《社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）》要点

【朱医师特别推介医学新知识】  31   

推介者的话：

开年后《社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）》发表了，共识以简明、实用为原则凝练了国内外最新血脂管理的理念、方法及策略，以期为基层医生临床实践提供参考。因其简明实用，不光对基层医生有益，各级各科医生护士、实习医生及业外人士等看看，也都会有好处。

指南共识“要点”是指南及共识的精髓，阅读“要点”是学习指南共识的捷径

 

20世纪90年代以来，随着我国居民生活方式和饮食结构的改变，以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管疾病成为了我国城乡居民因病致死的首要原因。而研究显示近年来我国血脂异常患病率显著升高，已成为我国ASCVD疾病负担迅猛上升的关键危险因素之一。大量流行病学研究和降脂治疗的随机对照试验证实高胆固醇血症与ASCVD具有因果关系，且高胆固醇血症的暴露时长与终生ASCVD风险相关，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的绝对降幅与ASCVD发生率、致残率和死亡率的下降呈线性正相关。降脂药物，如他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂以及前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂单用或联合应用，可使得LDL-C水平下降30%～85%，且随着LDL-C降低幅度增大ASCVD事件风险降低。因此，国内外相关指南均建议严格控制LDL-C水平，使其长期达标。在我国血脂管理仍面临着巨大挑战，我国居民对降脂治疗的接受度、依从性均较低，降脂药物的治疗率和治疗达标率均较低。要切实提高血脂达标率，基层医疗卫生机构的作用举足轻重。 

一、血脂与脂蛋白

血脂是血清中胆固醇、甘油三酯（TG）和类脂等的总称。血脂以能溶于血液的脂蛋白形式从血浆被转运至组织，进行能量供应、脂质储存和激素合成等。脂蛋白由游离胆固醇和胆固醇酯、TG和磷脂、载脂蛋白（Apo）等组成。血液中主要的脂蛋白有6种，按照直径由大到小依次为乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、脂蛋白（a）［Lp(a)］和高密度脂蛋白（HDL）。LDL是血液中胆固醇含量最高的脂蛋白，由Apo B100运送到外周组织，LDL经肝细胞表面或肝外的LDL受体分解代谢。HDL是颗粒最小的脂蛋白，对应的Apo为Apo A1。

二、脂蛋白与ASCVD的关系

（一）LDL-C

大量研究证实血浆LDL-C水平与ASCVD风险呈对数线性正相关，降低LDL-C水平可显著降低ASCVD的风险，且LDL-C降幅越大ASCVD风险降低越显著。遗传流行病学研究进一步证实LDL-C暴露累积量与ASCVD风险相关。因此，LDL-C与ASCVD具有因果关系，是ASCVD防控的首要干预靶点。

（二）富含TG脂蛋白（TRL）

TRL包括CM、VLDL及其残粒，携带循环中的大部分TG，因此血浆中TG水平可反映循环中富含TG的Apo B水平。

在使用他汀类药物进行治疗的患者中，TRL是除LDL-C以外的脂质相关心血管剩余风险之一，尤其是在糖尿病等特殊人群中。

（三）HDL-C

流行病学研究显示血HDL-C水平与ASCVD发病呈负相关，即HDL-C越高ASCVD风险越低。但迄今并无提高HDL-C水平可降低心血管事件风险的随机对照试验的循证医学证据。因此，目前不把HDL-C作为治疗靶点。

（四）Lp(a)

目前，绝大多数研究支持Lp(a)升高，ASCVD风险升高。另有研究显示Lp(a)是钙化性主动脉瓣狭窄的独立危险因素。

三、临床常用血脂检测项目及其合适水平

临床上常用的血脂检测项目包括TC、TG、LDL-C和HDL-C，检测注意事项见表1。

表2  中国成人血脂水平参考标准（mmol/L）

理想水平  TC -  /LDL-C<2.6  /HDL-C -  /TG -

合适水平  TC<5.2  /LDL-C<3.4  /HDL-C -  /TG<1.7

异常水平  TC≥5.2  /LDL-C≥3.4  /HDL-C<1.0  /TG≥1.7

四、血脂异常定义及分类

血脂异常是指血TC和/或TG水平升高，亦称为高脂血症。从临床实用角度出发可将其分为高TC血症、高TG血症和混合型高脂血症，以及低HDL-C血症。按病因分类，血脂异常包括原发性（遗传性）血脂异常和继发性血脂异常，前者包括家族性高胆固醇血症、家族性高TG血症（通常TG>10 mmol/L）等；后者通常指存在导致血清脂质和脂蛋白代谢改变的潜在疾病和代谢状态，常见病因见表3。

无论原发性还是继发性血脂异常，LDL-C升高、TRL过多等因素均会促进动脉粥样硬化的发生、发展。发生血脂异常的年龄越小、持续时间越长，胆固醇累积负荷越重，ASCVD风险越高。

