《单纯主动脉瓣反流经股动脉主动脉瓣置换中国专家共识2023》要点

【摘要】  经导管主动脉瓣置换术（TAVR）最初被应用于治疗主动脉瓣狭窄（AS），随后逐渐拓展到主动脉瓣反流（AR）治疗领域。国内外学者探索使用已上市的经股动脉TAVR（TF-TAVR）瓣膜以“超适应证”方式治疗AR患者，结果显示可作为外科手术高危患者的另一选择。但AR患者相较于AS解剖结构、瓣膜选择、操作方式以及并发症有其不同的特点，总体上使用已上市的TF-TAVR瓣膜治疗AR手术难度大，成功率较AS低。为了促进我国TF-TAVR治疗AR的安全、规范、健康发展，为该技术的临床使用提供合规性支持和技术指导，中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组编写了该共识。执笔专家团队针对AR患者TF-TAVR临床实践中的重点及难点，结合所检索到文献（截至2023年9月1日）的证据力度，梳理出9个核心问题并做出深入分析，形成9个核心观点，涵盖适应证、瓣膜选择、术前评估、术中操作要点、并发症防治、术后管理等方面。

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）作为一种安全、有效的微创介入治疗方式，在治疗主动脉瓣狭窄（AS）方面已经成为高龄患者的一线治疗手段。TAVR最初被应用于治疗AS，随后逐渐拓展到主动脉瓣反流（AR）治疗领域。研究显示使用经心尖途径TAVR（TA-TAVR）治疗外科手术高危的AR患者是安全、有效的，已有器械在我国上市和临床应用，并且得到我国专家共识的推荐。经股动脉TAVR（TF-TAVR）较TATAVR创伤更小，安全性更高，死亡及并发症发生率更低，我国尚无具有AR适应证的上市TF-TAVR器械。国内外学者探索使用已上市的TF-TAVR瓣膜以“超适应证”方式治疗AR患者，结果显示可作为外科手术高危患者的另一选择。但AR患者相较于AS解剖结构、瓣膜选择、操作方式以及并发症有其不同的特点，总体上使用已上市的TF-TAVR瓣膜治疗AR手术难度大，成功率较AS低。

所有核心观点均列出推荐等级及支持文献，并由核心专家团队进行投票，≥90%专家同意者列为有效推荐。

1  AR的流行病学

在我国，目前尚无确切AR患病率的流行病学数据。本共识讨论的是单纯主动脉瓣反流（PAR）的患者，

将PAR定义为：  中重度或者重度AR，主动脉瓣口面积≥2.5cm²。核心观点1：我国目前尚无确切AR患病率的流行病学数据，但现有证据显示其流行病学规律不同于西方，国内PAR可能更常见（一般推荐，支持文献23-26）。

2  PAR的干预指征及治疗现状

核心观点2：  对PAR患者行TF-TAVR，“超适应证”应用时推荐使用自膨胀式瓣膜，选择可回收的瓣膜（强推荐，支持文献12-22，28-33）。

核心观点3：  外科手术高危、解剖合适的PAR，应用自膨胀式瓣膜行TF-TAVR，其疗效不劣于外科手术，是可行的（一般推荐，支持文献31-33）。

3  适应证建议

核心观点4：  PAR患者应用我国上市的自膨胀式瓣膜行TF-TAVR的适应证如下。（1）中重度或者重度AR，具有手术干预指征；（2）外科手术禁忌或高危；（3）解剖合适；（4）在经验丰富的中心由成熟团队实施；（5）患者纠正AR后预期生存期超过1年（一般推荐，支持文献12-22，31-33）。

4  术前影像学评估及解剖适应证

4.1  超声心动图

4.2  CT血管造影（CTA）评估

4.3  依据CTA的TF-TAVR解剖适应证

核心观点5：  建议术前采用CTA评估患者的解剖，根据CTA分析结果判断患者是否适合手术，并选择合适的瓣膜型号。主动脉根部解剖评估要素包括主动脉瓣环、LVOT、窦管交界、升主动脉、主动脉瓣环成角及瓣叶、冠状动脉开口等。同时，还需要对患者入路进行评估（强推荐，支持文献12，14-15，41）。

5  操作规范

5.1  场地设施及人员配备

建议在心脏杂交手术室或导管室进行，应具备心导管介入手术和心外科手术条件。

5.2  麻醉方式

建议在全身麻醉下，由经食管超声心动图和数字减影血管造影（DSA）进行术中监测并引导完成自膨胀式瓣膜的TF-TAVR。

5.3  瓣膜的选择

5.4  跨瓣和有创血流动力学评估

5.5  瓣膜的释放

5.6  瓣膜释放后的评估

核心观点6：  PAR患者应用自膨胀式瓣膜行TAVR，术中应以高速心室起搏辅助，快速释放瓣膜到可回收位置，然后根据情况选择回收或完全释放（一般推荐，支持文献14-15，40）。

6  并发症的防治

6.1  瓣膜位置不良或移位

6.2  瓣周漏

6.3  传导阻滞

6.4  血管并发症

6.5  其他并发症

核心观点7：  PAR患者应用自膨胀式瓣膜行TAVR，术后应该重点监测瓣膜移位、传导阻滞的发生（强推荐，支持文献12，21，22，41）。

7  术后管理

核心观点8：  目前推荐PAR患者使用自膨胀式瓣膜行TAVR，术后抗栓方案参照AS患者的TAVR（一般推荐，专家观点，无文献支持）。

核心观点9：  PAR患者TAVR术后，应该加强指南建议的抗心力衰竭治疗，特别是逆转心肌重构的药物治疗及生理性起搏（一般推荐，支持文献52-57）。

8  展望

现有的经验及研究显示，应用我国已上市的自膨胀式瓣膜对解剖合适的PAR患者行TF-TAVR安全、有效。然而，由于缺乏随机对照研究，必然存在一些不足之处。呼吁相关学者进一步探索，从而惠及更多患者。同时，期待经股带瓣膜锚定装置的TAVR瓣膜早日获批上市，进一步提高TF-TAVR的安全性和有效性。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《单纯主动脉瓣反流经股动脉主动脉瓣置换中国专家共识2023》编写〕

（本共识刊登于《中国介入心脏病学杂志》2023年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文）

           2024.1.11