意、复发或治疗失败者，但不适用于无法耐受手术或麻醉者。

2. 食管切除术

（四）治疗失败、复发后的处理

（五）治疗方式的选择

年龄、HREM分型是AC疗效的主要影响因素，年龄≥45岁患者的疗效优于年龄＜45岁患者，型AC的治疗效果最佳，而型AC的疗效最差。治疗决策取决于AC患者的年龄、疾病分型、可能发生的并发症、患者意愿和临床医师的经验。气囊扩张术、POEM和Heller贲门肌切开术是AC的主要治疗方法，可作为AC患者的一线治疗选择。对于型和型AC患者，上述３种治疗方法的疗效相当，而气囊扩张术和较短的肌切开对型AC的效果欠佳，POEM则具有个体化和长段肌切开的优势，对型AC的疗效更佳，但术后GERD发生率高于Heller贲门肌切开术和气囊扩张术，选择治疗方式时也应考虑此点。总体而言，POEM和Heller贲门肌切开术的疗效更优，对各种类型的AC均有确定性疗效，尤其是POEM，已成为优先治疗方案；如无条件实施POEM，可选择气囊扩张术。肉毒杆菌毒素注射治疗可作为不宜采用其他侵入性治疗的AC患者的保留治疗方案，而药物仅限于临时使用。AC的诊断和治疗流程见图1。

六、随访

AC患者经治疗后仍有症状持续、复发可能，并有发生GERD和食管癌的风险，因此，需要随访、监测。

（一）病情复发的评估

（二）内镜筛查食管

（三）治疗后GERD的处理

AC治疗后仅凭烧心或反流症状不足以诊断GERD。GERD的诊断需要结合内镜检查及24ｈ食管pH值联合阻抗监测结果，其中内镜检查发现食管炎或巴雷特食管可支持GERD。诊断，而24ｈ食管pH值联合阻抗监测是诊断GERD的金标准。AC治疗后GERD的治疗首选质子泵抑制剂。AC治疗后的随访主要基于症状，如果吞咽困难、反食、烧心、胸痛等症状持续或复发，应详细检查以确定原因。TBE可了解食管排空功能；HREM的结果与治疗后症状的相关性欠佳。当怀疑有GERD时，应行胃镜检查确定是否有反流性食管炎，如果胃镜下无食管损伤证据则应行24ｈ食管pH值监测。同时，需要认识到AC即使经过治疗，仍有发生食管癌的风险，有必要定期进行胃镜筛查。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国贲门失弛缓症诊疗规范》（2023）编写〕

（本规范刊登于《中华消化杂志》2023年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2024.1.22