《中国吞咽障碍康复管理指南(2023版)》要点

 

【摘要】  近10多年来，国内因吞咽障碍导致的误吸、吸入性肺炎、营养不良等临床问题日益受到重视，吞咽障碍的筛查、评估、治疗、营养和护理等创新性技术也层出不穷。«中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2013版、2017版)»在规范中国吞咽障碍的临床实践中起到了积极的促进作用，但这些基于专家经验的建议缺乏质量的证据评价和分级。本指南依据«世界卫生组织指南制定手册»，对相关问题进行了遴选和确定，经文献检索、筛选、提取证据后，按照WHO推荐意见分级的评估、制定和评价(GRADE)对证据质量进行了评价和分级，经过推荐意见形成等环节，围绕吞咽障碍的筛查与评估、干预治疗、营养管理、口腔护理4个方面，按PICO原则最终凝练形成了16个基于循证的临床问题。本指南通过提出问题、推荐意见和推荐意见说明共三个步骤，呈现了吞咽障碍筛查、评估、干预、营养与口腔护理的证据等级分级和推荐意见，旨在为吞咽障碍涉及的相关学科的医生、护士和治疗人员改善患者的吞咽功能和生活质量提供更加规范化的康复策略和综合管理建议。

 

吞咽障碍是指不能安全有效地将食物由口腔输送到胃内取得足够营养和水分，由此产生的进食困难。根据吞咽障碍发生的原因，可分为神经源性、结构性、精神性吞咽障碍；根据其发生的部位可分为口腔期、咽期、食管期吞咽障碍。口咽部吞咽障碍可能是由于口腔、咽部和上食管括约肌的肌肉动力、结构和神经功能异常引起的，而涉及食管管道的疾病则会导致食管吞咽障碍。

本指南除特别指明外，一般是指神经源性吞咽障碍，而神经源性吞咽障碍常见于脑卒中、脑外伤、帕金森病、头颈部肿瘤放疗后等。目前，关于吞咽障碍的患病率的研究非常有限。据报道，吞咽障碍的发病率和患病率随年龄的增加而增加，其中50岁以上人群的患病率为5.5％～８％，脑卒中患者急性期吞咽障碍的患病率约为42％，脑干病变的患病率可达80％，而在鼻咽癌放疗后患者口咽腔吞咽障碍的发生率也可高达70～80％。吞咽有效性的受损可能导致营养不良和水分不足，如果吞咽的安全性受损，则可能导致误吸、吸入性肺炎的风险。

吞咽障碍的管理包括筛查、评估和治疗。

康复以小组工作模式开展，吞咽障碍的管理也不例外，涉及到多学科包括临床医师、护士、治疗师和营养师等多个专业的人员。

第一部分  指南编写方法

一、发起单位及注册

二、指南的适用人群

本指南供康复医学科、呼吸与危重症医学科、神经内外科、口腔医学科、耳鼻咽喉头颈外科、营养科、老年医学科、消化科、护理学等与吞咽障碍评估、治疗和护理相关的专业人员使用，目标人群为各种疾病导致的吞咽障碍患者。

三、指南工作组

四、利益关系和冲突声明

五、吞咽障碍循证实践指南相关问题的遴选和确定

六、检索、筛选、提取证据

七、证据质量评价与分级

八、推荐意见形成

第二部分  吞咽障碍的筛查与评估的问题和意见

问题１：  吞咽障碍筛查适用哪些人群，对高危人群常规行吞咽障碍筛查是否能降低误吸风险、肺炎发生率?

推荐意见１：  证据等级中等(＋＋＋)，推荐强度为强荐。对所有存在吞咽障碍风险的患者进行早期筛查，以预防肺炎，并降低死亡的风险。

推荐意见说明：

问题２：吞咽造影和/或喉镜吞咽检查是否是口咽部吞咽障碍的首选方法，是否推荐尽早实施?

