《低钠血症的中国专家共识》（2023）要点

【提要】  细胞外钠离子浓度是形成血浆渗透压的重要成分。目前，低钠血症的定义为血清钠浓度<</font>135mmol/L，是临床中最常见的电解质紊乱。低钠血症的死亡率较血钠正常者显著升高。低钠血症常合并多种临床不良结局，其诊治具有一定挑战性。目前，国内尚无针对低钠血症的共识和诊治流程。本共识结合国内外最新研究结果以及我国实践经验，从低钠血症的分类、常见病因、诊断和评估、临床干预和治疗、生活方式干预这几个方面进行总结，以期指导临床诊疗，使患者获益。

 低钠血症是临床中最常见的电解质紊乱。根据美国1999年至2004年全国健康和营养调查，成人低钠血症的患病率为1.72％。而在急性、慢性住院患者中，低钠血症的发生率更可达20％～40％。尽管住院患者中的低钠血症程度多较轻，相关症状不明显，但低钠血症仍有重要的临床意义。低钠血症患者的死亡率较血钠正常者显著升高，甚至在新型冠状病毒肺炎(COVID-19)中也是如此。而正确纠正低钠血症可以降低死亡风险。此外，低钠血症还和其他不良结局有关，包括骨质疏松、骨折、跌倒、认知缺陷、肝功能异常、心力衰竭等。低钠血症患者的机械通气比例、住院时间、重症监护室(ICU)治疗时间、再住院率、住院花费也均明显增加。目前，国内尚无针对低钠血症的共识和诊治流程。

一、共识制定方法

二、低钠血症的分类

推荐意见１   

（1）低钠血症定义为血钠<</font>135mmol/L。(证据等级：３；推荐强度：B)

（2）建议根据血浆渗透压、血钠水平、进展速度、临床症状等对低钠血症进行分类。(证据等级：３；推荐强度：B)

三、低钠血症的常见病因

推荐意见２  

（1）根据血浆渗透压，低钠血症的病因可从假性低钠血症、渗透压调定点重置、等渗性低钠血症、高渗性低钠血症和低渗性低钠血症等方面考虑，建议测定血浆渗透压。(证据等级：４；推荐强度： C)

（2）低钠血症伴随高蛋白血症、高脂血症需考虑假性低钠血症可能。(证据等级：4；推荐强度： C)

（3）低钠血症伴随高渗透性溶质应用史需考虑等渗性或高渗性低钠血症可能。(证据等级：４；

推荐强度： C)

（4）低渗性低钠血症可分为高容量性、等容量性和低容量性，建议进一步评估容量状态。(证据等级：４；推荐强度： C)

四、低钠血症的诊断和评估

推荐意见３   

（1）低钠血症伴随血渗透压<</font>275mosm/kg符合低渗性低钠血症。(证据等级：４；推荐强度： C)

（2）建议测定静脉血糖浓度，如果血糖浓度升高，可根据血糖浓度校正测定的血钠浓度(图１)。(证据等级：４；推荐强度： C)

（3）考虑低渗性低钠血症时，建议测定尿渗透压。尿渗透压≤100mosm/kg提示水摄入相对过量，尿渗透压>100mosm/kg提示AVP分泌相对过多，建议进一步测定尿钠浓度。尿钠浓度≤30mmol/L提示有效血容量降低，尿钠浓度>30mmol/L应进一步评估细胞外容量状态，除外利尿剂应用史、肾病史等。(证据等级：３；推荐强度：B)

（4）静脉血尿酸水平和尿酸排泄分数可进一步鉴别低渗性低钠血症的可能病因。(证据等级：３；推荐强度：B)

（5）血钠波动大与院内死亡率增加相关，建议通过血钠的波动水平辅助判断疾病严重程度。(证据等级：３；推荐强度：B)

（6）COVID-19患者的低钠血症与不良预后相关，建议在COVID-19管理中监测血钠。(证据等级：１A；推荐强度：A)

1. 初步判断低钠血症：

2. 除外非低渗性低钠血症：

3. 尿渗透压：  

4. 尿钠浓度：  

5. 血容量：

6. 其他有提示意义的检查：

7. SIAD的诊断：

8. COVID-19与低钠血症：

9. 其他注意事项：

五、低钠血症的临床干预和治疗

低钠血症的临床干预和治疗主要依据患者症状严重程度，对不同症状的低钠血症采用不同的治疗方案。急性严重症状的低钠血症应该立即采用３％氯化钠溶液治疗。而无严重症状的低钠血症则可首先进行诊断性评估及对因治疗。

1. 伴有严重症状的低钠血症。

推荐意见４ 

（1）伴有严重症状的低钠血症建议立即开始诊断评估。(证据等级：４；推荐强度： C)

（2）伴有严重症状的低钠血症应紧急应用高渗盐水纠正。(证据等级：１B；推荐强度：A)

