《心肾综合征诊疗的临床实践指南（2023版）》要点

【朱医师特别推介医学新知识】  32   

推介者的话：

心肾综合征（CRS）涉及到肾脏病学、心血管病学、重症医学、循证医学等多个学科, CRS是心脏和肾脏的功能诊断，而非疾病诊断；多种心脏或肾脏疾病均可引起CRS。目前我国CRS临床诊疗中还存在许多问题，主要表现为：（1）临床医师的认识不足，CRS诊断率低下；（2）CRS治疗不规范；（3）基于中国患者的CRS临床研究较少。本指南将有助于指导、规范心肾综合征的诊断、预防、治疗与管理的临床实践，同时推动临床试验的开展，提高疾病防治和科研水平。

【指南共识“要点”是指南及共识的精髓，阅读“要点”是学习指南共识的捷径】

 

【摘要】  本指南由肾脏病学、心血管病学、重症医学、循证医学等多学科专家组成的编写委员会共同撰写，针对心肾综合征的预测、诊断和病情评估、预防、治疗药物及其选择、器械循环辅助装置和血液净化治疗、心脏和（或）肾脏移植、主要并发症治疗、多学科联合治疗以及儿童与妊娠女性诊疗特殊性8个临床问题，主要基于心肾综合征、心力衰竭及慢性肾脏病的循证证据，同时借鉴和参考了相关领域的国内外临床指南，提出推荐/建议意见。目的在于指导、规范心肾综合征的诊断、预防、治疗与管理的临床实践，同时推动临床试验的开展，提高疾病防治和科研水平。

 

第一部分  背景与概述

一、心肾综合征（CRS）的定义与分型

依据2008年急性透析质量倡议（ADQI）发布的CRS共识，CRS定义为心脏或肾脏疾病引发的其中一个器官的急性或慢性功能障碍诱发另一个器官的急性或慢性功能障碍的临床综合征。CRS是心脏和肾脏的功能诊断，而非疾病诊断；多种心脏或肾脏疾病均可引起CRS。本指南采用ADQI共识的CRS分型方案。ADQI共识根据CRS启动因素，将CRS分为5型（表1）。

表1  ADQI共识的心肾综合征分型

·1型 （全称）：急性心肾综合征 //（描述）：急性心力衰竭导致肾功能障碍 //（举例）：心源性休克或急性心力衰竭引起AKI

·2型 （全称）：慢性心肾综合征 //（描述）：慢性心力衰竭导致肾功能障碍 //（举例）： 慢性心力衰竭引起慢性肾衰竭

·3型 （全称）：急性肾心综合征 //（描述）：AKI导致心功能障碍 //（举例）：AKI引起急性心力衰竭

·4型 （全称）：慢性肾心综合征 //（描述）：慢性肾衰竭导致心脏疾病 //（举例）： 慢性肾衰竭引起的心肌病变和慢性心力衰竭

·5型（全称）：继发性心肾综合征 //（描述）： 系统性疾病同时导致心脏和肾脏功能障碍 //（举例）：脓毒症、淀粉样变性等引起的AKI、慢性心力衰竭和急、慢性肾衰竭

 注：ADQI为急性透析质量倡议； AKI为急性肾损伤

二、CRS的流行病学特征

CRS是一种常见的临床综合征。

三、中国CRS诊疗的临床问题

中国CRS临床诊疗中还存在许多问题，主要表现为：（1）临床医师的认识不足，CRS诊断率低下；（2）CRS治疗不规范；（3）基于中国患者的CRS临床研究较少。

四、指南制订方法

第二部分  CRS的预测、诊断与病情评估

一、CRS的预测

【推荐意见】

·急性心衰患者，建议动态、及时检测尿金属蛋白酶组织抑制剂2（TIMP-2）与胰岛素样生长因子结合蛋白7（IGFBP7）、血液与尿液的中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、胱抑素C及估算肾小球滤过率（eGFR）等急性肾损伤（AKI）预警指标，预测1型CRS发生。（2c，B）

·慢性心衰患者，应明确是否合并CKD，建议定期评估心衰程度、尿蛋白与eGFR变化，预测2型CRS发生。（2c，B）

·AKI和慢性肾衰竭患者建议依据病情及时检测尿白蛋白/尿肌酐比值（ACR）与eGFR，以及B型利钠肽（BNP）与N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）、心肌肌钙蛋白T（cTnT）和（或）心肌肌钙蛋白I（cTnI）及超声心动图等心功能和心肌损伤指标，预测3、4型CRS发生。（2c，B）

·建议全身系统性疾病患者依据病情及时检测血清C反应蛋白（CRP）与白细胞介素（IL）-6等炎症指标以及AKI预警和心功能与心肌损伤指标，预测5型CRS发生。（2c，B）

（一）急性心衰患者预测1型CRS的发生

1. 急性心衰患者发生1型CRS的危险因素：  1 709例急性心衰患者的回顾性分析结果显示，1型CRS发生率为32.2%；年龄≥70岁、反复心衰史、收缩压<90mmHg、血钠<130mmol/L、心功能分级、蛋白尿、基线血肌酐≥104μmol/L及静脉注射呋塞米最大日剂量≥80mg/d是1型CRS发生的独立危险因素。1 058例急性心衰患者的回顾性分析结果显示，CRP>29.9mg/L、血尿酸>479μmol/L、血清白蛋白<30g/L、血红蛋白（Hb）<110g/L、入院后48h内使用利尿剂和血管活性药物是1型CRS发生的独立危险因素。