需注意，严重高TG血症（如TG>5.6mmol/L）还可诱发胰腺炎。

五、ASCVD风险评估

血脂管理的最终目标是降低ASCVD和不良心血管事件风险，因此血脂是否异常，不能仅参考血脂合适水平，还应结合个体ASCVD发病风险进行综合判定。依据《中国血脂管理指南（2023年）》推荐，我国成人10年ASCVD发病风险可以划分为超高危、极高危、高危、中危和低危（表4）。

高危因素包括，（1）LDL-C≤1.8mmol/L，但再次发生严重ASCVD事件，（2）早发冠心病［年龄<55/65岁（男/女）］，（3）家族性高胆固醇血症或基线LDL-C≥4.9mmol/L，（4）既往有冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗史，（5）糖尿病，（6）高血压，（7）慢性肾脏病3～4 期，（8）吸烟；

危险因素包括，年龄≥45/55岁（男/女）、吸烟、高密度脂蛋白胆固醇<1.0mmol/L；对<40岁的糖尿病患者进行危险分层时糖尿病可作为1个危险因素

表4  中国成人ASCVD风险评估

超高危  发生过2次及以上严重ASCVD事件（如ACS、缺血性卒中、外周动脉血运重建或截肢等），或发生过1次严重ASCVD事件合并2个及以上高危因素

极高危  不符合超高危标准的其他ASCVD患者

高危  具有以下因素之一：

·糖尿病（≥40岁）

·LDL-C≥4.9mmol/L

·慢性肾脏病3～4期

·高血压 +2个及以上危险因素

中危  具有以下因素之一：

·高血压 +1个危险因

·无高血压，但有3个危险因素

低危  具有以下因素之一：

·高血压 +0个危险因素

·无高血压，有0～2个危险因素

六、血脂异常治疗

（一）干预靶点

1. LDL-C是首要干预靶点：  不同ASCVD危险分层的人群LDL-C降低的目标值不同（表5）。

表5  ASCVD不同危险分层人群LDL-C的目标值

超高危  <1.4mmol/L且降幅≥50%

极高危   <1.8mmol/L且降幅>50%

高危   <2.6mmol/L（100mg/dl）

中危  <2.6mmol/L

低危   <3.4mmol/L

注：糖尿病患者目标值应参照上一级危险分层

2.  非HDL-C可作为ASCVD的次要干预靶点：

（二）生活方式干预

生活方式干预是降脂治疗的基础，包括合理饮食、适度锻炼、控制体重、戒烟、限酒等。无论是否采用药物进行降脂治疗，均须进行生活方式干预。饮食中须限制饱和脂肪酸及反式脂肪酸的摄入，增加全谷薯类、膳食纤维（25～40g/d）及鱼类摄入。对于ASCVD中危及以上的人群或合并高胆固醇血症的患者，应降低胆固醇的摄入（<300mg/d）。适度锻炼，每周5～7次，每次30min中等强度运动。建议不饮酒或限量饮酒，尤其对于TG升高的患者。应积极戒烟。

（三）药物治疗

降脂药物主要分为降胆固醇药物和降TG药物。

1. 他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石：  他汀类药物是防治ASCVD的基础用药，研究证实他汀类药物不仅可降低ASCVD患者心血管事件的复发风险，还可降低ASCVD高危人群发生心血管事件的风险。结合我国人群对大剂量他汀的耐受性较差，建议采用中等强度他汀进行治疗（LDL-C降幅25%～50%），详见表6。

表6  临床常用的中等强度他汀类药物

阿托伐他汀  10～20mg/d，每日1次

瑞舒伐他汀  5～10mg/d，每日1次

氟伐他汀80mg/d，每日1次

洛伐他汀40mg/d，每日1次

匹伐他汀2～4mg/d，每日1次

普伐他汀40mg/d，每日1次，

辛伐他汀20～40mg/d，每日1次

血脂康  0.6g，每日2次注：

注：血脂康的主要成分为13种天然复合他汀

对于通过他汀类药物治疗LDL-C达标的患者，应维持原有他汀及剂量长期治疗，定期随访，监测血LDL-C水平。

LDL-C仍未达标的患者，建议联合非他汀类药物进行治疗，以进一步降低LDL-C。 血脂康的主要成分为13种天然复合他汀，系无晶体结构的洛伐他汀及其同类物，CCSPS研究等证实血脂康胶囊可降低冠心病患者总死亡率和心血管事件发生率。

他汀类药物总体安全性好，治疗获益远大于不良反应。

需关注他汀类药物与其他药物间的相互作用。

2. 非他汀类降胆固醇和甘油三酯药物：  除他汀类药物以外，还有多种药物能可显著降低LDL-C水平，包括肠道胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂等。降TG药物包括贝特类、高纯度ω3多不饱和脂肪酸制剂（ω3PUFA）等。

（二）降脂治疗策略

1. 降胆固醇的策略：  根据个体血LDL-C水平及ASCVD危险分层，确定LDL-C目标值和/或降低幅度，对于高危及以上的患者可考虑起始降胆固醇药物联合治疗（图2）