推荐意见２：  证据等级中等(＋＋＋)，推荐强度为强推荐。VFSS和FEES临床上可作为确诊吞咽障碍的金标准，口咽期吞咽障碍患者应尽早进行仪器检查，排除误吸风险，降低肺炎的发生率。

推荐意见说明：

综上所述，在进行吞咽障碍筛查和临床评估后，对吞咽障碍者应尽早进行ＶＦＳＳ和ＦＥＥＳ，且针对吞咽功能评估，两者各有特点，相辅相成，互为补充，因此推荐ＶＦＳＳ和ＦＥＥＳ理想状况下都可进行评估。

第三部分  吞咽障碍治疗的问题和意见

问题３：  体表神经肌肉电刺激联合常规吞咽训练能否更好改善脑卒中后吞咽功能障碍?

推荐意见３：  证据等级高(＋＋＋＋)，强推荐。体表神经肌肉电刺激联合常规吞咽训练可改善患者的吞咽功能，提高脑卒中后吞咽障碍患者的生活质量，降低并发症发生率，且其效果优于单纯的吞咽训练。

推荐意见说明：

综上，体表神经肌肉电刺激联合传统吞咽训练可改善患者的吞咽功能，针对舌骨上肌或同时针对舌骨上肌和甲状舌骨肌联合进行水平方向放置电极时，予以电刺激可取得更好效果，建议根据吞咽障碍评估结果进行个体化电极放置。

问题４：  咽腔电刺激是否可以更好的改善口咽期吞咽障碍患者的吞咽功能?

推荐意见４：  证据等级高(＋＋＋＋)，推荐强度为强推荐。咽腔电刺激(PES)可降低脑卒中后吞咽障碍患者的死亡率、渗漏误吸评分(PAS)、缩短住院时间，并显著降低肺炎发生率和咽运送时间。

推荐意见说明：

综上所述，PES可用于脑卒中患者，尤其是急性脑卒中能取得即时效果，提高吞咽安全性；对于气管切开患者，有利于提高拔管率；对于慢性重度神经性吞咽障碍患者，采用ｍPES也可取得很好效果。

问题５：  经颅直流电刺激和重复经颅磁刺激能否改善吞咽障碍患者的吞咽功能?

推荐意见5-１：  证据等级高(＋＋＋＋)，强推荐。在脑卒中后吞咽障碍患者人群中进行经颅直流电刺激(tDCS)干预，改善吞咽功能的总体效应良好，可有效地改善患者的吞咽结局和严重程度量表(DOSS)评分和FOIS评分。

推荐意见说明：

综上所述，非侵入式中枢神经调控刺激技术rTMS和tDCS可用于各类急慢性脑卒中后吞咽障碍患者，推荐有该设备的医疗机构使用。但由于刺激参数的不同，各研究存在高度的异质性，还需要更多、更大样本的研究，尚未有最佳方案；未来在应用过程中还应结合相关治疗的禁忌证、适应证选择合适的人群以及合理的治疗方案。

推荐意见５-２：  证据等级低(＋＋)，弱推荐。与常规吞咽治疗相比，重复经颅磁刺激(rTMS)可改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽障碍严重程度评分和渗漏误吸评分，取决于刺激方式和频率。

推荐意见说明：

综上，针对脑卒中患者，比较明确有效的rTMS方案包括对健侧半球使用１Ｈｚ抑制性rTMS方案，对患侧使用５Ｈｚ兴奋性rTMS和双侧的１０Ｈｚ兴奋性刺激；对于幕下部位脑卒中的患者人群，有效的方案包括双侧吞咽皮质代表区的３Ｈｚ的rTMS，双侧Ｍ１区１０Ｈｚ的rTMS，以及双侧或单侧小脑rTMS。

问题６：  脑卒中后口腔感觉刺激是否可以促进吞咽启动，改善吞咽功能?

