《中国肿瘤相关贫血诊治专家共识（2023版）》要点

【摘要】  肿瘤相关贫血为肿瘤患者常见的不良反应，其发生率与肿瘤类型、治疗方案和周期疗程等均有关，其发病机制尚未明确。肿瘤相关贫血有可能导致化疗药物剂量降低、化疗时间延迟、需要输注红细胞等，从而增加患者的治疗费用、降低化疗效果和患者的生存质量、缩短生存时间。肿瘤相关贫血的主要治疗包括输注红细胞、促红细胞生成治疗和补充铁剂等。基于文献及临床研究的发展，中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会和肿瘤支持治疗专业委员会组织专家制定了《中国肿瘤相关贫血诊治专家共识（2023版）》，相较于《中国肿瘤化疗相关贫血诊治专家共识（２０１９年版）》，2023版共识采用了新的循证医学证据、纳入了中医相关内容，旨在为肿瘤相关贫血患者提供更为合理的诊疗方案，从而帮助患者改善肿瘤相关贫血，提高生存质量。

肿瘤相关贫血（CRA）主要是指肿瘤患者在疾病进展和（或）治疗过程中发生的贫血，表现为外周血中单位容积内红细胞数减少、血红蛋白浓度减低或红细胞比容（HCT）降低至正常水平以下。30％～90％的肿瘤患者合并贫血，其发生率及严重程度与年龄、肿瘤类型、分期、病程、治疗方案、药物剂量及化疗期间是否发生感染等因素有关。CRA会导致患者出现多脏器缺血缺氧性改变和免疫力降低，加剧疾病进展，影响预后，严重影响患者的生存质量。出血、溶血、机体营养吸收障碍、遗传性疾病、肾功能不全、内分泌紊乱及患者接受长期多种治疗等均为CRA发生的主要原因。恶性肿瘤本身也能通过多种途径导致或加重贫血，如肿瘤直接侵犯骨髓产生细胞因子导致铁吸收障碍，肿瘤侵犯血管或器官导致慢性失血等。多数情况下，CRA属于低增生、正细胞性贫血，血清铁和转铁蛋白饱和度降低，而血清铁蛋白正常或升高。

化疗药物可通过阻断红系前体细胞的合成直接影响骨髓造血。此外，靶向治疗药物也会引起血液不良反应。免疫抑制剂也会引起血液系统不良反应。

随着新治疗方法在肿瘤治疗中的广泛应用，临床医师应熟悉靶向、免疫治疗药物的不良反应，包括溶血性贫血，及时发现并给予相应的处理。

一、CRA的诊断及分级

1.外周血血红蛋白的正常值范围：  正常成人外周血血红蛋白的范围标准为成年男性：120～160g/L，成年女性：110～150g/L。

2.CRA分级： CRA的分级见表３。

表３肿瘤贫血严重程度分级（g/L）（中国标准）

·０级（正常） ≥正常值

·１级（轻度） ＜正常值90～＜正常值

·２级（中度） 60～＜90

·３级（重度） 30～＜60

·４级（极重度） ＜3０

我国标准正常值为成年男性血红蛋白不低于120g/L，非妊娠成年女性血红蛋白不低于110g/L，妊娠女性血红蛋白不低于100g/L；

3. CRA的筛查：

鉴于血红蛋白水平在健康个体间差异较大，故难以确定通用的正常值。

CRA可能由许多原因导致，其中部分原因可能血肿瘤无直接关系。因此，评估的总目标为找出贫的的特点，并在初始治疗前确定任何潜在的可纠正基础性合并症。

4. CRA的初始评估：

贫血的特征性检查包括全细胞计数和确定是否存在其他细胞缺乏症的指标。

5. CRA的评价方法：  有两种常见方法来评价贫血： 形态学法和动力学法，完整的评价应综合应用此两种方法。

形态学方法通过平均红细胞体积或平均红细胞大小描述贫血特征：

（1）小细胞性贫血（平均红细胞体积＜80fL）：  最常见原因为缺铁，其他病因包括珠蛋白生成障碍性贫血、慢性病性贫血和铁粒幼细胞性贫血；

（2）大细胞性贫血（＞100fL）：常见原因为药物和酒精，两者均为非巨幼细胞贫血类型。

（3）正常细胞性贫血（80～100fL）：可能原因包括出血、溶血、骨髓功能衰竭的随访检查有网、慢织性红炎细症胞性贫血或肾功能不全，关键（未成熟红细胞）计数。动力学法的关注点为贫血的潜在机制，对红细胞的生成、破坏和丢失进行区分。最基础的红细胞指标为网织红细胞指数（RI），该指数通过校正网织红细胞计数，修正由所测定的HCT确定的贫血程度。