2. 降TG的策略：  对于高TG血症患者，在查找并纠正继发原因、改善生活方式、优化降糖方案的基础上，应根据TG升高幅度和ASCVD危险分层，适时启动他汀类或贝特类等药物治疗，具体策略参见图3。

七、血脂筛查和随访

血脂筛查和随访，一是为了提高人群血脂异常知晓率，以便积极地进行管理，二是用于监测血脂异常的治疗效果，以便提高控制率。

血脂筛查和随访计划推荐如下：

（1）18岁及以上成人每2年检测1次血脂常规指标（包括TC、TG、LDL-C、HDL-C）。

（2）ASCVD高危人群，每年至少检测1次血脂常规指标。

（3）仅进行饮食控制者，3～6个月后应复查血脂常规指标，若达标，则维持非药物治疗，保持6个月1次的随访频率。

（4）刚启动降脂药物治疗或调整治疗剂量的患者，建议4～6周复查血脂常规指标及肝酶、肌酸激酶。

（5）降脂达标的患者，建议每3～6个月复查1次血脂常规指标及肝酶、肌酸激酶，若有其他需复查的因素（如ASCVD等级变化等），可增加检测频率。

需注意，血脂管理（生活方式干预、降脂药物治疗）必须长期坚持，才能有良好的临床获益。

八、转诊建议

1. 经社区诊治控制不佳的高胆固醇血症（LDL-C≥4.9mmol/L）、高TG血症（TG≥5.6mmol/L）患者，需转诊上级医院，以进一步评估心血管或胰腺等受累情况。

2. 患者存在明确的、社区诊治困难的继发性病因，如肾病综合征、甲状腺功能减退等。

3. 基线时患有肝肾疾病者，是否启动降脂药物治疗决策困难。

4. 降脂治疗后的2次随访（间隔6个月）血脂不能达标的患者。

5. 需要启动联合降脂治疗时，基层医疗卫生机构缺乏所需药物。

6. 降脂治疗过程中出现血清转氨酶在正常上限3倍及以上，或血清肌酸激酶在正常上限4倍及以上等不良反应，社区诊治存在困难的患者。

7. ASCVD患者LDL-C水平已达标或已接受他汀类药物治疗后，仍再发心脑血管事件的患者。

总之，基层医疗卫生机构在我国居民血脂管理中肩负着非常重要的责任，本共识以简明、实用为原则凝练了国内外最新血脂管理的理念、方法及策略，以期为基层医生临床实践提供参考。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）编写〕

（本共识刊登于《中华全科医师杂志》2024年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2024.1.4

迄今（2024.1.9），已发布的特别推介的医学新知识资料目录

1. 《中国心血管病一级预防指南基层版》（2023）要点

2. 《中国血脂管理指南（2023 年）》要点

3. 《高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识》（2023）要点

4. 《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》要点

5. 《中国老年高血压管理指南2023》（2023）要点

6. 《“三高”共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）》要点

7. 《血脂异常医学营养管理专家共识》（2023）要点

8. 《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》（2023）要点

9. 《痛风诊疗规范》（2023）要点

10. 《慢性冠脉综合征无创性影像诊断中国专家共识》（2023）要点

11. 《中国流感疫苗预防接种技术指南（2023-2024）》要点

12. 《老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识》（2023）要点

13. 《单片固定剂量复方制剂在心血管疾病防控中应用的中国专家共识》（2023）要点

14. 《轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识（2023）》要点

15. 《动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识》（2022）要点

16. 《非心脏外科手术围手术期心血管疾病管理中国专家共识》要点

17. 《急性冠状动脉综合征患者院外长期随访管理共识》（2023）要点

18. 《肿瘤生存者管理专家共识》（2023）要点

19. 《经皮冠状动脉腔内冲击波球囊导管成形术临床应用中国专家建议》（2023）要点

20. 《复合式冷热消融系统治疗原发性肝癌中国专家共识（2023）》要点

21. 《消化性溃疡基层诊疗指南（2023年）》要点

22. 《老年肺结核诊断与治疗专家共识（2023版）》要点

23. 《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）》要点

24. 《中国胃食管反流病诊疗规范》（2023）要点

25. 《心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识（2024年）》要点

26. 《中国肺动脉高压诊治临床路径》（2023）要点

27. 《高血压患者高质量血压管理中国专家建议》（2023）要点

28. 《免疫缺陷人群新型冠状病毒感染诊治策略中国专家共识(2023．V2版)》要点

29. 《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）》要点

30.《国家心力衰竭指南2023（精简版）》要点

31. 《社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）》要点

学习医学新知  紧跟医学进展

欢迎关注朱明恕医师的两个医学微信公众号

1.《朱明恕最新指南分享》  微信号：zmsys2016

2.《医学生与医学指南共识》  微信号：yxsxx019