《国家心力衰竭指南2023（精简版）》要点

【朱医师特别推介医学新知识】  30   

推介者的话：

心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，是一种复杂的临床综合征。近年来，国内外在心力衰竭（心衰）临床和研究方面取得了诸多进步。本指南里有许多新知识新信息新技术新药物，对提高我国心力衰竭综合管理水平定能起到指导作用。  

指南共识“要点”是指南及共识的精髓，阅读要点是学习指南共识的捷径

 

摘要  心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，已经成为影响居民健康的重要公共卫生问题。近年来，心力衰竭的诊断、治疗、预防和管理等方面都取得了重大的进展。本指南将结合国内外研究进展，介绍心力衰竭的定义、分类、分期、评估、诊断、预防、治疗及管理，以及心力衰竭的医疗质量控制等，以期为提高我国心力衰竭综合管理水平提供指导。

 

近年来，全球在心力衰竭（心衰）临床和研究方面取得了诸多进步。为了在国内推广心衰领域最新诊疗成果，提高我国心衰和心肌病的诊治和管理水平，改善我国心衰和心肌病患者的预后，由国家心血管病中心立项发起，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会联合中国医师协会心力衰竭专业委员会、《中华心力衰竭和心肌病杂志》编辑委员会、《中国循环杂志》编辑委员会，组织国内从事心衰研究的专家，总结分析了国内外的最新研究证据，撰写了《国家心力衰竭指南2023》，其中完整版发表在《中华心力衰竭和心肌病杂志》，精简版发表在《中国循环杂志》。

1  心力衰竭的定义、分类和分期

心衰是一种复杂的临床综合征。

定义包含三个方面：（1）心脏结构和（或）功能异常导致心室充盈（舒张功能）和（或）射血能力（收缩功能）受损；（2）产生相应的心衰相关的临床症状和（或）体征；（3）通常伴有利钠肽水平升高，和（或）影像学检查提示心原性的肺部或全身性淤血，或血液动力学检查提示心室充盈压升高的客观证据。根据心衰发生的时间和速度可以分为慢性心衰（CHF）和急性心衰（AHF）。  

AHF有两种形式：  一种是慢性心衰的症状或体征突然恶化或急性加重，称为“急性失代偿性心力衰竭（ADHF）”，是AHF的主要形式之一，约占80%～90%；另一种是既往有或无基础心脏病患者由于基础心脏病加重或急性心脏病变出现，抑或非心脏因素导致的首次发作，称为“新发的急性心力衰竭”，约占10%～20%。

根据患者初次评估时超声心动图检查的左心室射血分数（LVEF）水平，心衰可以分为三种基本类型： “射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）”、“射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）”和“射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）” 。HFpEF可以进一步分为“射血分数正常的心力衰竭（HFnEF）”和“射血分数高于正常值的心力衰竭（HFsnEF）”。此外，还有几种特殊类型：“射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）”和“射血分数恢复的心力衰竭（HFrecEF）”、“射血分数下降的心力衰竭（HFdecEF）”、“改善的射血分数保留的心力衰竭（HFpimpEF）”。

根据心衰的发生发展过程可以分为4期：  A期为心衰风险期，B期为心衰前期，C期为症状性心衰期，D期为晚期心衰（表3）。

2  心力衰竭的评估和诊断

2.1  临床评估

（1）病史：

（2）家族史：

（3）临床表现：  主要为体循环淤血、肺循环淤血和（或）心输出量降低（低灌注）引起的症状和体征。

2.2  实验室检查

（1）心脏生物标志物检测： 具体可参考《心力衰竭生物标志物临床应用中国专家共识》。

（2）基因检测：  对于可疑遗传性心肌病家系，推荐先证者开展基因检测，明确遗传基础。对于携带致病基因变异（符合“致病 ”或“很可能致病 ”标准）的患者，推荐一级亲属开展级联性的基因检测和（或）临床评估（类推荐，B级证据）。

2.3  无创性心脏影像学检查

心电图和（或）动态心电图（Holter）检查：  

标准12导联心电图检查有助于心衰病因诊断及预后评价（类推荐，C级证据），Holter检查可以协助诊断心律失常类型（类推荐，C级证据）。

超声心动图检查：  是心衰患者首选的心脏影像学检查方法，可用于：（1）心衰的诊断和鉴别诊断（类推荐，C级证据）。对于疑诊心衰患者，首选经胸超声心动图（TTE）检查，评估心脏结构和功能，协助诊断心衰和分类。（2）心衰病情严重程度评估及预后判断（类推荐，C级证据）。（3）心衰的治疗效果评价（类推荐，C级证据）：根据心衰患者治疗后LVEF及心腔大小的变化，可以评估心衰的治疗效果。

