《重症患者凝血酶原复合物合理应用中国专家共识》（2023）要点

[摘要]  凝血酶原复合物(PCC)是以维生素K依赖性凝血因子为主要成分的血液制品。虽然PCC已在临床应用70多年，安全性已得到明显提升，且已经广泛应用于重症患者凝血功能障碍或大出血的治疗，但若使用方法不当，可能会减弱止血效果或增加血栓形成的风险。为了规范PCC的合理使用，中国医药教育协会血栓与止血危重病专业委员会、全军重症医学专业委员会及中国研究型医院学会血栓与止血专业委员会组织制定此专家共识，包括定义、适应证、监测与评价等3个部分，共10条建议，旨在帮助临床医师合理使用PCC，以提高重症患者救治水平。

凝血酶原复合物(PCC)是用健康人血浆制备的，以维生素K依赖性凝血因子为主要成分的血液制品。1959年，法国学者开始使用离子交换树脂制备PCC，并用于治疗血友病B。到20世纪80年代，因为使用混合血浆制备PCC时未经病毒灭活，导致大量血友病患者罹患艾滋病或丙型肝炎等血液传播疾病。这也促使干热法及巴氏消毒法等病毒灭活技术广泛用于PCC的制备，从而提高了PCC的安全性。在临床危重症救治中，PCC主要用于纠正重症患者凝血功能障碍或大出血的治疗，并在国际上形成了应用指南。

1  定义

推荐意见1  

临床医师应熟练掌握PCC的药理学特征（B）。

维生素K依赖性凝血因子是指需要维生素K参与合成的凝血因子，如凝血因子(F)、F、F及F。

PCC主要含具有促凝作用的F、F、F、F，以及少量的生理性抗凝物质，如蛋白质

C、蛋白质S、抗凝血酶及肝素等。

现有的PCC可分为3类：  (1)4种凝血因子PCC(4F-PCC)，含治疗剂量的F、F、F及F；(2)3种凝血因子PCC(3F-PCC)，相对于4F-PCC而言，缺乏治疗剂量的F；(3)活化的凝血酶原复合物(aPCC)，含部分活化F及少量活化的F、F、F，目前我国尚无此类药品。

PCC所含凝血因子的浓度相当于健康人血浆凝血因子浓度的25倍。为了避免这些凝血因子的活化，大多数的PCC添加肝素。

推荐意见2

PCC主要通过促进凝血酶生成而发挥止血作用（B）。

2  适应证

推荐意见3

推荐PCC用于华法林相关出血或需要紧急手术患者的逆转治疗（A）。

华法林是维生素K受体拮抗剂，能够抑制维生素K环氧化物还原酶活性，限制F、F、F、F的合成，从而发挥抗凝作用。

维生素K拮抗剂抗凝作用的常用药物主要有3种：  维生素K、PCC 及新鲜冷冻血浆(FFP)。PCC是治疗华法林相关出血或对需要紧急手术患者进行逆转治疗的首选方法。

推荐意见4

推荐PCC用于接受直接口服抗凝药（DOAC）抗凝患者发生出血或需紧急手术时的逆转治疗（B）。

正在接受DOAC抗凝的患者如发生出血或需紧急手术时，DOAC形成的抗凝作用可能加重出血，因此需对DOAC相关的出血风险进行评估。DOAC药物类型、患者年龄、体重、肾功能及最后一次服用药物的时间对判断出血风险非常重要。

多项指南推荐危及生命的DOAC相关出血应尽量使用特异的逆转药物。直接a因子抑制剂引起的出血推荐使用Andexanet alfa，达比加群引起的出血推荐使用依达赛珠单抗。在没有特异性逆转药物的情况下，推荐使用PCC进行非特异的DOAC逆转治疗。

推荐意见5  推荐基于目标导向策略使用PCC治疗急性创伤大出血及凝血障碍（B）。

推荐意见6  推荐使用PCC治疗体外循环术后出血（B）。

推荐意见7  谨慎使用PCC治疗肝病相关的凝血功能障碍（C）。

推荐意见8   PCC可用于治疗遗传性血友病A（HA）伴发抑制物或获得性血友病时的出血（B）。

推荐意见9   PCC慎用于具有血栓栓塞倾向或合并急性血栓的出血患者(C)。

3  监测与评价

推荐意见10   应用凝血指标指导PCC的个体化给药并进行疗效评价（C）。

传统的凝血检测包括PT、INR、APTT及凝血酶时间(TT)。PT和APTT是最常用的凝血异常筛查指标，分别反映外源性及内源性凝血途径的凝血因子活性；INR是患者PT与正常PT值的标准化比值，常用于监测采用华法林治疗患者的抗凝强度。TT主要监测添加凝血酶后的纤维蛋白聚合过程，并且对凝血酶抑制剂(如肝素、达比加群及阿加曲班)敏感。D-二聚体是反映继发性纤溶活动的常用指标。PCC使用期间应监测的指标包括INR(基线、给药30min、给药1 h)、PT、APTT、TT、纤维蛋白原及D-二聚体，PCC给药期间及给药后的血栓栓塞事件。个体化给药需要依据疾病的严重程度、出血量、出血部位及患者的整体状态，且应在治疗后1 h内达到INR的正常化(≤1.2)。遗憾的是，尽管这些检测指标一定程度上反映了相关凝血因子水平的活性，但总体上对出血的预测效果不佳，亦不能监测患者对旁路治疗药物的反应。对于凝血因子减少的患者，有条件的实验室也可以在使用PCC后检测F、F、F、F活性来评价治疗效果。

4  总结

因为PCC具有使用方便、液体容量小、安全性高、不易引起容量过负荷或输血相关性肺损伤等优点，所以近年来在重症创伤、抗凝药物相关出血、肝病及体外循环等领域内的应用越来越普及。但对PCC的研究及推广应用尚有以下需要关注的问题： (1)PCC的个体化用药方案尚无统一标准；(2)黏弹力试验如何指导PCC输注尚无具体方案；(3)PCC与其他血液制品联合应用导致血栓形成的风险还缺乏证据支持；(4)虽然PCC的制备已经过严格处理及消毒灭菌，但仍有传播细小病毒B19或朊病毒的可能，需要进一步提升产品质量。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《重症患者凝血酶原复合物合理应用中国专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《解放军医学杂志》2023年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2024.1.21