《连续性肾替代治疗容量评估与管理专家共识》（2024）要点

 

【摘要】  近年来的研究表明，容量过负荷是合并急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）、急性呼吸窘迫综合征或脓毒症的重症患者肾脏功能损害加重、肾功能恢复率降低和病死率增加的独立危险因素。容量过负荷对肾功能的损害可能与肾静脉高压、肾间质水肿有关，并最终导致肾血流量和肾小球滤过率下降。然而，通过利尿剂或连续性肾替代治疗（CRRT）进行液体清除会增加患者血容量不足、血流动力学不稳定、组织器官灌注不足等风险。因此，CRRT期间对AKI患者进行准确的容量状态评估与管理至关重要。中华医学会肾脏病学分会专家组基于循证医学证据及临床经验制定了《CRRT容量评估与管理专家共识》。专家组通过对此领域系统全面的文献检索、数据分析及专业讨论，构建了5个CRRT容量管理的专题：AKI患者容量失衡的病理生理学基础及危害、AKI患者容量管理策略、AKI患者容量状态及反应性评估、CRRT容量管理的分级与应用和CRRT容量管理目标制定与CRRT处方。该共识旨在规范临床操作，降低AKI患者容量失衡的发生率并改善其预后。

 

一、前言

连续性肾替代治疗（CRRT）是临床常用的血液净化技术，在重症急性肾损伤（AKI）、新型冠状病毒肺炎、脓毒症、重症急性胰腺炎、急性中毒等多种疾病治疗中发挥着关键作用。基于北京市30家医院3 107例危重病患者临床资料的研究显示，若根据2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的诊断标准，北京地区危重症患者AKI发生率为51%。重症AKI患者合并容量过负荷（FO）的比例超过60%。早期及时充分的液体复苏能够补充血容量，保证肾灌注，减少AKI的发生，但FO可加重肾脏负担，导致AKI的发生或加重，增加患者死亡风险。CRRT作为急危重症患者治疗的重要手段目前已广泛应用于临床，但在操作与实施过程中仍有不同的认识，因此有必要形成共识，以规范临床操作，准确评估患者容量，维持血流动力学稳定，降低患者病死率。

二、共识形成

三、AKI患者容量失衡的病理生理学基础及危害

AKI已成为我国巨大的医疗负担，2013年中国住院患者中AKI漏诊率高达74.2%，需要接受CRRT治疗的AKI患者只有59.3%得到救治，导致院内病死率显著增加。因此，早期识别和预警AKI的发生，针对可逆病因进行及时干预是防治AKI的关键环节。

水是人体最重要的组成部分。目前认为脓毒症和低血容量是诱发AKI的2个常见原因，其病理生理机制是机体容量的相对或绝对不足导致肾脏低灌注和缺氧，从而引起急性肾小管坏死和细胞损伤。AKI早期是可逆的，因此及时充分的液体复苏能够恢复有效循环容量和稀释肾毒性物质，维持肾脏灌注压，避免缺血缺氧性损伤。

容量管理对重症AKI患者是一把“双刃剑”。当累积的体液量或体重增加超过基线体重10％时定义为FO，它可显著降低患者肾功能恢复率，延长机械辅助通气时间，增加住院时间和病死率；CRRT超滤过多或过快容易导致血容量不足，引起组织灌注不足，器官缺血缺氧。另外，FO可以通过多种机制导致终末器官功能不全。其中，肾脏功能在FO的病理生理学方面起关键作用。AKI不仅影响液体和溶质清除，反过来也可因间质水肿和高中心静脉压（CVP）加重AKI。较高的CVP，通过降低肺的淋巴引流，导致肺水肿，影响气体交换。

四、AKI患者CRRT治疗的容量管理

（一）AKI患者CRRT容量管理策略

1. CRRT治疗前首先评估患者容量状态及容量反应性；使用最少的补液量维持有效肾灌注和循环血容量，改善全身组织氧合，同时避免间质和组织水肿。

2. 设定CRRT超滤目标量以达到容量平衡目标。

3. 根据患者病情变化及时调整治疗参数以达到每小时容量平衡的目标。

4. 维持CRRT滤过分数25%～30%，根据患者血细胞比容调节置换液前后稀释比例，减少滤器中血液浓缩和血液蛋白-膜反应。

（二）严重脓毒症合并AKI患者容量管理策略的理论基础

1. 微循环障碍期：

2. 多器官功能障碍期：

3. 组织器官水肿期：

目前也有观点认为合并AKI的严重脓毒症患者容量管理可分为4个阶段：复苏阶段、优化阶段、稳定阶段和降阶梯阶段。本共识专家组认为，上述两观点均可有效指导临床，但值得注意的是每个阶段CRRT容量管理策略应根据患者病情进行个性化制定，实现液体和溶质清除，维持患者血流动力学和内环境稳定。