肺部超声检查：  有助于急性呼吸困难发作患者鉴别诊断（a类推荐，B级证据），还可以评估病情严重程度及治疗效果（b类推荐，B级证据）。

X线胸片检查：  可以提供关于肺淤血/肺水肿、心脏扩大、胸腔积液等信息，有助于心衰诊断和鉴别诊断及病情严重程度评估等（类推荐，C级证据）。

心脏磁共振成像（CMR）检查  （1）作为超声心动图检查的重要补充，进一步评估心脏的形态、功能及心肌组织特点（类推荐，C级证据）；尤其是右心衰竭患者，推荐进行CMR检查，可以准确评估右心室结构和功能改变（类推荐，B级证据）。（2）协助诊断特定心衰病因（类推荐，C级证据），如致心律失常性右心室心肌病、心脏淀粉样变、心脏结节病、血色病等。（3）评估心肌纤维化特点及程度，协助心衰病因的诊断、危险分层及预后判断（a类推荐，B级证据）。

冠状动脉CT血管成像或造影检查：  对于心衰患者，如果存在缺血性心脏病危险因素，应该考虑冠状动脉CT血管成像或造影检查，协助心衰病因诊断（a类推荐，B级证据）。

核医学检查：  缺血性心脏病合并心衰拟行冠状动脉血运重建的患者，可以考虑心肌核素显像，评价心肌缺血和活性，指导冠状动脉血运重建策略（b类推荐，B级证据）。对于疑诊转甲状腺素蛋白型心脏淀粉样变患者，推荐应用⁹⁹Tc^m标记的焦磷酸盐进行心脏显像，有助于这种疾病的诊断和鉴别诊断（类推荐，B级证据）。

2.4  有创性检查及血液动力学监测

（1）心内膜心肌活检（EMB）：

（2）有创性血液动力学监测：

2.5  远程监测评估

2.6  运动耐量评估

（1）6分钟步行试验（6MWT）：  推荐心衰患者初次诊断及随访时定期复查6MWT，评估患者活动耐量（类推荐，C级证据）。

（2）心肺运动试验（CPET）：  是目前评估心肺整体代谢功能和运动耐量的“金标准”，有助于心衰患者的危险分层和预后评价。对于计划心脏移植的晚期心衰患者，推荐进行CPET评估运动耐量（类推荐，B级证据）。

2.7  生活质量评估

生活质量是心衰患者综合评估的重要方面之一，应该考虑在患者初始评估及随访过程中定期开展（a类推荐，C级证据），主要评估量表包括明尼苏达心衰生活质量量表（MLHFQ）和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表（KCCQ）。

2.8  容量状态评估

容量管理是心衰管理的关键环节之一，容量管理的前提是准确评估容量状态。推荐心衰患者在初始评估、定期随访及病情恶化时及时评估容量状态，指导治疗方案调整（类推荐，C级证据）。2.9  诊断流程  心衰的诊断流程见图2。

3  心力衰竭的预防

3.1  针对心衰A期患者的一级预防

主要通过控制心衰的危险因素和保持健康的生活方式，如合理膳食、规律运动、减少久坐、保持正常体重、控酒戒烟，减少或延缓心衰的发生（表5）。

表5  心力衰竭A期患者一级预防推荐意见

对于高血压患者，推荐积极降压治疗，预防心力衰竭的发生 /类 A级

对于高血压患者，推荐降压治疗目标为血压<130/80mmHg /类 B级

对于2型糖尿病患者，推荐使用SGLT2i，减少心力衰竭的发生和住院风险 /类 A级

对于2型糖尿病伴慢性肾脏病患者，推荐使用SGLT2i( 达格列净或恩格列净)治疗，降低心力衰竭住院或心血管死亡风险 /类 A级

对于2型糖尿病伴慢性肾脏病患者，推荐使用非奈利酮，降低心力衰竭住院风险 /类 A级

对于超重或肥胖患者，推荐在限制热量摄入、增加体力活动等综合管理措施基础上使用GLP-1 受体激动剂 (如利拉鲁肽、司美格鲁肽 ) 减轻并维持体重 /类 A级

对于高心力衰竭风险的2型糖尿病患者，应该考虑使用GLP-1受体激动剂 /a类 B级

对于高心力衰竭风险的2型糖尿病患者，可以考虑使用西格列汀或利格列汀或阿格列汀 /b类 B 级

对于高心力衰竭风险的2型糖尿病患者，不推荐使用沙格列汀或维格列汀 /类 B 级

3.2  针对心衰B期患者的治疗

适用于心衰A期的推荐意见也适用于心衰B期患者。同时推荐采取强化生活方式管理及相应药物治疗，延缓症状性心衰的发生（类推荐，C级证据），见表6。

表6  心力衰竭B期患者的治疗推荐

对于无症状 LVEF≤40%的患者 (无论有无AMI病史 )，推荐应用ACEI治疗，降低症状性心力衰竭的发病风险及死亡风险 /类 A级

对于 AMI后LVEF≤40%的患者，如果不能耐受ACEI治疗，推荐应用ARB 治疗，降低症状性心力衰竭的发病风险及死亡风险 /类 B级

对于AMI后LVEF≤40%的患者，推荐应用β受体阻滞剂治疗，降低死亡风险 /类 B级

对于AMI血运重建后患者，推荐早期应用醛固酮受体拮抗剂改善心室重构 /类 C级

对于AMI至少40d，接受规范药物治疗后LVEF≤30%，NYHA心功能分级级，身体状况良好，预期寿命＞1年患者，推荐植入ICD预防SCD，降低死亡风险 /类 B级

