《成人急性肝损伤诊疗急诊专家共识》（2024）要点

肝脏作为人体最重要的器官之一，在合成、代谢、解毒和免疫等方面发挥着重要的生理功能。急性肝损伤(ALI)是指原无肝病或虽有肝病但处于稳定状态者，直接或间接暴露于各种肝损伤危害因素后，在2周内造成肝脏功能急剧恶化的一类临床疾病。目前国内外ALI的诊断缺乏统一标准，导致临床无法及时识别和诊治。

1  ALI的定义与分类

1.1  ALI的定义

ALI是指原无肝病或虽有肝病但处于稳定状态者，直接或间接暴露于各种肝损伤危害因素(感染、创伤、药物、毒物及各种理化因素等)后，在2周内造成肝脏功能急剧恶化，表现为乏力、食欲下降、恶心、呕吐、上腹不适、黄疸等症状，合并肝脏酶学、胆红素、凝血功能等相关实验室指标异常的一类临床疾病。急性肝衰竭(ALF)属于ALI的严重阶段，是由于短期内大量肝脏细胞坏死或受损，导致肝脏合成、解毒、代谢和生物转化功能出现严重障碍或失代偿，合并以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。

推荐意见1：  ALI是指原无肝病或虽有肝病但相对稳定状态者，直接或间接暴露于各种肝损伤危害因素后，在2周内造成肝脏功能急剧恶化并出现相关临床症状的一类临床疾病。(证据等级A，推荐强度A)

1.2  ALI的分类

临床中可以诱发ALI的因素繁多，很难将所有的病因进行分类和囊括。

2  ALI的常见病因

ALI作为一种临床综合征，其病因具有明显的异质性特点。从病因学角度对ALI进行分类，可将ALI分为药物性肝损伤(DILI)、中毒性肝损伤、创伤性肝损伤、感染性肝损伤、缺血性肝损伤(ILI)、妊娠相关性肝损伤(PALI)、物理性肝损伤及其他肝损伤。

推荐意见2：  ALI病因具有明显的异质性特点，及时明确ALI的潜在病因对于临床医师制定个体化的治疗方案至关重要。本专家共识将ALI的病因分类按首字母DTTIIPP提出“Double Tip”，以便临床医生全面考虑病因。(证据等级B，推荐强度A)

3  ALI的诊断和评估

3.1  ALI的诊断

考虑到ALI的可变性及非特异性，明确诊断通常取决于对病史、症状、体格检查和辅助检查结果的整合。

3.2  ALI的评估(见图1)

针对重症患者，应首先评估患者的呼吸、循环及神经系统。在对患者进行初步评估并急救后，进行全面的身体检查。根据病史与体格检查的情况判断患者是否有可能存在ALI的情况，如果可疑，则立即进行血清ALT、谷草转氨酶(AST)、ALP和血清总胆红素(TBiL)及PT检测，以评估是否存在ALI和肝损伤的严重程度，同时应根据Double Tip分类尽快明确病因。

3.2.1  ALI的严重程度评估

轻度ALI通常定义为2正常值上限(ULN)≤ALT＜5ULN。

中度ALI通常定义为5 ULN≤ALT＜15ULN。

重度ALI需符合：INＲ≥2.0，ALT≥10ULN且TBiL≥3.0mg/dL且无肝性脑病。

针对重度ALI，INＲ增高标志着预后不良。

ALI发生出血性事件的风险不高，但出血事件一旦发生仍具有较大的威胁性。

确定ALI的原因对于指导治疗以及预测疾病转归至关重要。

推荐意见3：  根据ALT升高程度，可分为轻度、中度和重度肝损伤。黄疸持续时间、TBiL水平和INＲ是ALI高风险的重要预测指标。(证据等级B，推荐强度A)

3.2.2  ALI的诊断分类评估

推荐意见4：  推荐基于肝损伤生物化学异常模式的临床分型和Ｒ值，将肝损伤分为肝细胞损伤型肝损伤、混合型肝损伤和胆汁淤积型肝损伤。(证据等级B，推荐强度B)