2. 急性心衰患者预测1型CRS发生的生物学标志物

（1）TIMP-2与IGFBP7组合：

（2）NGAL：

（3）尿沉渣：

（4）胱抑素C：

（5）eGFR：

（6）多种生物学标志物联合：

（7）心脏和肾脏多普勒超声：

（二）慢性心衰患者预测2型CRS的发生

1. 慢性心衰患者发生2型CRS的危险因素：

2. 慢性心衰患者预测2型CRS发生的生物学标志物：

（三）AKI与慢性肾衰竭患者预测3、4型CRS的发生

1. AKI患者发生3型CRS的危险因素：

2. 慢性肾衰竭患者发生4型CRS的危险因素及预测指标：

3. 预测心衰的生物学标志物

（1）BNP和NT-proBNP：  快速测定BNP可改善急性呼吸困难患者的评估和治疗。调整混杂因素后，与NT-proBNP<47.6ng/L患者相比，NT-proBNP>433.0ng/L患者心衰发生率明显升高。

（2）cTnT或cTnI：肌钙蛋白水平可指导心衰的风险分层和决策制定。

4. 预测心衰的影像学指标

（1）超声心动图：  是评估心脏结构和功能的首选影像学检测方法。

（2）胸部X线与肺部超声：  胸部X线是确诊左心衰肺水肿的主要依据及鉴别肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难的重要手段。

（3）心脏MRI：  是测量左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”，对于超声心动图未能明确诊断的疑似充血性心衰患者可选择性应用。此外，心脏MRI具有无创诊断心肌纤维化和坏死的能力。

（4）心电图：  虽然心衰无特异心电图表现，但对判断患者是否存在心肌缺血或（和）梗死以及心动过速、心房颤动、传导阻滞等心律失常具有重要价值，并且对心衰的病因具有诊断价值。

（5）其他心脏影像学：  可依据患者病情选择应用冠状动脉造影、负荷超声心动图、核素心肌灌注和（或）代谢显像等检查评估冠状动脉情况及心肌缺血情况。

（四）全身系统性疾病患者预测5型CRS的发生

1. 原发疾病：

2. 炎症状态：

3. 肾损伤与肾功能以及心功能与心肌损伤指标：

二、CRS的诊断标准与流程

【推荐意见】

·CRS诊断应首先明确急、慢性心衰和（或）AKI与慢性肾衰竭的诊断，进而依据急、慢性心衰与AKI及慢性肾衰竭的发生顺序进行CRS分型诊断。（5，D）

·推荐BNP和NT-proBNP作为诊断心衰的首选血清标志物。（1a，A）

·单纯血肌酐水平不能诊断肾功能不全，需要综合eGFR、血肌酐、血尿素氮和血胱抑素C水平，才能诊断肾功能不全。（5，D）

·心脏或肾脏的影像学检查是CRS诊断所必须。（5，D）

·CRS患者应进一步诊断并发症与原发疾病。（5，D）

（一）明确是否存在心衰和肾功能不全

1. 明确心衰的诊断：  心衰的诊断依赖于患者的症状、体征、实验室检测和心脏影像学检查，但心衰的症状和体征的特异性不足，仅凭症状和体征进行诊断，灵敏度和特异度均不佳。

2. 明确肾功能不全的诊断：  一般而言肾功能快速降低或eGFR<60ml·min^-1·（1.73m²）^-1、血肌酐>133μmol/L、血尿素氮>20mmol/L及血胱抑素C升高（不同检测方法正常范围值不同），可以诊断肾功能不全。

（二）鉴别是急性还是慢性心衰

1. 急性心衰的诊断标准：

2. 慢性心衰的诊断标准：

（三）鉴别是AKI还是慢性肾衰竭

1. AKI诊断标准：  48 h内血肌酐增加≥26.5μmol/L、7d内血肌酐增加≥1.5倍或尿量<0.5 ml·kg^-1·h^-1超过6h。

2. 慢性肾衰竭诊断标准：  具有CKD病史、长期夜尿增多、在无失血的情况下发生中重度贫血、明显的高磷血症和低钙血症伴有全段甲状旁腺激素（iPTH）升高以及超声显示双侧肾脏缩小等支持慢性肾衰竭的诊断。

（四）明确CRS分型依据急、慢性心衰与AKI及慢性肾衰竭的发生顺序进行CRS分型诊断：

（五）诊断并发症应常规检测血常规、便潜血、血生化（肝功能、电解质、血糖、血脂等）、血气分析、iPTH及心电图、胸部X线、超声心动图等检查明确诊断。

（六）明确原发疾病的诊断

1. 引起心衰的常见疾病：  心肌损害是引起心衰的主要病因，识别病因有助于尽早采取特异性和针对性心衰治疗，预防CRS发生。

2. 引起AKI的常见疾病

（1）肾前性AKI：

（2）肾后性AKI：

（3）肾性AKI：

引起慢性肾衰竭的常见疾病：  CKD持续进展均可导致慢性肾衰竭。常规进行尿常规、尿微量白蛋白及24 h尿蛋白定量检测，并选择性检测肾小管损伤标志物以及肾脏超声、CT、MRI等检查，必要时考虑遗传基因检测或肾脏组织活检明确诊断。CRS诊断流程和推荐的选择检测项目见图1。

三、CRS的病情评估

（一）心功能状态与心肌损伤评估

【推荐意见】

·建议根据纽约心脏协会（NYHA）心功能分级评估患者心功能状态。（5，D）

·推荐CRS患者常规检测BNP和（或）NT-proBNP、cTnT和（或）cTnI、超声心动图和心电图。（1b，A）

·建议1、3、5型CRS患者依据病情随时监测上述指标，2、4型CRS患者至少每3个月检测1次。（5，D）

·建议1、3、5型CRS患者常规进行胸部X线检查，并依据病情随时监测，2、4型CRS患者可依据病情选择性检查。（5，D）

·建议CRS患者依据病情选择性检查心脏MRI、冠状动脉造影，以明确心脏功能状态及原发疾病的诊断。（5，D）

【推荐意见】

·推荐根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）AKI临床实践指南进行AKI分级，评估AKI病情；依据KDIGO CKD评估与管理临床实践指南进行CKD分期，评估慢性肾衰竭病情。（5，D）