对于AMI血运重建后患者，应该考虑早期应用SGLT2i改善心室重构 /a类 C级

对于AMI血运重建后患者，可以考虑早期应用ARNI改善心室重构 /b类 C级

4  射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的治疗

4.1  药物治疗

（1）利尿剂： 利尿剂是HFrEF患者标准治疗中必不可少的部分，合理使用利尿剂是心衰药物治疗的基础。对于伴有容量超负荷证据的心衰患者均推荐使用利尿剂，减轻容量超负荷，改善心衰症状（类推荐，B级证据）。首选袢利尿剂，包括呋塞米、托拉塞米和布美他尼（类推荐，C级证据）。托伐普坦是精氨酸血管加压素V₂受体拮抗剂，适用于心衰伴顽固性水肿或低钠血症或肾功能损害的患者。

（2）肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂：  包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）三种。ACEI是被临床研究证实能降低HFrEF患者死亡率的第一类药物，可以显著降低HFrEF患者的全因死亡风险及心衰住院风险，不同种类ACEI药物具有“类效应”。不能耐受ACEI的患者，ARB治疗也可以降低心衰住院和心血管死亡风险。

表7  HFrEF患者应用肾素-血管紧张素系统抑制剂推荐意见

NYHA心功能分级级或级的HFrEF患者，推荐应用ARNI降低心力衰竭住院和死亡风险 /类 A 级

NYHA心功能分级～级的慢性HFrEF患者，如果不能应用ARNI，推荐应用ACEI降低心力衰竭住院和死亡风险 /类 A级

NYHA心功能分级～级的慢性HFrEF患者，如果对于ACEI不耐受或不能应用ARNI，推荐应用ARB降低心力衰竭住院和死亡风险 /类 A级

NYHA心功能分级级或级的HFrEF患者，如果能够耐受ACEI或ARB，推荐换用ARNI进一步降低心力衰竭住院和死亡风险 /类 B级

应用ACEI同时或末次用药后36h内不推荐使用ARNI /类 B级

有血管神经性水肿病史的HFrEF患者，不推荐使用ACEI或ARNI /类 C级

（3）β受体阻滞剂：  HFrEF患者在利尿剂和ACEI治疗基础上，应用比索洛尔或琥珀酸美托洛尔缓释片或卡维地洛这3种有循证医学证据的β受体阻滞剂，可以显著降低全因死亡、心衰住院及心脏性猝死（SCD）风险。不同β受体阻滞剂在改善慢性HFrEF预后方面不具有“类效应”。

（4）盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：  在ACEI和β受体阻滞剂治疗基础上，应用MRA可以降低HFrEF患者的全因死亡风险、心衰住院风险及SCD风险。

（5）钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：  DAPA-HF研究及EMPEROR-Reduced研究显示，HFrEE患者在指南指导的药物治疗（GDMT）基础上联合达格列净或恩格列净治疗，可以显著降低心衰恶化或心血管死亡风险。

（6）窦房结起搏电流通道抑制剂伊伐布雷定：  窦性心律（心率≥70次/min）的HFrEF患者给予伊伐布雷定治疗，可以显著降低心衰恶化住院的风险。

（7）口服洋地黄类药物地高辛：  LVEF≤45%的心衰患者在常规药物治疗基础上应用地高辛，可以显著降低心衰恶化住院风险。

（8）口服可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂维立西呱：  VICTORIA研究显示，对于有症状（NYHA心功能分级～级）、近期发生过心衰加重事件、LVEF＜45%的心衰患者，推荐在标准治疗基础上尽早加用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险。

（9）联合用药：  目前研究显示，可以显著降低慢性HFrEF患者全因或心血管死亡和心衰住院风险的GDMT主要包括ARNI/ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、MRA及SGLT2i四类药物，称为“新四联（quadruple）”。推荐患者在血液动力学稳定并且无禁忌证情况下，尽早、小剂量、同时启动“新四联”药物（类推荐，B级证据）；如果患者不能耐受“新四联”药物同时启动，可以根据患者个体情况和药物特点个体化选择1～2种药物先启动，然后根据患者的耐受情况，在4～6周内序贯启动“新四联”药物。启动“新四联”药物治疗后应根据血压、心率等生命体征及肾功能、血钾等指标，评估患者的耐受性，滴定剂量至靶剂量或最大耐受剂量（类推荐，B级证据）。关于HFrEF患者药物治疗推荐见表8。