3.2.3  基于肝损伤类型的病因推断评估

3.3  ALF

ALF通常定义为2周内出现度及以上肝性脑病，并有乏力伴明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状，短期内血清TBiL≥10ULN或每日上升≥17.1μmol/L，凝血酶原活动度(PTA)≤40%，或INＲ≥1.5，且排除其他原因，伴有肝脏进行性缩小。

4   ALI的治疗

4.1  基本原则

尽早识别并纠正可逆病因，合理选择药物治疗，适时进行肝脏替代治疗，积极防治并发症。

4.2   ALI前期

ALI前期即指存在明确或可疑肝损伤病因，存在ALT、AST、ALP和TBiL等肝功能指标异常，但尚不满足ALI诊断标准。临床上应早期积极干预，以防其向肝损伤或肝衰竭发展。

4.2.1  一般支持及对症治疗

(1)监测患者病情：

(2)对症治疗：

4.2.2  病因治疗

如果病因比较明确，应给予针对病因治疗。若为感染相关，如病毒性肝炎、脓毒症等，应尽早给予抗病毒或抗生素治疗，在选择抗菌药物时需考虑药物的肝毒性;若为药物性，应立即停用可疑肝损伤药物;若为中毒相关，给予洗胃、导泻、补液及特异性解毒剂或血液净化等减少毒物吸收、加快代谢;若为创伤所致，需尽早明确创伤程度，尤其当存在明确的大量或持续性出血时，应及时手术或介入处理;若为自身免疫性所致，需给予糖皮质激素和免疫制剂等治疗。

4.2.3  药物治疗

推荐意见5： 对于存在肝功能异常但尚不满足ALI标准的患者，应密切监测，及时去除致病因素，以防其向肝损伤或肝衰竭发展。(证据等级A，推荐强度A)

4.3  ALI期

4.3.1  保肝药物

4.3.1.1  肝细胞膜修复保护剂   代表药物为多烯磷脂酰胆碱注射液。

4.3.1.2  抗炎类药物抗炎保肝药   主要是甘草酸制剂。

4.3.1.3  解毒保肝药物   主要包括谷胱甘肽(GSH)、N-乙酰半胱氨酸(NAC)、硫普罗宁等。

4.3.1.4  抗氧化类药物   代表药物为水飞蓟制剂和双环醇。

4.3.1.5  利胆类药物   主要有增加胆汁分泌类药物熊去氧胆酸(UDCA)、S－腺苷蛋氨酸(SAMe)，以及减少胆汁酸肠肝循环，促进胆汁清除从而降低血清胆汁酸水平的药物考来烯胺。

4.3.1.6  基础代谢类药物   通过影响肝细胞的能量代谢来发挥肝细胞保护作用，主要有辅酶A、辅酶Q10、水溶性维生素(如维生素C、复合维生素B)、肌苷、门冬氨酸鸟氨酸、前列地尔等。

4.3.2  微生态治疗

肝损伤常导致肠道微生态失衡。新近一项meta分析提示，益生菌和益生元能够减低肠道菌群移位，抑制炎症因子表达并改善肝功能。

4.3.3  输血

目前尚无成分输血或全血输注对肝损伤预后影响的可靠临床研究证据。

推荐意见6：  保肝药物是ALI治疗的重要组成部分，临床上应根据肝损伤类型和病因个体化选择。(证据等级A，推荐强度A)

推荐意见7：  推荐NAC用于成人药物性肝损伤、肝移植后肝缺血再灌注损伤以及鹅膏毒素引起肝损伤的治疗。(证据等级B，推荐强度B)

4.4  ALF期

目前对ALF的治疗缺乏特效药物及手段，以对症治疗为主，积极防治并发症。根据病因选择性应用抗炎护肝药物、肝细胞膜保护剂、解毒保肝药物及利胆药物。

推荐意见8：  中/重度药物性肝损伤、自身免疫性肝炎和免疫检查点抑制剂所致的肝损伤和肝衰竭，可谨慎使用糖皮质激素。(证据等级B，推荐强度B)

〔本资料由朱明恕主任医师根据《成人急性肝损伤诊疗急诊专家共识》（2024）编写〕

（本共识刊登于《中国急救医学》2024年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2024.1.21