五、AKI患者容量状态及反应性评估

推荐意见  建议联合多项评估方法并动态测量重症AKI患者容量状态，提高容量反应性预测的准确度（B）。对容量反应性较差的AKI患者，建议制定适当的容量管理计划（B）。对血流动力学不稳定，液体复苏后仍保持较好容量反应性的AKI患者，可考虑使用血管活性药物，避免FO发生（B）。

（一）AKI患者容量状态评估

AKI患者容量平衡监测的“5B”原则包括液体的平衡、血压、B型脑钠肽（BNP）、生物电矢量阻抗向量分析（BIVA）、血容量。BIVA矢量阈值设为73.3％，当BNP改善但血清肌酐升高，应减少CRRT超滤量；如果肾功能指标稳定但BNP未明显下降，则需要加强CRRT超滤脱水。

AKI患者容量状态评估指标主要包括患者病史、临床症状及体征、尿量、生命体征和血流动力学监测指标等。少尿是AKI的主要诊断标准之一，在复苏早期，少尿提示低血容量及组织低灌注，而液体复苏后期的持续少尿，则提示AKI加重。

（二）AKI患者容量反应性评估

在危重患者中，只有约50％的患者对容量增加有反应。由于AKI患者的异质性，液体复苏总量应根据患者的病情进行个性化调整，动态评估AKI患者容量状态和容量反应性，调整补液总量和速率，维持血流动力学稳定，避免出现FO。

1. 传统的容量状态评估指标如CVP、MAP、PAWP和胸部X线片等，主要反映AKI患者静态心脏充盈压，但不能准确反映AKI患者的容量反应性。因此在参考基线水平的基础上，动态评估传统容量指标的变化趋势对CRRT容量管理可能更有价值。

2. 常见的评估患者容量反应性的动态有创监测指标包括SV和PPV。

3. 评估AKI患者容量反应性常见的无创技术：  被动抬腿试验、呼气末阻塞（EEO）试验和心脏多普勒超声技术测量下腔静脉和上腔静脉直径变异度、每搏变异度（SVV）、PPV、大动脉峰流速的变异（Vpeak）、主动脉血流速度时间积分变异（VTI）。

4. 微创的脉搏指示连续心输出量（PICCO）监测技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合，是目前ICU常用的有创血流动力学监测技术之一，可用于指导CRRT容量管理。

六、CRRT容量管理的分级与应用

推荐意见  对血流动力学不稳定的患者，建议使用CRRT，而非标准的间断性肾替代治疗（B）。FO会降低CRRT有效剂量，建议根据溶质清除效果增加处方剂量，至少6 h评价一次CRRT达成剂量（C）。对于血流动力学不稳定的重症AKI患者，建议采用CRRT并实施三级水平的容量管理（B）。对于儿科重症AKI患者建议采用CRRT并实施三级水平的容量管理（B）。

（一）CRRT容量管理水平分级

CRRT容量管理水平根据评估频率及工作强度分为三级。

（二）CRRT超滤速度设定

对于重症AKI患者，CRRT净超滤速度的最佳阈值尚不清楚。一项观察性研究发现，CRRT净超滤率>1.75ml·kg^-1·h^-1显著增加患者病死率。

推荐对于血流动力学稳定的患者，初始CRRT净超滤率中位数为125（100，200）ml/h；对于血流动力学不稳定的患者，初始CRRT净超滤率中位数为80（49，111）ml/h。

（三）CRRT容量管理应用现状

体外膜肺氧合（ECMO）治疗初始24～48 h发生AKI的风险高达68%～78％。推荐ECMO治疗患者一旦发生AKI或容量负荷增加，建议及早启动CRRT并采用三级水平容量管理，有助于缩短ECMO持续时间和ICU住院时间，改善患者预后。虽然三级水平的CRRT容量管理能更好维持患者血流动力学稳定，有利于改善患者预后，但由于其操作难度高，对医护人员具有较大的挑战性，同时患者在应用呼吸机、主动脉内球囊反搏（IABP）、ECMO等多种抢救设备下，CRRT实施三级水平的容量管理，需要多学科团队的强化沟通与合作。

  七、CRRT容量管理目标制定与CRRT处方

推荐意见   密切监测患者生命体征和动态评估血流动力学指标变化趋势，根据患者容量状态动态调整CRRT容量管理策略，维持患者血流动力学稳定和组织器官灌注（B）。

（一）CRRT容量管理目标与监测

国内学者刘大为等提出“不设液体平衡目标，勿做CRRT”的理念和目标指导容量管理策略，强调容量管理目标设定的重要性。通过对容量平衡目标及容量安全值进行动态设定和反馈的机制，促进医护配合，实现CRRT精准的容量管理。