表8  HFrEF 患者药物治疗的推荐汇总

利尿剂   存在液体潴留证据的症状性 (NYHA心功能分级～级)HFrEF患者，推荐应用利尿剂治疗，消除液体潴留，改善心衰症状，防止心衰恶化 /类 B级

ACEI  对于既往或目前存在心衰症状 (NYHA心功能分级～级) 的慢性HFrEF患者，如果不能应用ARNI，推荐应用 ACEI，降低心衰住院和死亡风险 /类 A级

ARNI   NYHA心功能分级级或级的HFrEF患者，推荐应用ARNI，降低心衰住院和死亡风险 /类 A级   NYHA心功能分级级或级的HFrEF患者，如果能够耐受ACEI或ARB，推荐换用ARNI，进一步降低心衰住院和死亡风险 /类 B级

ARB   对于既往或目前存在症状(NYHA心功能分级～级)的慢性HFrEF患者，如果ACEI不耐受或者不能应用ARNI，推荐应用ARB，降低心衰住院和死亡风险 /类 A级

β受体阻滞剂   对于既往或现在有心衰症状(NYHA心功能分级～级)的HFrEF患者，只要无禁忌证，推荐应用有循证医学研究证据的β受体阻滞剂 (比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛)，降低心衰住院和死亡风险 /类 A 级

醛固酮受体拮抗剂   对于有症状(NYHA心功能分级～级)的HFrEF患者，只要无禁忌证，推荐应用醛固酮受体拮抗剂，降低心衰住院和死亡风险 /类 A级

SGLT2i   对于有症状(NYHA心功能分级～级)的HFrEF患者，无论是否存在糖尿病，推荐应用有循证医学证据的SGLT2i( 达格列净或恩格列净)，降低心衰住院或心血管死亡风险 /类 A 级

维立西呱   对于有症状（NYHA心功能分级～级）、近期发生过心衰加重事件、LVEF＜45%的心衰患者，推荐在标准治疗基础上尽早加用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险 /a类 B级

伊伐布雷定   对于已达目标剂量或最大耐受剂量的β受体阻滞剂等指南指导的药物治疗（GDMT）后NYHA心功能分级～级、LVEF≤35%、窦性心律、心率≥70次/min 患者，应该考虑应用伊伐布雷定，降低心衰住院和心血管死亡风险 /a类 B级    对于不能耐受或禁忌使用β受体阻滞剂，接受GDMT后NYHA心功能分级～级、LVEF≤35%、窦性心律、心率≥70次/min患者，应该考虑应用伊伐布雷定，降低心衰住院和心血管死亡风险 /a类 C级

地高辛   对于接受GDMT后仍有症状(NYHA心功能分级～级)的HFrEF患者，应该考虑应用地高辛，降低心衰住院风险，尤其是合并心房颤动伴快速心室率(>100次/min) 患者 /a类 B级

4.2  心血管植入型电子器械治疗

心血管植入型电子器械包括埋藏式心脏转复除颤器（ICD）、心脏再同步化治疗（CRT）及心肌收缩力调节器（CCM）等，均强调病因治疗和给予必要的3～6个月的指南指导的药物治疗（GDMT）。具体推荐意见见表9、10。

4.3   治疗流程HFrEF患者的治疗流程  详见图3。

5  射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）

目前，关于HFmrEF患者药物治疗数据主要来自既往临床研究的事后分析、亚组分析或荟萃分析结果，多与HFrEF患者类似（表11）。

表11  HFmrEF 患者的药物治疗推荐汇总

SGLT2i   对于有症状(NYHA心功能分级～级)的HFmrEF患者，无论是否存在糖尿病，推荐应用SGLT2i(达格列净或恩格列净)，降低心衰住院或心血管死亡风险 /类 A级

利尿剂   存在液体潴留证据的症状性(NYHA心功能分级～级)HFmrEF患者，推荐应用利尿剂治疗，消除液体潴留，改善心衰症状，防止心衰恶化 /类 C级

ACEI或ARB或ARNI   对于有症状(NYHA心功能分级～级)的HFmrEF患者，可以考虑应用ACEI 或ARB或ARNI，降低心血管死亡和心衰住院风险 /b类 C级

β受体阻滞剂   对于有症状(NYHA心功能分级～级)的HFmrEF患者，尤其是窦性心律患者，可以考虑应用有循证医学证据的β受体阻滞剂，降低心血管死亡和心衰住院风险 /b类 C级