6. CRA的随访风险评估：  CRA的可能原因包括肿瘤相关性和（或）骨髓抑制性化疗（针对实体瘤或淋巴系恶性肿瘤），贫血风险评估对于确定初始干预计划是必须的。CRA的治疗方案取决于诸多因素。对于因疾病需立即提升血红蛋白的重度贫血患者，需输注浓缩红细胞，而对于CRA的长期管理，应根据个体贫血风险评估考虑促红细胞生成药和（或）补充铁剂治疗。

二、CRA的治疗

CRA的治疗方法主要包括输血治疗、促红细胞生成治疗和补充铁剂等。当考虑贫血治疗方案时应告知患者治疗风险和目标，见表４。

1. 输血治疗：  输注红细胞或全血是临床治疗CRA的主要方法，优点为可以迅速升高血红蛋白浓度，可用于严重贫血或急性出血引发贫血的肿瘤患者，合并有心脏病、慢性肺疾病、脑血管病的无症状性贫血患者。

输血的整体目标为治疗或预防血液携氧能力的不足，以改善机体组织的供氧情况。

2. 促红细胞生成治疗（1A类证据，级推荐）：  红细胞的生成受EPO的调控。EPO为一种在肾脏内生成的细胞因子，其在临床上的广泛应用已被证实能改善贫血症状和降低肿瘤化疗患者对输注浓缩红细胞的需要。促红细胞生成素类药治疗为目前治疗CRA的重要方法。

促红细胞生成素类药治疗的主要优点为符合正常生理、耐受性好、使用方便，可用于门诊患者，明显提高患者的生存质量。

EPO启动治疗时机为血红蛋白≤100g/L。EPO治疗的血红蛋白目标值是120g/L；如超过120g/L，则需要根据患者的个体情况减少EPO剂量或停止使用EPO（2A类证据，级推荐）。用药方案：每２周１次80000U，或每３周1次120000U静脉滴注（2B类证据，级推荐）。

3. 补充铁剂（2A类证据，级推荐）：  在肿瘤或化疗引起的肾衰竭患者中，持续使用EPO会引起功能性缺铁（铁蛋白≤500μg/L且转铁蛋白饱和度＜50％），储备于网状内皮系统中的铁在受到EPO刺激后快速产生，在红细胞生成过程中被大量转运到骨髓而导致血清铁降低，无法支持进一步的造血功能，影响后续促红细胞生成素类药的治疗效果。对于绝对性缺铁患者（铁蛋白≤30μg/L且转铁蛋白饱和度＜20％），须行补铁治疗。目前，补充铁剂的方法主要为口服和肠道外补充铁剂。铁剂补充适应证见表５。

如铁剂治疗在4～6周后失败，且已给予预期的总剂量，可考虑重复铁代谢检查。如存在铁过载证据，不给予静脉铁剂。如血清铁蛋白超过1000ng/ml或转铁蛋白饱和度超过５０％，则应暂停给予后续铁剂量。

  4. 中医中药治疗：

5.对拒绝输血CRA患者的管理：  对拒绝输血的CRA患者最佳管理的有效数据有限。在重度且危及生命的贫血的极端情形下，纯氧吸入可增加血氧浓度。为减少失血，尽量不行静脉穿刺、不分多次检查和使用儿科采血管。

  6. CRA的防治：  目前血源紧张，全球都在实施更加严格的患者血液管理（PBM），PBM的目

标和意义在于改善患者预后、减少医疗资源花费和浪费、提升医疗效率和治疗并且改善患者体验。

三、常用治疗方法的不良反应

（一）输血的风险与铁过载

1. 输血的风险：  输注浓缩红细胞的相关风险包括输血相关性反应、输血相关性循环过载、病毒传播、细菌污染、铁过载、血栓事件以及红细胞及血小板的同种异体免疫。

2. 铁过载：  每输注１个单位浓缩红细胞将有147～278mg过量铁无法排泄。当铁储存饱和时，铁依然为非转铁蛋白结合铁。输注10～20次浓缩红细胞后，多余的铁就会沉积在肝脏、心脏、皮肤和内分泌器官内。经历铁过载的患者可能发生乏力、黑皮、关节痛、肝大、心肌病或内分泌障碍。发生铁过载时应给予去铁治疗。铁螯合剂包括去铁胺、去铁酮和地拉罗司。浓缩红细胞输注的获益需要与心脏和肝脏铁过载毒性累积风险相权衡，应基于个体情况评估其风险和获益。建议临床上基于患者症状、肿瘤病程及治疗情况、并发症和患者意愿综合做出决定。

（二）促红细胞生成治疗的不良反应

1. 影响长期生存：

2. 血栓形成：

3. 高血压/癫痫：

4. 纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）：

综上所述，在治疗CRA时应深刻认识并熟练掌握其用药规范，以确保治疗安全性及有效性。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国肿瘤相关贫血诊治专家共识（2023版）》编写〕

（本共识刊登于《中华肿瘤杂志》2023年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2024.1.11