·推荐CRS患者常规检测尿常规、尿微量白蛋白、24h尿蛋白定量以及血肌酐、血胱抑素C和eGFR。（2b，B）

·建议1、3、5型CRS有尿的患者依据病情随时监测上述指标，2、4型CRS患者至少每3个月检测1次。（2c，B）

·建议CRS患者常规进行肾脏超声检测，选择性检查肾脏MRI、肾脏同位素计算机断层扫描（ECT）或同位素肾图，以明确原发疾病的诊断。（5，D）

（二）容量评估

【推荐意见】

·建议依据临床症状、体征、BNP、NT-proBNP及糖类抗原125（CA125）等生物学标志物和实验室指标、生物电阻抗及影像学检查，综合评估容量状态。（2b，B）

·对于合并血液动力学不稳定的患者，必要时选择中心静脉压、脉搏指示持续心输出量、腹腔内压等有创监测评估容量负荷。（2b，B）

·容量负荷状态评估应包括总体容量状态、容量分布、血容量增加组分情况。（5，D）

·建议1、3、5型CRS患者依据症状、体征及治疗需求等及时、动态评估容量状态；2、4型CRS患者至少每3个月评估容量状态。（5，D）

容量负荷状态评估是容量管理的基础，应多维度、多层面进行分析评估

（三）炎症状态评估

【推荐意见】

·建议CRS患者常规检测CRP、IL-6、CA125等炎症标志物，评估炎症状态。（2c，B）

·建议1、3、5型CRS患者依据病情变化，及时动态监测炎症状态；2、4型CRS患者至少每3个月评估炎症状态。（5，D）

（四）并发症评估

【推荐意见】

·建议CRS患者评估急、慢性并发症发生的风险及程度。（5，D）

·建议1、3、5型CRS患者及时诊断和治疗各种急性并发症；2、4型CRS患者每3～6个月评估各种慢性并发症的发生和进展，并给予积极治疗。（5，D）

（五）病情进展及预后评估

【推荐意见】

·CRS进展包括患者心、肾功能及结构持续恶化，慢性CRS（2型或4型）发生急性CRS（1型或3型），或AKI向CKD进展以及急性心衰转变为慢性心衰。（5，D）

·建议及时识别、诊断影响CRS进展与预后的危险因素。（2a，B）

·CRS进展与预后评估应包括心功能、肾功能及心肌损伤/纤维化、肾损伤、炎症与容量负荷，以及并发症的发生与进展。（2c，B）

·推荐使用呋塞米应激试验评估AKI预后。（2a，B）

第三部分  CRS的预防

CRS一级预防是针对急、慢性心衰患者预防1、2型CRS发生，针对AKI、慢性肾衰竭患者预防3、4型CRS发生，以及预防全身系统性疾病患者发生5型CRS；

二级预防是延缓CRS进展；

三级预防是减少并发症发生，降低死亡风险。

一、CRS的一级预防

【推荐意见】

·建议积极治疗心脏或肾脏疾病患者原发疾病，改善心功能和肾功能，识别和干预CRS危险因素。（2c，B）

·建议保障急、慢性心衰患者肾脏血液灌注，减轻静脉淤血，禁用/慎用肾毒性药物。（5，D）

·应用肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂和利尿剂治疗心衰时，建议密切监测AKI发生。（2b，B）

·建议加强AKI患者容量与血压管理。（2c，B）

·推荐有效控制慢性肾衰竭患者蛋白尿，改善肾功能；加强容量管理，控制脂代谢紊乱、炎症等心脏疾病危险因素，有效防治贫血、CKD-MBD等慢性并发症。（2a～2c，B）

·推荐使用RAS阻断剂治疗慢性肾衰竭患者。（1a，A）

·建议积极治疗全身系统性疾病患者原发疾病，有效防控感染，加强炎症和容量控制，维持心血管状态稳定，避免/慎用肾毒性药物。（5，D）

二、CRS的二级和三级预防

【推荐意见】

·建议对于急性CRS（1、3、5型）患者进行有效容量管理；积极治疗急性心衰，防治心肌纤维化及肾功能进展；控制炎症反应。（2b，B）

·建议急性CRS患者合并2期AKI开始RRT。（1b，A）

·建议积极防治急性CRS患者感染、电解质酸碱平衡紊乱及心律失常等并发症，减少AKI进展至CKD，降低患者死亡风险。（5，D）

·建议积极改善慢性CRS患者心脏功能，延缓肾功能进展，管理血压，防治贫血、骨矿物质代谢紊乱等并发症，降低患者死亡风险。（2a～2b，B）

（一）预防急性CRS（1、3、5型）的进展与不良预后

1. 有效容量管理：

2. 积极治疗急性心衰，防治心肌纤维化及肾功能进展：

3. 控制炎症反应：

4. 2期AKI开始RRT：

5. 防治急性并发症：

（二）预防慢性CRS（2、4型）的进展与不良预后

1. 改善心脏功能：

2. 延缓肾功能进展：

3. 管理血压：

4. 纠正贫血：

5. 防治骨矿物质代谢紊乱：

6. 防治感染与脓毒症：

第四部分  CRS的治疗

一、治疗原则

1. 急性CRS（1、3、5型）：  积极控制心衰，维持水电解质和酸碱平衡，避免/减少肾脏低灌注、肾毒性药物及感染等对肾脏的二次打击，防治急性并发症，降低死亡率，预防心和（或）肾功能衰竭慢性化。

2. 慢性CRS（2、4型）：  积极治疗原发疾病，改善心功能，延缓肾功能进展，防治慢性并发症，避免/减少CRS复发，提高生存率和生存质量。

二、消除/减少诱发或加重心、肾功能障碍/进展的可控危险因素，积极治疗原发疾病

【推荐意见】

·建议及时识别和处理感染/脓毒血症、高血压、水电解质与酸碱平衡紊乱、心律失常、心脏和（或）肾脏毒性药物使用以及贫血、骨矿物质代谢紊乱、糖尿病等诱发或加重心、肾功能障碍/进展的危险因素。（5，D）