醛固酮受体拮抗剂   对于有症状(NYHA心功能分级～级)的HFmrEF患者，可以考虑应用醛固酮受体拮抗剂，降低心血管死亡和心衰住院风险 /b类 C级

6  射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）

6.1  人群特点

与HFrEF患者比较，通常HFpEF患者年龄更大，女性更常见，大多有或既往有高血压，常缺乏体力活动，合并肥胖、代谢综合征、2型糖尿病、心房颤动（房颤）及慢性肾脏病（CKD）的比例相对较高，缺血性心脏病的比例相对较低。

6.2  诊断与评估

6.2.1  诊断标准

诊断标准包括： （1）具有HFpEF患者的流行病学和人群特征；（2）存在心衰的症状和（或）体征；（3）心脏影像学检查（主要指TTE检查）提示LVEF≥50%；（4）存在与左心室舒张功能不全和（或）左心室充盈压升高一致的心脏结构和（或）功能异常的客观证据，包括利钠肽水平升高等。

6.2.2  评估方法  

（1）心脏生物标志物检测：

（2）经胸超声心动图（TTE）：

（3）有创血液动 力学检查：

6.2.3  诊断评分系统

6.2.4  诊断流程

6.3  药物治疗

（1）SGLT2i：  EMPEROR-Preserved研究和DELIVER研究结果显示，应用SGLT2i恩格列净（10mg/d）或达格列净（10mg/d）可以显著降低HFpEF患者心衰住院的风险。荟萃分析显示，SGLT2i可以显著降低HFmrEF和HFpEF患者的心血管死亡或心衰住院的复合终点风险，不论LVEF水平如何。

（2）利尿剂：  一直以来，利尿剂是治疗HFpEF患者的一线药物，可以减轻容量超负荷和淤血状态。一般首选袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米或布美他尼。

（3）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂：  PARAGON-HF研究亚组分析显示，对于LVEF<57%的HFpEF患者应用沙库巴曲/缬沙坦治疗可以降低心衰住院风险。美国 FDA 先后批准了沙库巴曲/缬沙坦和螺内酯分别用于治疗LVEF<57%和LVEF<55%的HFpEF患者。

（4）胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂：  STEP-HFpEF研究显示，对于合并肥胖（体重指数≥30 kg/m²）、NYHA心功能分级～级的HFpEF（LVEF≥45%）患者，GLP-1受体激动剂司美格鲁肽治疗可以显著减轻患者的症状和活动受限，提高活动耐量，体重下降更明显。

表12   HFpEF患者的药物治疗推荐意见汇总

所有HFpEF患者，推荐应用SGLT2i(恩格列净或达格列净)治疗，降低心衰住院或心血管死亡风险 /类A级

对于存在液体潴留/淤血证据、有症状(NYHA心功能分级～级)的HFpEF患者，推荐应用袢利尿剂治疗，缓解淤血症状或体征 /类C级

对于HFpEF患者，推荐积极筛查并治疗病因、心血管及非心血管合并症 /类C级

在基础病因治疗情况下，存在症状(NYHA心功能分级～级)的慢性HFpEF女性患者(无论LVEF水平)或LVEF<55%～60%的男性患者，应该考虑应用ARNI(沙库巴曲/缬沙坦)治疗，降低心衰住院风险 /a类B级

在基础病因治疗情况下，存在症状(NYHA心功能分级～级）的慢性HFpEF女性患者(无论LVEF水平)或LVEF<55%～60%的男性患者，应该考虑应用MRA(螺内酯)治疗，降低心衰住院风险 /a类B级

对于适合ARNI治疗的患者，如果不能耐受ARNI，应该考虑应用ARB(坎地沙坦)治疗，降低心衰住院风险 /a类B级

慢性HFpEF合并肥胖、NYHA心功能分级～级的患者，可以考虑应用司美格鲁肽治疗，减轻体重，改善症状，提高活动耐量 /b类B级

7   改善的射血分数保留的心力衰竭（HFpimpEF）和射血分数恢复的心力衰竭（HFrecEF）

7.1  诊断术语及诊断标准演变

7.2  流行病学特征

7.3  患者管理

表13   HFimpEF或HFrecEF患者的管理推荐意见汇总

对于HFimpEF或HFrecEF患者，即使无心力衰竭症状，推荐继续接受改善疾病预后的GDMT(“新四联”药物) /类 B级

对于HFimpEF或HFrecEF患者，应该避免大量饮水、过度输液、酗酒(尤其是酒精性心肌病患者)等诱因，以避免心力衰竭复发 /类C级

对于围生期心肌病女性，即使LVEF恢复正常，也应避免再次妊娠 /类C级

8  急性心力衰竭（AHF）

8.1  定义、诊断与临床分类

AHF是指心衰的症状和（或）体征迅速发生或急性加重，通常伴有循环中利钠肽水平升高，常危及生命，需要立即进行医疗干预，通常需要紧急住院或急诊就诊。AHF的诊断通常包括三方面：（1）AHF的病因和（或）诱因；（2）新发生的或恶化的心衰症状和（或）体征；（3）心脏影像学检查异常或血利钠肽水平升高（图5）。