推荐意见６：  证据等级低(＋＋)，弱推荐。对于口咽期吞咽障碍患者采用口腔温度觉、触觉等感觉刺激治疗，其改善吞咽功能和预防吸入性肺炎的发生获益有限。

推荐意见说明：

虽然目前温度觉、触觉等感觉刺激研究显示并未获益，但临床实践中使用广泛，可能与刺激模式、强度等因素相关，也可考虑与其他治疗联合使用，可能获得较大疗效。

问题７：  头颈部肿瘤术后患者口腔运动训练是否可以改善吞咽功能、提高生活质量?

推荐意见７：  证据等级高(＋＋＋＋)，强推荐。针对头颈部肿瘤术后吞咽障碍患者进行舌肌训练，可显著提高其吞咽功能。

推荐意见说明：

综上所述，口腔运动训练能提高头颈部肿瘤术后患者的吞咽功能，操作相对简单，可开展的形式多样，建议临床上根据患者情况的不同制定合适的治疗方案。

问题８：  运动行为疗法是否能提高吞咽障碍患者的经口摄食功能、提高吞咽安全性?

推荐意见８：  证据等级高(＋＋＋＋)，强推荐。运动行为疗法总体上可改善吞咽障碍患者的吞咽功能，其中缩下颌抗阻力训练(CTAR)、Shaker训练、呼气肌训练(EMST)等的疗效更为显著，在常规吞咽训练的基础上结合呼气肌训练、生物反馈训练，可以增加吞咽的安全性，改善患者的心理状况。

推荐意见说明：

综上所述，运动行为疗法中推荐进行Shaker训练、CTAR训练、EMST等运动训练，但需针对吞咽障碍的具体问题选择性使用；生物反馈训练是一种有效的吞咽方式，其中表面肌电反馈是目前临床应用最为广泛的一种方法，结合吞咽运动训练可取得更好的疗效。

问题９：  导管球囊扩张术是否可以改善神经性吞咽障碍患者的吞咽功能?

推荐意见９：  证据等级中等(＋＋＋)，强推荐。导管球囊扩张术是治疗环咽肌失弛缓症的有效治疗手段，导管球囊扩张术联合其它常规康复训练较单纯导管球囊扩张可更好地提高吞咽治疗的有效率。

推荐意见说明：

综上所述，导管球囊扩张治疗作为环咽肌功能障碍患者的安全、有效的治疗方法，临床上强烈推荐应用，但使用时需要注意适应的人群，需经详细的吞咽功能评估。目前对于联合其它吞咽康复治疗的方案不统一，证据异质性较高，建议在完善吞咽功能评估的基础上谨慎选择使用。

问题10：  肉毒毒素注射能否治疗流涎症/环咽肌功能障碍，有利于改善吞咽功能?

推荐意见10-１：  证据等级中等(＋＋＋)，推荐强度为强推荐。唾液腺肉毒毒素注射可以改善神经源性疾病患者的流涎症状，与安慰剂相比，未见明显并发症。

推荐意见说明：

综上所述，唾液腺肉毒毒素注射可明显减少唾液分泌，安全性高，推荐使用双侧唾液腺予以Ａ型肉毒毒素注射100U。

推荐意见10-２：  证据等级低(＋＋)，推荐强度为强推荐。针对环咽肌失弛缓症患者，肉毒毒素注射是有效的，且联合使用多种定位技术可提高其有效率。

推荐意见说明：

综上所述，肉毒毒素注射可改善吞咽障碍相关的流涎症和环咽肌失弛缓症，虽存在一定的不良事件，但都不是严重事件，注射时如仔细考虑每例患者吞咽困难的特点和定位注射的方法，可减少不良反应，而超声、肌电图或者２者联合使用的方式，均值得推荐临床使用。

问题11：  针刺是否能改善吞咽障碍患者的吞咽功能?