·建议积极治疗1、2型CRS患者的缺血性心脏病、高血压、心脏瓣膜病、心律失常、先天性心脏病等引起心衰的心脏疾病；积极治疗3、4型CRS患者的原发/继发性肾脏疾病，有效降低尿蛋白；积极治疗5型CRS患者的系统性疾病，控制炎症反应。（5，D）

二、有效治疗液体超载，减轻静脉淤血，维持心血管状态稳定和肾脏血流灌注

（一）普通利尿剂

【推荐意见】

·建议在评估容量负荷基础上使用利尿剂。（5，D）

·首选袢利尿剂，推荐托拉塞米，间歇性静脉注射不增加AKI严重不良事件风险，持续静脉输注利尿效果优于静脉注射。（1a，A）

·推荐使用高渗盐水联合呋塞米治疗利尿剂抵抗，可增加利尿效果，减少肾功能恶化和死亡风险。（1a，A）

·袢利尿剂与静脉输注血清白蛋白、美托拉宗、氢氯噻嗪、托伐普坦或乙酰唑胺联合使用，可改善袢利尿剂抵抗，提高利尿效果。（2a，B）

·建议采用基于CA125水平指导的优化利尿剂策略，增加利尿效果，减少全因死亡和心衰再住院风险。（1b，A）

（二）托伐普坦

【推荐意见】

·托伐普坦改善心衰患者呼吸困难，减轻CKD患者容量负荷，推荐用于CRS治疗。（1a，A）

·大剂量托伐普坦增加肾功能恶化风险，应避免使用。（1a，A）

（三）超滤治疗

【推荐意见】

·对于合并严重容量超负荷的1期AKI的急性CRS或未达到血液透析（HD）/腹膜透析（PD）治疗指征的慢性CRS患者，推荐采用超滤治疗，而非作为利尿治疗失败后的替代治疗。（1a，A）

·对于合并严重容量超负荷的2、3期AKI的急性CRS或具有HD/PD治疗指征的慢性CRS患者，建议采用HD/血液滤过或PD清除过多的容量负荷。（2b，B）

·建议CRS患者采用缓慢持续超滤治疗模式。（5，D）

四、改善心脏功能，延缓肾脏功能进展

改善心脏和肾脏功能是有效治疗CRS，改善患者预后的关键。

（一）伴有HFrEF的CRS药物治疗

【推荐意见】

·ACEI或ARB具有心肾保护作用，推荐治疗伴有HFrEF的慢性CRS。（1a，A）

·ACEI或ARB增加AKI风险，急性CRS应慎用。（1a，A）

·ACEI与ARB的疗效无差别；ACEI联用ARB不影响肾脏和心血管结局，且增加高钾血症风险，不建议用于伴有HFrEF的慢性CRS治疗。（1a，A）

·血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）改善心脏和肾脏结局，但缺乏AKI和ESRD患者使用的临床证据；推荐治疗伴有HFrEF的慢性CRS，但是GFR<30 ml·min^-1·（1.73m²）^-1患者慎用，不建议应用于ESRD患者。（1a，A）

·盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）改善心血管结局，降低蛋白尿；非奈利酮联合ACEI/ARB增加心脏保护作用，并改善肾功能；但MRA增加高钾血症风险；推荐治疗伴有HFrEF的慢性CRS，但不应在eGFR<25 ml·min^-1·（1.73m²）^-1患者开始治疗；急性CRS应慎用。（1a，A）

·阿利吉仑不改变心血管结局，增加肾功能恶化和高钾血症风险；不建议阿利吉仑或阿利吉仑联合ACEI/ARB治疗伴有HFrEF的CRS。（1b，A）

·β受体阻滞剂（本章节简称BB）改善伴有/不伴有CKD的心衰患者的心功能，不影响肾功能，改善患者心脏结局；推荐治疗伴有HFrEF的急、慢性CRS。（1a，A）

·RAS阻断剂、MRA和BB的联合治疗改善心脏重构和心脏功能，推荐ARNI+BB或ARB+BB双联疗法以及ARNI+BB+MRA和ARB+BB+MRA三联疗法治疗伴有HFrEF的慢性CRS，其中ARNI+BB+MRA疗效最佳。（1a，A）

·钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂改善AKI预后以及心衰或CKD患者的肾脏功能和心脏与肾脏结局，推荐治疗伴有HFrEF的急、慢性CRS，但是GFR<30 ml·min^-1·（1.73m²）^-1、ESRD或透析患者禁用。（1a，A）

·左西孟旦改善心脏和肾脏结局，减少AKI发生风险；推荐用于伴有HFrEF的急、慢性CRS治疗，但GFR<30 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1患者禁用。（1a，A）

·米力农改善心功能和肾功能，但不影响心脏和肾脏结局；推荐用于伴有HFrEF的急、慢性CRS短期治疗。（1b，A）

·多巴酚丁胺改善心功能和肾功能，对心脏和肾脏结局影响与左西孟旦和米力农无明显差别，推荐用于伴有HFrEF的急、慢性CRS短期治疗。（1a，A）

·洋地黄类药物减少心衰患者的住院率，但不影响心脏结局；改善心衰患者的肾功能，但应避免洋地黄类药物中毒；推荐用于伴有HFrEF的急、慢性CRS短期治疗。（1a～1b，A）

·奈西立肽改善循环淤血，但不影响全因死亡率，高剂量增加肾功能恶化风险，不推荐治疗急性CRS。（1a～1b，A）

·维立西呱降低慢性心衰住院风险，但对NT-proBNP>8 000 ng/L或心房颤动患者无明显疗效，不影响肾脏功能；推荐用于伴有HFrEF的慢性CRS。（1b，A）