8.2  治疗和管理

（1）初始评估与紧急处理。  对疑似 AHF的患者，在首次医学接触的紧急阶段（<1h），首要措施是紧急评估循环、呼吸和意识状态，早期识别心原性休克（CS）和急性呼吸衰竭，及时给予循环支持和呼吸支持，同时尽快采取综合评估措施，迅速识别致死性的急性病因和（或）诱因， 包

括急性冠状动脉综合征（ACS）、高血压危象、严重心律失常、急性机械性病因、 急性肺栓塞、急性肾功能衰竭、急性感染、急性心肌炎及急性心包填塞，并启动相应的紧急治疗措施。

（2）一般处理：  包括无创性心电监测、建立静脉通路、调整体位及出入量管理等。对于HFrEF 患者住院患者，除非存在禁忌证，均建议继续接受指南指导的药物治疗（GDMT），在住院期间尽可能优化剂量（类推荐，B级证据）。对于存在严重低血压患者，应该考虑适当减少 RAS 抑制剂剂量（a类推荐，C级证据）。

（3）氧疗和呼吸支持： 氧疗和呼吸支持： 适应证：无低氧血症患者不常规给予氧疗。氧疗主要适用于明显呼吸困难伴外周血氧饱和度（SpO₂）＜90% 或动脉血氧分压（PaO₂）＜60mmHg 的患者（类推荐，C 级证据 ）。 氧疗方式：常规氧疗方法包括鼻导管吸氧及面罩吸氧。当效果不满意或伴有呼吸窘迫（呼吸频率＞25次/min、 SpO₂ ＜90%），应该考虑尽早使用无创正压通气（NPPV）以改善患者呼吸窘迫，减少有创机械通气使用（a类推荐，B级证据）。上述治疗后病情仍恶化，应及时气管插管进行有创机械通气（类推荐，C级证据）。

（4）利尿和减容治疗：  伴有容量超负荷证据的AHF患者均推荐应用利尿剂治疗（类推荐，B级证据）。推荐尽早使用，可以尽快改善症状，缩短住院时间（类推荐，B级证据）。首选静脉应用袢利尿剂（类推荐，C级证据 ）。持续静脉泵入或间断静脉注射均可采用，有效性、安全性无显著差异。对常规利尿剂治疗效果欠佳，合并低钠血症或有肾功能损害倾向患者，应该考虑托伐普坦治疗（a类推荐，B级证据），可以与袢利尿剂合用，有协同利尿作用。

（5）血管扩张剂：  血管扩张剂治疗AHF在降低患者死亡风险和心衰再入院风险方面尚缺乏充分证据。主要适用于AHF早期阶段，尤其是伴有血压升高的患者。收缩压＞110mmHg的AHF患者可以考虑使用血管扩张剂，减轻充血，改善症状（b类推荐，B级证据）；收缩压在90～110mmHg 的患者，酌情谨慎使用，临床密切观察；收缩压＜90mmHg 或存在症状性低血压的患者，避免使用。常用的血管扩张剂包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝普钠和重组人利钠肽。

（6）正性肌力药：  对于低血压（收缩压＜90mmHg）伴有低灌注表现，对常规药物治疗效果不佳的AHF患者，可以考虑应用正性肌力药物，以改善周围灌注，维持终末器官功能（b类推荐，B级证据）。对于血压水平正常，无组织低灌注证据的患者，不推荐常规使用正性肌力药（类推荐，C级证据）。当器官灌注恢复或（和）循环淤血减轻时应该尽快停用正性肌力药。常用药物包括儿茶酚胺类（多巴胺、多巴酚丁胺）、磷酸二酯酶-3抑制剂（米力农 ）、钙离子增敏剂（左西孟旦）、洋地黄类药物（西地兰、地高辛注射液）等。

（7）血管收缩药或升压药：  血管收缩药主要指对外周动脉有收缩作用的药物，主要包括去甲肾上腺素和肾上腺素，适用于应用正性肌力药后仍出现CS或合并明显低血压状态的AHF患者（ b类推荐，B级证据）。

（8）阿片类药物：  AHF患者不推荐常规使用吗啡（类推荐，C级证据），除非发作时伴有严重的或难治性的疼痛或焦虑、烦躁不安。

8.3  心原性休克（CS）的诊断和治疗

8.3.1  定义   CS是一种复杂的临床综合征，由于原发性心脏疾病和（或）功能异常引起的心输出量降低或不足导致严重的终末器官低灌注和缺氧状态，常导致多器官衰竭和死亡。