推荐意见11：  证据等级高(＋＋＋＋)，推荐等级为强推荐。针刺联合吞咽康复训练可以改善脑卒中、帕金森病引起的吞咽障碍患者的吞咽功能和吞咽相关的生活质量。

推荐意见说明:

整体而言，针刺治疗神经性吞咽障碍有一定的疗效，但目前的干预方案异质性较大，推荐的有普通针刺、舌针、项针，仍需进一步高质量、多中心的随机对照试验验证；其次，由于针刺受操作者理论和经验的影响，其所采用的针刺穴位和治疗时间的差异也较大，目前尚无统一的针灸治疗方案，而现有的证据未明确哪一种针灸方法最佳。

问题12：  姿势代偿是否能有效改善吞咽功能、降低误吸发生率?

推荐意见12：  证据等级中等(＋＋＋)，推荐等级为强推荐。采用姿势代偿性吞咽技术可改善吞咽功能、降低误吸发生率。

推荐意见说明：

综上所述，吞咽时通过姿势代偿可使吞咽通道的走向、腔径的大小和某些吞咽器官组成结构(如喉、舌、杓状软骨)的位置发生改变和移动，可增加吞咽困难患者的感觉输入刺激，避免误吸和残留，改善呛咳等症状的发生。

问题13：  说话瓣膜干预能否有效减少气管切开伴吞咽障碍患者误吸的发生?

推荐意见13：  证据等级低(＋＋)，推荐强度为强推荐。气管切开伴吞咽障碍患者在专业人员指导下通过佩戴说话瓣膜可减少患者误吸、渗漏率，从而有助于吞咽功能的恢复。

推荐意见说明：

整体而言，气管切开伴吞咽障碍患者通过合理佩戴说话瓣膜，可减少患者误吸和渗漏率。但目前多数研究仍然是单中心、小样本，仍需进一步高质量、多中心的随机对照试验进行验证。第四部分营养管理与口腔护理的问题和意见

问题14：  管饲营养是吞咽障碍干预的首选，哪种管饲喂养有利于改善吞咽障碍患者的临床结局?

推荐意见14：  证据等级高(＋＋＋＋)，推荐强度为强推荐。对于咽腔反射弱或者消失的吞咽障碍患者，与持续置管管饲相比，使用间歇经口至食道管饲既能保证营养供应，又能促进吞咽功能的恢复，减少吸入性肺炎的发生。

推荐意见说明：

综上所述，间歇置管可改善吞咽障碍患者的营养摄上入、吞咽功能，减少误吸等相关并发症的发生。临床，对患者进行咽反射评估后，在取得患者和家属同意的前提下，可以采用该方法进食。

问题15：  增稠剂能调整液体的性状与食物的质地，增稠液体能否降低吞咽障碍患者误吸、吸入性肺炎的发生率?

推荐意见15：  证据级别中等(＋＋＋)，推荐级别为强推荐。根据口咽期吞咽障碍的严重程度调整食物的质地和液体的性状，量化食物稠度，可以降低误吸、吸入性肺炎的发生率，缩短患者的临床病程。

推荐意见说明：

综上所述，食物性状和质地的调整可以改善患者经口进食的安全性和有效性，改善营养和吸入性肺炎等并发问题，缩短患者的临床病程。在预防误吸、降低咽部残留方面，黄原胶类增稠剂效果较好，但黄原胶类增稠剂的屈服应力较淀粉类增稠剂大，可能对患者吞咽的肌力有更高的要求。

问题16：  口腔护理能否改善吞咽障碍患者的口腔清洁度、降低肺炎发生率?

推荐意见16：  证据等级低(＋＋)，推荐强度为强推荐。口腔护理能够提高吞咽障碍患者的口腔清洁度、降低患者的肺炎发生率。

推荐意见说明：

综上所述，口腔护理能够提高口腔清洁度、降低患者的肺炎发生率。刷牙冲吸式口腔护理和手指型牙刷协助刷牙法均有别于传统的口腔护理方式，均只需一人完成，所需时间较短，在改善患者相关健康结局的同时，还可提高其舒适度，节省时间、操作简单，值得临床推广应用。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国吞咽障碍康复管理指南(2023版)》编写〕

（本指南刊登于《中华物理医学与康复杂志》2023年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）2024.1.13