·硝酸盐制剂可改善心衰患者的血流动力学，但不影响心脏结局；推荐用于伴有HFrEF的急性CRS短期治疗。（1b，A）

·低剂量多巴胺增加尿量和改善肾功能，但不降低AKI发生、全因死亡和再住院风险；推荐用于利尿效果不佳的急性CRS短期治疗。（1a，A）

·乌拉地尔降低血压，改善心功能，推荐用于合并高血压的急性CRS。（1a，A）

·伊伐布雷定改善慢性心衰患者的心肺功能，降低死亡率和住院风险，但不改善急性心衰患者的心脏结局；推荐用于伴有HFrEF的慢性CRS。（1a，A）

（二）伴有HFmrEF或HFpEF的CRS药物治疗

【推荐意见】

·SGLT-2抑制剂降低心衰及其住院风险，降低3期以上CKD患者的心血管结局和死亡风险，改善蛋白尿进展，推荐用于伴有HFmrEF或HFpEF的CRS治疗；但是eGFR<30ml·min^-1·（1.73m²）^-1、ESRD或透析患者禁用。（1a，A）

·ACEI/ARB降低蛋白尿，但不改善心脏结局，可用于伴有HFmrEF或HFpEF的慢性CRS治疗。（1a，A）

·ARNI减少心衰住院风险，降低蛋白尿，改善肾功能，但不改善心脏结局，可用于伴有HFmrEF或HFpEF的CRS治疗；但eGFR<30ml·min^-1·（1.73m²）^-1患者慎用，不建议应用于ESRD患者。（1a，A）

·MRA改善心肌重塑，减少心衰住院风险，但不改善心脏结局；减少蛋白尿，但增加AKI和高钾血症风险；可用于慢性CRS治疗，但不推荐用于伴有HFmrEF或HFpEF的急性CRS治疗。（1a，A）

·β受体阻滞剂降低心血管死亡率，推荐用于伴有HFmrEF或HFpEF的CRS治疗。（1a，A）

·sGC刺激剂无明显疗效，不推荐应用于伴有HFmrEF或HFpEF的CRS治疗。（1a，A）

·伊伐布雷定降低静息心率，增加E/E′比值，推荐应用于伴有HFmrEF或HFpEF的CRS治疗。（1a，A）

四、心脏辅助器械治疗

（一）植入式心律转复除颤器（ICD）

【推荐意见】

·推荐符合ICD适应证的CKD患者植入ICD，但eGFR<30 ml·min^-1·（1.73m²）^-1患者疗效降低；不建议应用于合并心房颤动的心衰患者。（1b，A）

·全皮下ICD（S-ICD）长期使用并发症低，建议使用S-ICD。（1a，A）

ICD是目前预防心源性猝死（SCD）最有效的治疗措施，分为经静脉ICD（TV-ICD）和S-ICD。

（二）CRT

【推荐意见】

·CRT改善CRS患者的心功能和肾功能，推荐符合CRT适应证的CRS患者实施CRT。（1b，A）

·eGFR<60 ml·min-1·（1.73m²）^-1患者的CRT应答率降低，CRT降低死亡率的疗效减少。（2a，B）

·降低患者死亡率，CRT除颤器（CRT-D）优于CRT起搏器（CRT-P），四极左室导联优于双极导联；建议选择CRT-D和四极左室导联的治疗模式。（2a，B）

·推荐影像引导下实施CRT。（2a，B）

CRT联合最佳药物治疗：  有效改善左室收缩功能衰竭患者的心脏功能和生活质量，降低心衰住院和死亡风险，是抗心衰最佳治疗方案。

（三）机械循环辅助装置（MCS）

【推荐意见】

·MCS改善心功能和肾功能，建议重症CRS患者及时实施MCS。（2b，B）

·MCS增加AKI风险，治疗急性CRS时应评估风险和获益。（2a，B）

·建议体外膜氧合（ECMO）联合左室卸载装置治疗。（2a，B）

·左室辅助装置（LVAD）联合CRT或ICD不增加疗效，不建议联合使用。（2a，B）

MCS能够维持重要器官灌注，降低心腔充盈压，减少肺充血、心肌壁压力和心肌耗氧量，并增加冠状动脉灌注，从而提高心衰患者的心肌恢复时间或决定治疗策略时间。

五、血液净化治疗

（一）急性CRS（1、3、5型）的血液净化治疗

【推荐意见】

·诊断2期AKI后启动血液净化治疗显著减少全因死亡率和肾功能未恢复率，推荐合并2期AKI的急性CRS开始血液净化治疗。（1b，A）

·对于不伴有血流动力学异常的急性CRS患者，可以选择任何血液净化治疗模式。（1a，A）

·对于伴有血流动力学异常的急性CRS患者，建议选择连续性RRT（CRRT）或杂合RRT。（5，D）

·对于伴有脓毒症的5型CRS，建议在血液滤过治疗基础上，联合血浆吸附、多黏菌素B吸附、连续性血浆滤过吸附及血液灌流等治疗。（1a，A）。

·高剂量血液净化治疗不改善AKI患者结局，推荐采用常规剂量。（1a，A）

·腹透液的灌注量影响心脏功能，应用PD治疗CRS时应减少每次腹透液灌注量。（1b，A）

（二）慢性CRS（2、4型）的血液净化治疗

【推荐意见】

·早期启动RRT不改善心血管结局，推荐血液动力学稳定的慢性CRS患者满足RRT适应证时开始RRT。（1a，A）

·晚期慢性心衰患者在无透析指征下提前RRT可有效减轻液体超载，改善心功能、心血管事件和生存率；建议合并难以控制液体超载的慢性心衰患者适当提前RRT。（2b，B）

·高通量HD、血液滤过、HDF和血液灌流（HP）联合HD治疗增加尿毒症毒素清除，降低死亡率，推荐用于慢性CRS治疗。（1a，A）

·PD与HD的全因死亡风险无明显差别，推荐参考医疗机构条件和患者意愿选择PD或HD治疗。（1a，A）

·PD增加年龄≥50岁或透析龄>36个月患者的心脑血管疾病发病率，但减少移植肾失功风险，建议依据患者病情和意愿选择性应用。（2b，B）

七、心脏与肾脏移植

（一）心脏移植

【推荐意见】

·心脏移植是治疗终末期心衰的最佳方法，建议晚期CRS患者在充分评估适应证与禁忌证的基础上决定是否心脏移植。（5，D）

·移植前肾功能不影响心脏移植后AKI和慢性肾衰竭的发生以及患者生存率，CRS患者是否心脏移植取决于心衰的程度。（2b，B）

心脏移植是治疗终末期心衰的最佳方法，心脏移植可改善患者的运动耐量和生活质量，显著增加患者的生存率。但由于心脏供体不足和高昂医疗成本，因此，应在充分评估适应证与禁忌证的基础上决定是否心脏移植。