8.3.2  诊断标准  在血容量充足情况下出现：（1）持续性低血压： 收缩压＜90mmHg或平均动脉压（MAP）＜60mmHg，持续＞30min，或需要升压药等循环支持才能够维持收缩压≥90mmHg或MAP≥60mmHg；（2）血液动力学障碍： Swan-Ganz漂浮导管测量 PCWP＞15mmHg 且心脏指数＜2.2L/（min·m² ）；（3）同时伴有以下至少一项组织器官低灌注的临床表现或实验室指标异常：意识状态改变；肢端或皮肤发冷、出汗（湿冷）、苍白或发绀或网状青斑；尿量明显减少 [尿量＜0.5ml/（kg·h）或＜30ml/h]；动脉血乳酸水平升高（＞2.0mmol/L）。

8.3.3  临床分期   CS过程可以分为5期： A（At risk）期，称为危险期；B期（Beginning），称为CS开始期；C（Classic）期，称为典型期；D（Deteriorating）期，称为恶化期；E（Extremis）期，称为极端期或终末期。

8.3.4  病因  大致可以分为两大类： （1）急性冠脉综合征（ACS），尤其是急性心肌梗死（AMI），是导致CS最常见病因。（2）其他非AMI相关的CS，包括暴发性心肌炎、严重瓣膜性心脏病或人工瓣膜功能异常等。

8.3.5  病因治疗  对于ACS导致CS患者，推荐早期侵入式血运重建策略（类推荐，B级证据），可以选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或者冠状动脉旁路移植术（CABG）。

8.3.6  血管活性药物治疗  （1）正性肌力药： CS患者应该考虑使用正性肌力药，维持脏器功能（a类推荐，B级证据）。（2）血管收缩药： CS患者使用正性肌力药后仍有低血压，可以考虑使用血管收缩药（b类推荐，B级证据），首选去甲肾上腺素。

8.3.7   机械循环支持（MCS）

   MCS是合并CS的AHF患者重要治疗措施之一，可以进一步改善CS患者的血液动力学状态。

8.4  治疗流程

9  心脏康复

心脏康复可以显著改善CHF患者的心功能状态，活动耐量及生活质量。推荐把心脏康复纳入心衰患者的综合管理，对于所有病情稳定，能够运动的心衰患者，都应该推荐进行心脏康复（类推荐，A级证据）。

10  心力衰竭恶化

心衰恶化（WHF）是指CHF 患者经过一段时间临床稳定期并且接受稳定抗心衰治疗后，出现心衰症状和（或）体征加重，需要强化抗心衰治疗。 对于WHF患者的处理，可以参考AHF（尤其

ADHF）的处理措施（图7）。

11  晚期心力衰竭

11.1  定义

晚期心衰是指给予指南指导的药物治疗（GDMT）、器械或外科治疗后，患者仍存在进行性和（或）持续性严重心衰症状，伴有严重体力活动受限，需要采取进一步更高级的干预措施，以改善症状，提高生活质量，延长生命。

11.2  诊断标准

表14  晚期心力衰竭的诊断标准

在优化的GDMT、器械或外科治疗情况下，必须同时满足以下标准：

（1）存在严重的进行性或持续性心力衰竭症状(NYHA心功能分级级或级)

（2）存在严重心脏功能障碍，满足以下至少一条标准： LVEF≤30%； 孤立性右心衰竭； 存在不能手术的严重瓣膜性心脏病； 存在不能手术的严重先天性心脏病； LVEF≥40%，利钠肽水平持续升高(或较前升高)，存在严重的心脏舒张功能不全或左心室结构异常的证据

(3)过去1年内发生>1次由于下列原因引起的计划外门诊或急诊就诊或住院： 肺循环或体循环淤血需要高剂量静脉应用利尿剂或利尿剂联合治疗； 心输出量降低导致低血压需要应用(或依赖)正性肌力药或血管活性药； 恶性心律失常

(4)估计由心脏原因引起的活动耐量严重受损导致不能运动，或6分钟步行距离<300m，或心肺运动试验提示峰值耗氧量<12～14ml/(kg·min)或<50%预计值

11.3  治疗和管理

12  右心衰竭

12.1  定义与病因

右心衰竭是指由于右心系统心肌结构或功能异常，右心室前负荷（容量负荷）或后负荷（压力负荷）过重导致右心室射血（收缩）功能或充盈（舒张）功能受损，伴有体循环淤血的一种复杂的临床综合征。病因主要包括右心室受累的原发性心肌病、右心室心肌缺血和心肌梗死或心肌炎、外科心脏术后、各种引起右心室容量负荷增加的疾病（如先天性心脏病、瓣膜性心脏病）及右心室压力负荷增加的疾病（如不同类型肺动脉高压、肺栓塞、肺动脉瓣狭窄等）。