1. 总容量平衡：  总容量平衡等于患者同期单位时间内总入量减去患者同期单位时间内总出量。

2. CRRT容量平衡目标：  指单位时间内容量是正平衡、负平衡或零平衡，明确正平衡或负平衡具体目标值。

3. CRRT净超滤率为单位时间由CRRT机器从患者体内清除的净液体量。

4. CRRT超滤率为单位时间在正跨膜压下通过滤器从血液里清除的液体总量。

5. CRRT容量管理对患者核心温度有显著影响，建议CRRT中监测患者体温及核心温度变化，至少每4～6小时监测1次。

6. 建议CRRT操作护士密切监测超滤过程中患者血流动力学的变化，及时调整CRRT净超滤率；目前研究没有足够证据表明任何监测技术具有绝对优越性，建议CRRT超滤过程中应密切关注患者血压变化，同时联合多个指标动态评估患者容量状态。建议CRRT净超滤率先从低剂量开始，初始CRRT净超滤率50～100ml/h或1ml·kg^-1·h^-1，保证血流动力学稳定的前提下逐步提高净超滤率，避免低血压和组织器官低灌注。

（二）CRRT处方与参数调整

CRRT处方包括容量平衡目标、24h出入量、置换液速度、透析液速度、碳酸氢钠速度、净超滤量、抗凝剂类型、枸橼酸钠速度、治疗时间、滤器及管路类型、患者生命体征、血流动力学目标范围（三级水平容量管理）、置换液/透析液配方及浓度、CRRT体外循环压力监测等信息。

1. CRRT记录单是评估治疗过程中容量管理目标是否达成及患者血流动力学指标是否稳定的重要工具。

2. 建议各医疗机构建立标准化医嘱系统和标准化流程图，建立CRRT电子病历系统。

3. 在CRRT超滤过程中，出现血流动力学不稳定时，应及时降低净超滤率或停止超滤，重新评估患者容量状态及平衡目标，待血流动力学稳定后重新设定较小的净超滤率；若SvcO₂下降，血细胞比容降低伴有CVP升高时，提示血管内血浆再充盈速度较快，可适当增加净超滤率，重新调整容量平衡目标。

4. 儿科重症AKI患者行CRRT时，血流量3～5ml·min^-1·kg^-1，处方剂量25～45ml·kg^-1·h^-1；体重<15kg的患儿建议采用全血或新鲜冰冻血浆预冲CRRT管路，体重<10kg的患儿建议采用全血预冲CRRT管路。

  八、关于CRRT容量评估与管理未来研究的建议

1. 开发准确、方便预测重症AKI对CRRT超滤耐受性的评估方法，构建可行的预测模型。

2. 对于重症AKI患者，CRRT净超滤速度的最佳阈值尚不清楚，需要大样本的前瞻性研究进行探索，评价不同范围CRRT净超滤速度对AKI患者预后及肾脏功能恢复的影响。

3. 对于血流动力学不稳定的重症AKI患者，评价二级或三级水平容量管理对患者预后及肾脏功能恢复的影响。

4. FO是启动CRRT的重要指标之一，探索启动CRRT最佳FO的阈值及测定方法，评价其对AKI患者预后及肾功能恢复的影响。

5. 通过随机对照试验研究评价生物电阻抗人体成分分析能否有效指导CRRT容量管理，降低AKI患者FO发生，改善患者预后及肾功能恢复。

6. 建立CRRT电子病历系统是各医疗机构今后发展的必然趋势，如何建立标准化医嘱系统和标准化诊疗流程，建立AKI患者CRRT反馈机制及提高个性化干预的准确性；促进实现标准化医嘱系统及统一的CRRT电子病历系统，有利于今后开展多中心、大样本、前瞻性的研究，为改善AKI患者预后及提高肾功能恢复提供支持。

  九、总结

AKI患者CRRT容量评估与管理流程图见图1。有效的容量反应性评估是避免AKI患者FO的关键环节。使用恰当的液体治疗量维持有效肾灌注和循环血容量，改善全身组织氧合，同时避免间质和组织水肿，是AKI患者CRRT最基本的容量管理策略。容量评估与管理是AKI患者CRRT的基础，制定合理的容量管理策略对降低病死率和改善预后至关重要。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《连续性肾替代治疗容量评估与管理专家共识》（2024）编写〕

（本共识刊登于《中华肾脏病杂志》2024年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2024.2.8