（二）肾脏移植

【推荐意见】

·GFR<30 ml·min^-1·（1.73m²）^-1且预期进展至ESRD的慢性CRS患者，建议透析前实施活体肾移植。（5，D）

·肾移植增加心血管事件和心衰风险，移植前严重心功能障碍增加肾移植患者死亡风险；不建议合并NYHA/级或LVEF≤40%的CRS患者实施单独肾移植。（2b，B）

对于4～5期CKD［GFR<30 ml·min^-1·（1.73m²）^-1］预期进展至ESRD的患者，透析前实施活体肾移植是首选治疗方案，但不可逆NYHA/级心脏病是肾移植的绝对禁忌证。

（三）心肾联合移植与心肾序贯移植

【推荐意见】

·对于GFR<30 ml·min^-1·（1.73m²）^-1且合并终末期心衰的CRS患者，建议实施心肾联合移植。（2b，B）

·对于GFR≥30ml·min^-1·（1.73m²）^-1且合并终末期心衰的CRS患者，建议实施心肾序贯移植。（2b，B）

心肾联合移植治疗效果优于单纯心脏移植。

八、控制CRS的主要并发症

（一）低血压与休克

【推荐意见】

·推荐合并低血压或休克CRS患者恢复MAP≥65mmHg。（1b，A）

·推荐使用平衡晶体液、生理盐水或白蛋白溶液进行液体复苏，禁用羟乙基淀粉。（1a，A）

·使用生理盐水时应防治高氯性代谢性碱中毒。（1b，A）

·推荐基于液体反应性评估的目标导向液体复苏。（1a，A）

·首选去甲肾上腺素，肾上腺素和多巴胺不作为一线药物。（1b，A）

·建议在去甲肾上腺素基础上选择应用正性肌力药物。（5，D）

·左西孟旦改善心功能，但左西孟旦、多巴酚丁胺与米力农治疗的全因死亡率无明显差别，且eGFR<30 ml·min^-1·（1.73m²）^-1患者禁用。（1a～1b，A）

·对严重心源性休克患者，建议实施ECMO特别是VAECMO联合IABP治疗（2a，B），Impella疗效不确切（2a，B），但不推荐实施单独IABP治疗。（1a，A）

（二）高血压

【推荐意见】

·推荐高血压控制的靶目标为<140/90mmHg且≥120/70mmHg。（1a，A）

·推荐优先选择ARNI，但是GFR<30 ml·min^-1·（1.73m²）^-1患者慎用，不建议应用于ESRD患者；ACEI、ARB、β受体阻滞剂、第二代二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）及利尿剂疗效无明显差别，均可选择性应用。（1a，A）

·推荐睡前至少服用1种降压药物。（1b，A）

（三）铁缺乏和贫血

【推荐意见】

·铁缺乏增加心衰患者死亡风险，静脉铁剂治疗可改善心功能，但口服铁剂无疗效；推荐合并铁缺乏的CRS患者给予静脉铁剂治疗。（1a～1b，A）

·不建议对于Hb≥90g/L的CRS患者给予红细胞生成刺激素（ESAs）治疗。（1b，A）

·低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）减少主要心血管事件不优于ESAs，并且缺乏心衰患者的临床应用证据，建议选择性应用。（1a，A）