（3）伴有严重症状的低钠血症建议在20min内迅速静脉输注3％氯化钠溶液150mL，20min后复测血钠浓度，并在第２个20min内重复静脉输注3％氯化钠溶液150mL，重复上述治疗2次或直至血钠浓度升高5mmol/L、症状改善后可停用3％氯化钠溶液，并输注0.9％氯化钠溶液直至开始对因治疗。(证据等级：３；推荐强度：B)

（4）伴有严重症状的低钠血症，若初始治疗后低钠血症症状未改善，可继续静脉输注3％氯化钠溶液，使血钠浓度每小时升高不超过1mmol/L，当症状改善或血钠浓度总计升高10mmol/L或血钠达到130mmol/L时，停止输注3％氯化钠溶液。在输注3％氯化钠溶液时，应至少每4ｈ复查１次血钠。(证据等级：３；推荐强度：B)

（5）可根据不同临床原因制定严重低钠血症的治疗目标，伴有严重症状的低钠血症且有渗透性脱髓鞘综合征(ODS)高危患者，血钠纠正应适当放缓，最初24ｈ内血钠浓度增加不超过4～6mmol/L。(证据等级：１B；推荐强度：A)

2. 伴有中度严重症状的低钠血症。

推荐意见５ 

（1）伴有中度严重症状的低钠血症建议立即开始诊断评估，并在治疗1、6、12ｈ后复测血钠浓度。(证据等级：４；推荐强度 C)

（2）建议在20min内一次性迅速静脉输注３％氯化钠溶液150mL，使血钠浓度每24ｈ升高超过5mmol/L，但第１个24ｈ升高不超过10mmol/L，之后每24ｈ升高不超过8mmol/L，直至血钠浓度达130mmol/L。(证据等级：３；推荐强度：B)

3. 无严重症状的急性低钠血症。

推荐意见６ 

（1）无严重症状的急性低钠血症建议及时进行诊断评估，并在４ｈ后复测血钠浓度。(证据等级：４；推荐强度： C)

（2）无严重症状的中度或重度急性低钠血症建议在最初24ｈ内血钠水平升高不超过10mmol/L，此后每24ｈ内血钠水平升高不超过8mmol/L。(证据等级：３；推荐强度：B)

4. 无严重症状的慢性低钠血症。

推荐意见７

（1）无严重症状的慢性低钠血症建议停用可能引起或加重低钠血症的非必须液体、药物，并避免导致血钠降低的其他因素，进行对因治疗。(证据等级：４；推荐强度： C)

（2）低容量性低钠血症可通过静脉输注0.9％氯化钠溶液或平衡盐溶液0.5～1.0mL·kg^-1·ｈ^-1扩容。(证据等级：４；推荐强度： C)

（3）等容量或者高容量性低钠血症，在情况允许时可限制液体摄入。(证据等级：１B；推荐强度：A)

（4）高容量或者正常容量低钠血症，包括心力衰竭和SIAD，可考虑使用血管加压素V2受拮抗剂治疗，过程中应从小剂量起始，密切监测血钠和尿量，避免与其他纠正低钠的治疗方案联合使用。在肝硬化患者中使用血管加压素V2受体拮抗剂，需提前评估其获益和风险。(证据等级：１B；推荐强度：A)

5. 低钠血症的纠正速度。

（5）推荐意见８ 

（1）血钠纠正过程出现新的、进行性加重的神经症状应考虑ODS可能。(证据等级：３；推荐强度：B)

（2）急性低钠血症建议立即升高血钠5mmol/L，慢性低钠血症若治疗前血钠<</font>120mmol/L，其血钠纠正速度按照发生ODS风险分类；ODS高风险人群任意24ｈ内血钠升高不应超过8mmol/L；ODS普通风险人群任意24ｈ内血钠升高不应超过10mmol/L，任意48ｈ内血钠升高不应超过18mmol/L。(证据等级：３；推荐强度：B)

五、低钠血症的生活方式干预

推荐意见９ 

（1）低钠血症患者除临床诊治之外，应密切关注和监测电解质水平变化，并在日常生活中调整个体化饮食和运动等生活方式。(证据等级：４；推荐强度：B)

（2）长时间耐力训练应控制摄水量，并及时补充含电解质水。(证据等级：１B；推荐强度：A)

六、结语

低钠血症是临床中最为常见的电解质紊乱。低钠血症的发生率高，危害大，若不系统认识、诊断和治疗可能带来胃肠道、骨骼运动和神经等系统的不良后果。而早期、规范的低钠血症生活方式干预、分型、诊断和治疗可以有效降低疾病死亡率，改善患者不良结局，避免出现渗透性脱髓鞘病变。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《低钠血症的中国专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中华内分泌代谢杂志》2023年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2024.1.7