12.2  评估与诊断评估

主要包括病史、体格检查、心脏生物标志物检测、心电图、超声心动图、CMR检查及肺动脉导管（PAC）检查。诊断包括以下几点：（1）存在可能导致右心衰竭的病因；（2）存在右心衰竭相关的症状和（或）体征；（3）存在右心结构和（或）功能异常及心腔内压力升高证据。主要来自心脏影像学检查，首选TTE检查；而CMR检查是评估右心结构和功能的重要方法；PAC检查是评估心腔内压力和肺动脉高压（PH）的“金标准”。

12.3  治疗治疗原则：  

积极治疗导致右心衰竭的原发疾病，减轻右心室前后负荷，增强心肌收缩力，维持窦性节律及心脏收缩同步性。同时，积极纠正导致右心衰竭发作的诱发因素。

治疗措施： （1）优化前负荷：容量管理是右心衰竭治疗的关键。如果患者存在容量超负荷，推荐静脉应用袢利尿剂，降低心脏前负荷（类推荐，C级证据）；如果合并低钠血症或肾功能恶化倾向，可以考虑联合托伐普坦治疗（b类推荐，C级证据）。（2）降低后负荷：对于PH引起的右心衰竭，推荐应用靶向药物治疗（类推荐，A级证据）。（3）增强心肌收缩力：对右心衰竭合并低血压、组织低灌注或CS患者，应该考虑应用正性肌力药物（a类推荐，C级证据），包括左西孟旦、米力农、多巴酚丁胺等；可以考虑联合血管收缩药（b类推荐，C级证据），如去甲肾上腺素。

13  心力衰竭病因或合并症

13.1  心血管病因或合并症

13.1.2  心律失常

（1）房颤/心房扑动（房扑）：

（2）室性心律失常。

（3）缓慢性心律失常。

13.1.3  冠状动脉疾病（CAD）

13.1.4  瓣膜性心脏病

13.1.5  肺动脉高压（PH）

13.1.6  脑卒中

13.2  非心血管病因或并发症

13.2.1   2型糖尿病

13.2.2  慢性肾脏病

13.2.3  铁缺乏和贫血

13.2.4  甲状腺功能异常

13.2.5  肥胖

13.2.6  虚弱、肌少症和恶液质

13.2.7  高尿酸血症和痛风

13.2.8  电解质紊乱

13.2.9  睡眠呼吸暂停综合征（SAS）

13.2.10  慢性阻塞性肺疾病（COPD）

13.2.11  焦虑和抑郁

13.2.12  认知障碍

13.2.13  自身免疫性疾病

14  特殊心力衰竭人群的管理

14.1  肿瘤

14.2  女性心衰患者管理

14.3  妊娠与心衰

14.4  老年心衰患者管理

14.5  儿童心衰管理

14.6  高原特发心血管病

15  心力衰竭的医疗质量控制

（1）医疗质量评估：

（2）医疗质量评估指标体系：

（3）心衰医疗质量改进：

〔本资料由朱明恕主任医师根据《国家心力衰竭指南2023（精简版）》编写〕

（本指南刊登于《中国循环杂志》2023年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2024.1.3

迄今（2024.1.5），已发布的特别推介的医学新知识资料目录

1. 《中国心血管病一级预防指南基层版》（2023）要点

2. 《中国血脂管理指南（2023 年）》要点

3. 《高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识》（2023）要点

4. 《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》要点

5. 《中国老年高血压管理指南2023》（2023）要点

6. 《“三高”共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）》要点

7. 《血脂异常医学营养管理专家共识》（2023）要点

8. 《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》（2023）要点

9. 《痛风诊疗规范》（2023）要点

10. 《慢性冠脉综合征无创性影像诊断中国专家共识》（2023）要点

11. 《中国流感疫苗预防接种技术指南（2023-2024）》要点

12. 《老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识》（2023）要点

13. 《单片固定剂量复方制剂在心血管疾病防控中应用的中国专家共识》（2023）要点

14. 《轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识（2023）》要点

15. 《动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识》（2022）要点

16. 《非心脏外科手术围手术期心血管疾病管理中国专家共识》要点

17. 《急性冠状动脉综合征患者院外长期随访管理共识》（2023）要点

18. 《肿瘤生存者管理专家共识》（2023）要点

19. 《经皮冠状动脉腔内冲击波球囊导管成形术临床应用中国专家建议》（2023）要点

20. 《复合式冷热消融系统治疗原发性肝癌中国专家共识（2023）》要点

21. 《消化性溃疡基层诊疗指南（2023年）》要点

22. 《老年肺结核诊断与治疗专家共识（2023版）》要点

23. 《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）》要点

24. 《中国胃食管反流病诊疗规范》（2023）要点

25. 《心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识（2024年）》要点

26. 《中国肺动脉高压诊治临床路径》（2023）要点

27. 《高血压患者高质量血压管理中国专家建议》（2023）要点

28. 《免疫缺陷人群新型冠状病毒感染诊治策略中国专家共识(2023．V2版)》要点

29. 《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）》要点

30. 《国家心力衰竭指南2023（精简版）》要点

 

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