（四）CKD-MBD

【推荐意见】

·维生素D改善心衰患者的心功能，降低CKD患者尿蛋白和死亡风险；推荐用于合并CKDMBD的CRS患者治疗。（1a，A）

·司维拉姆有效降低血磷和高钙血症风险，并且较钙剂降低死亡风险；推荐用于合并高磷血症的CRS患者治疗。（1a，A）

·碳酸镧较钙剂有效降低血磷和高钙血症风险，但增加心血管死亡率和继发性甲状旁腺功能亢进发生率，CRS患者应谨慎应用。（1a～1b，A）

·口服枸橼酸铁有效降低血磷和血钙水平，并且改善贫血和增加血清碳酸氢盐水平，推荐用于合并高磷血症的CRS患者治疗。（1a，A）

·拟钙剂有效降低血清iPTH和FGF-23水平，但不改善心血管结局，合并CKD-MBD的CRS患者可选择应用。（1a，A）

·与药物治疗比较，甲状旁腺切除显著降低全因死亡和心血管死亡风险，推荐合并CKDMBD且符合手术适应证的CRS患者实施甲状旁腺切除治疗。（1a，A）

（五）高钾血症

【推荐意见】

·ACEI、ARB、ARNI和MRA均增加高钾血症的风险；而SGLT-2抑制剂降低严重高钾血症发生率，推荐应用于CRS治疗。（1a，A）

·推荐聚苯乙烯磺酸钙、环硅酸锆钠或Patiromer治疗合并高钾血症的CRS患者。（1b，A）

·对于服用RAAS抑制剂且具有高钾血症高危风险的CRS患者，推荐联合服用环硅酸锆钠或Patiromer。（1b，A）

  ACEI、ARB、ARNI和MRA等抗心衰药物均具有发生高钾血症的风险，且联合应用进一步增加高钾血症风险。

高钾血症的治疗：（1）常规治疗： 急性高钾血症的治疗：对于存在心电图明显改变和严重肌肉无力的急性高钾血症患者应进行紧急治疗，包括：a.缓慢静脉注射钙制剂，但使用洋地黄类药物的患者禁用；b.静脉滴注胰岛素葡萄糖溶液；c.静脉滴注碳酸氢钠溶液；d.静脉注射袢利尿剂；e.血钾≥6.5mmol/L的患者应紧急HD治疗。慢性高钾血症的治疗：合并慢性轻中度高钾血症患者，首先应检查患者服用的药物，停用非甾体抗炎药和中草药；其次在控制饮食中钾元素摄入的基础上，服用非保钾利尿剂；如果高钾血症不能及时有效控制，应暂停ACEI、ARB、ARNI及MRA类药物。合并慢性严重高钾血症（血钾≥6.0 mmol/L）患者，应立即停用ACEI、ARB、ARNI及MRA类药物，并参照急性高钾血症进行治疗。（2）钾结合剂：

九、CRS的多学科联合治疗

【推荐意见】

·多学科联合治疗降低心衰、透析和危重患者死亡风险，提高肾移植手术率；推荐组建多学科团队联合治疗CRS。（2b，B）

·多学科联合治疗团队的关键是专业知识的融会贯通，形成CRS临床诊疗的团队力量。（5，D）

·应避免不同专业人员各行职责，独自诊疗。（1b，A）

（一）多学科团队的组建与职能

1. 多学科团队的组建：   

2. 多学科团队的职能：   

3. 多学科团队力量的形成：    

4. 多学科联合治疗的临床疗效：

（二）CRS患者的营养治疗

【推荐意见】

·补充蛋白质可改善心衰患者的血管功能和运动能力，改善透析患者的营养不良，推荐CRS患者适当补充优质蛋白。（1b～2a，A）

·补充多不饱和脂肪酸降低心衰患者的微炎症水平，改善心脏功能，降低透析患者的心血管事件，推荐CRS患者适当补充多不饱和脂肪酸。（1a，A）

·补充辅酶Q10、维生素C、维生素B和维生素D改善心衰患者的心血管功能，建议CRS患者适量补充多种维生素。（2b，B）

营养治疗是CRS治疗的重要组成部分。营养治疗可改善心脏功能，延缓肾衰竭进展。

（三）CRS患者的运动康复

【推荐意见】

·基于运动的心脏康复改善心衰和CKD患者的心脏功能、运动能力、生活质量和抑郁症状，减少ICD电击发生率，推荐慢性CRS（2、4型）患者在康复师参与下进行运动康复。（1a，A）

（四）CRS患者的心理治疗

【推荐意见】

·认知行为疗法改善心衰和CKD患者的抑郁症状，改善生活质量；推荐认知行为疗法治疗合并抑郁症的CRS患者，而非药物治疗。（1a，A）

（五）CRS患者的安宁缓和医疗

【推荐意见】

·预定医疗照护计划减少晚期心衰患者抑郁症状，改善生活质量，增加生存时间，减少住院率，推荐临床应用。（1a～2b，A）

十、CRS的分层阶梯治疗模式

【推荐意见】

·建议首先区分急性CRS或慢性CRS，然后采取不同的阶梯治疗模式，有序实施上述治疗方案。（5，D）

（一）急性CRS（1、3、5型CRS）的阶梯治疗模式包括：

（1）识别和处理危险因素，积极治疗原发疾病；（2）多学科合作，进行营养治疗、心理治疗与防治急性并发症；（3）使用缓慢持续超滤治疗控制液体超载；（4）应用血管扩张剂、肌力药物和（或）SGLT-2抑制剂；（5）CRRT；（6）置入短期MCS（图2）。

（二）慢性CRS（2、4型CRS）阶梯治疗模式包括：

（1）识别和处理危险因素，积极治疗原发疾病；（2）多学科合作，进行营养治疗、运动康复、心理治疗与防治慢性并发症；（3）应用利尿剂控制液体超载；（4）使用ACEI/ARB/ARNI联合β受体阻滞剂和（或）SGLT-2抑制剂、伊伐布雷定进行心衰治疗；（5）及时植入ICD和（或）CRT；（6）血液净化治疗，依据患者心血管稳定性选择HD、血液滤过、HDF或PD治疗；（7）置入长期MCS；（8）心脏、肾脏移植，心肾序贯或联合移植（图3）。

第五部分  特殊人群CRS治疗

一、儿童CRS

（一）儿童CRS的临床特征

（二）儿童CRS的诊断

【推荐意见】

·儿童CRS诊断标准和流程同成人CRS。（D，5）

·建议原因不明的心肌病患儿进行代谢和（或）基因检测。（D，5）

·建议疑似心衰患儿进行诊断性检测，以评估治疗的需求。（D，5）

（三）儿童CRS的治疗

【推荐意见】

·儿童CRS总体治疗原则和治疗药物同成人CRS。（D，5）

·使用利尿剂治疗时，需要实时/定期评估疗效和不良反应。（D，5）

·推荐ACEI/ARB及其联合β受体阻滞剂或MRA治疗杜氏肌营养不良导致的5型CRS，但应检测肾功能和血钾。（B，2b）

·对于合并严重心衰的CRS患儿，推荐使用连续流装置HeartMate和HeartMate。（B，2a）

·建议符合心脏移植适应证的患儿应尽早实施心脏移植（5，D）；ABO血型不合的婴儿心脏移植不影响心脏移植的预后（2a，B）。

·生长激素不仅促进生长，而且改善心脏功能，推荐对合并持续性生长衰竭的CRS患儿给予生长激素治疗。（2a，B）

·早期PD有利于改善CRS患儿预后，建议CRS患儿应用。（2a，B）

·CRRT更有利于实现液体平衡和营养支持，推荐急性CRS患儿实施CRRT。（2a，B）

·推荐患有不可逆肾衰竭的患儿尽早进行人类白细胞抗原（HLA）匹配肾脏移植。（2a～2c，B）二、妊娠相关CRS

（一）妊娠相关CRS的临床特征

1. 心脏病患者妊娠的临床特征：

2. 肾脏疾病患者妊娠的临床特征：

（二）CRS患者妊娠条件

【推荐意见】

·经妊娠前评估满足条件的CRS女性患者可考虑妊娠。（5，D）

·不满足妊娠条件标准意外妊娠时，建议严密监测妊娠期间CRS病因疾病以及心、肾功能变化，符合终止妊娠适应证时，应及时终止妊娠。（5，D）

（三）妊娠相关CRS的治疗

【推荐意见】

·妊娠相关CRS治疗总体上同一般CRS患者。（5，D）

·推荐组建多学科团队治疗妊娠相关CRS。（2b，B）

·妊娠相关CRS的营养治疗同一般CRS患者，但应适当补充优质蛋白、不饱和脂肪酸、铁剂与钙剂以及多种维生素。（5，D）

·推荐妊娠期间控制血压<140/90mmHg。（1b，A）

·推荐使用袢利尿剂治疗妊娠期间轻中度高血压。（1b，A）

·妊娠期间禁用ACEI、ARB和MRA。（2a，B）

·推荐使用甲基多巴、β受体阻滞剂和硝苯地平治疗妊娠期间中重度高血压。（1a，A）

·CCB显著增加孕妇蛋白尿/先兆子痫风险，应慎重应用。（1a，A）

·阿替洛尔显著增加小胎龄儿风险，应禁止使用。（1a，A）·妊娠期间合并严重高血压可选择或联用α受体阻断剂、硝酸甘油酯、肼屈嗪和酮舍林等血管扩张剂（5，D）。

·洋地黄类药物、PDE抑制剂和左西孟旦等正性肌力药物对孕妇和胎儿/新生儿的结局影响缺乏临床证据，使用前应充分评估获益和风险（5，D）。

·推荐应用溴隐亭治疗围产期心肌病（1a，A），也可选择己酮可可碱治疗（2b，B）。

·伊伐布雷定可引起胎儿/新生儿不良结局，不建议妊娠期间应用。（2c，B）

·推荐使用低分子肝素防治妊娠相关CRS患者的血栓栓塞事件以及心脏辅助器械的抗凝治疗。（1a，A）

·对于合并严重心衰的妊娠相关CRS患者，建议及时进行心脏辅助器械治疗。（4，C）

·建议对于合并严重心衰的妊娠相关CRS患者，实施静脉静脉ECMO治疗改善孕妇和胎儿结局。（2a，B）

·充分HD较PD有更好的胎儿/新生儿结局，建议符合适应证的CRS孕妇优先选择HD。（2a，B）

·对于妊娠相关的急性CRS（1、3、5型）患者，建议进行CRRT。（5，D）

·无论孕周龄，经积极治疗心衰难以控制危及孕妇生命，或胎儿情况严重恶化，建议及时终止

妊娠（5，D）。

（四）终止妊娠

对于妊娠相关CRS患者，无论孕周龄，经积极治疗心衰难以控制危及孕妇生命或胎儿情况严重恶化，应及时终止妊娠。

第六部分  总结和未来研究方向

伴随人口老龄化和糖尿病患病率增加，CRS发病率与患病率持续上升。CRS复杂和多因素的病理生理学表现，成为肾内科、心内科及相关学科共同面对的一项重要临床挑战。毫无疑问，CRS的治疗需要肾内科、心内科、重症医学、影像学等多学科参与，包括对生理、心理和社会因素的关注，建立多学科协作机制，形成综合性和连续性的有效干预手段。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《心肾综合征诊疗的临床实践指南（2023版）》编写〕

（本指南刊登于《中华医学杂志》2023年第46期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2024.1.8

迄今（2024.1.9），已发布的特别推介的医学新知识资料目录

1. 《中国心血管病一级预防指南基层版》（2023）要点

2. 《中国血脂管理指南（2023 年）》要点

3. 《高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识》（2023）要点

4. 《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》要点

5. 《中国老年高血压管理指南2023》（2023）要点

6. 《“三高”共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）》要点

7. 《血脂异常医学营养管理专家共识》（2023）要点

8. 《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》（2023）要点

9. 《痛风诊疗规范》（2023）要点

10. 《慢性冠脉综合征无创性影像诊断中国专家共识》（2023）要点

11. 《中国流感疫苗预防接种技术指南（2023-2024）》要点

12. 《老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识》（2023）要点

13. 《单片固定剂量复方制剂在心血管疾病防控中应用的中国专家共识》（2023）要点

14. 《轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识（2023）》要点

15. 《动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识》（2022）要点

16. 《非心脏外科手术围手术期心血管疾病管理中国专家共识》要点

17. 《急性冠状动脉综合征患者院外长期随访管理共识》（2023）要点

18. 《肿瘤生存者管理专家共识》（2023）要点

19. 《经皮冠状动脉腔内冲击波球囊导管成形术临床应用中国专家建议》（2023）要点

20. 《复合式冷热消融系统治疗原发性肝癌中国专家共识（2023）》要点

21. 《消化性溃疡基层诊疗指南（2023年）》要点

22. 《老年肺结核诊断与治疗专家共识（2023版）》要点

23. 《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）》要点

24. 《中国胃食管反流病诊疗规范》（2023）要点

25. 《心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识（2024年）》要点

26. 《中国肺动脉高压诊治临床路径》（2023）要点

27. 《高血压患者高质量血压管理中国专家建议》（2023）要点

28. 《免疫缺陷人群新型冠状病毒感染诊治策略中国专家共识(2023．V2版)》要点

29. 《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）》要点

30.《国家心力衰竭指南2023（精简版）》要点

31. 《社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）》要点

32. 《心肾综合征诊疗的临床实践指南（2023版）》要点

 

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