《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）》要点（2）

〔上接（1）〕

10  乳腺癌全身治疗指南

10.1  乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南

10.1.1  乳腺癌术后辅助全身治疗的选择  

根治性手术治疗后应考虑全身辅助治疗。术后辅助全身治疗的目的是降低复发风险，提高生存率。治疗决策应基于复发风险的个体化评估、肿瘤病理学的分子分型以及对不同治疗方案预期的反应性。

10.1.2  乳腺癌术后辅助化疗的临床指南

10.1.2.1   乳腺癌术后辅助化疗的人群选择（表4）  

多基因检测工作有助于指导辅助化疗决策，目前主要应用于激素受体阳性/HER2阴性的早期乳腺癌患者。推荐使用具备相应资质的检测工具，并期待基于中国人群的检测数据及其预后预测价值分析。

10.1.2.2   乳腺癌术后辅助化疗的禁忌证  

妊娠期：妊娠早期患者通常禁用化疗，妊娠中期患者应慎重选择化疗。明显衰竭或恶病质。患者拒绝术后辅助化疗。有严重感染、高热、水电解质及酸碱平衡失调的患者。胃肠道梗阻或穿孔者。骨髓储备功能低下，治疗前白细胞≤3.5×10⁹/L，血小板≤75×10⁹/L者。心血管、肝肾功能严重损害者。

10.1.2.3   乳腺癌术后辅助化疗的治疗前谈话

10.1.2.4   乳腺癌术后辅助化疗的治疗前准备

10.1.2.5   乳腺癌术后辅助化疗的方案（附录）  

HER阴性患者方案选择： 

以蒽环类药物为主的方案，如AC（多柔比星/环磷酰胺）、EC（表柔比星/环磷酰胺）。蒽环类与紫杉类药物序贯方案，如AC→紫杉醇（每周1次），AC→多西他赛（每3周1次），剂量密集型AC继以紫杉醇（每2周1次），剂量密集型AC继以紫杉醇（每周1次）。不含蒽环类药物的联合化疗方案：TC方案（多西他赛/环磷酰胺4或6个疗程，见USO-9735研究及WSG PLAN B研究）。蒽环类与紫杉类药物联合方案，如TAC（T：多西他赛）。卡培他滨的强化（联合或序贯）可考虑在TNBC中使用。奥拉帕利在致病/疑似致病gBRCA突变高危患者中的强化治疗。白蛋白结合型紫杉醇在出于医学上的必要性（如减少过敏反应、激素使用禁忌等）时可尝试替代紫杉醇或多西他赛，但使用时周疗剂量不应超过125mg/m²。

HER2阳性乳腺癌常用方案参见：10.1.4 乳腺癌术后辅助抗HER2治疗临床指南中的相应

内容。

10.1.2.6   乳腺癌术后辅助化疗的注意事项

10.1.3  乳腺癌术后辅助内分泌治疗临床指南

10.1.3.1  乳腺癌术后辅助内分泌治疗的人群选择

激素受体ER和（或）PR阳性的乳腺癌患者，皆应接受术后辅助内分泌治疗。

10.1.3.2  乳腺癌术后辅助内分泌治疗前谈话

10.1.3.3  乳腺癌术后辅助内分泌治疗与其他辅助治疗的次序

辅助内分泌治疗与化疗同时进行可能会降低疗效，一般在化疗之后进行，但可以与放疗（TAM除外）及曲妥珠单抗治疗（±其他抗HER2治疗）同时进行。

10.1.3.4  乳腺癌术后辅助内分泌治疗的方案

绝经前患者辅助内分泌治疗的方案： 辅助内分泌治疗有3种选择：TAM、OFS联合TAM、OFS联合第三代芳香化酶抑制剂（AI）。使用TAM的患者，治疗期间注意避孕，并每6～12个月行1次妇科检查，通过B超检查了解子宫内膜厚度。OFS方式有药物去势、手术切除卵巢、卵巢放射线照射（推荐首选药物去势）。AI和LHRHa可导致骨密度（BMD）下降或骨质疏松，因此在使用这些药物前常规推荐BMD检测，以后在药物使用过程中，每12个月监测1次BMD，并进行BMD评分（T-score）。绝经前患者内分泌治疗过程中，基于月经状态改变及激素水平，明确绝经后可进行治疗方案调整。高危绝经前HR阳性/HER2阴性患者，CDK4/6抑制剂的应用：对于≥4个阳性淋巴结的ER阳性HER2阴性的高复发风险人群，均可应考虑在标准辅助内分泌治疗基础上增加CDK4/6抑制剂阿贝西利强化治疗2年；对于1～3枚淋巴结阳性且伴有G3或T3的ER阳性且HER2阴性的患者，推荐使用阿贝西利辅助治疗2年强化。

绝经后患者辅助内分泌治疗的方案：

10.1.4  乳腺癌术后辅助抗HER2治疗临床指南

10.1.4.1  乳腺癌术后辅助抗HER2治疗的人群选择

HER2阳性患者的辅助治疗策略可参考表5。HER2检测和结果判定标准：  HER2是乳腺癌重

要的预后指标，同时也是抗HER2药物疗效的预测指标。抗HER2靶向药物治疗的适应证是HER2阳性浸润性乳腺癌。HER2阳性的定义，按照中国《乳腺癌HER2检测指南（2019版）》，为免疫组织化学检测3+或ISH检测阳性。如果患者免疫组织化学检测显示HER2为3+，可以直接判断为HER2阳性；如果免疫组织化学检测结果HER2为2+，应该再进行ISH检测以明确HER2状态。如免疫组织化学检测结果HER2为1+或HER2为0，则判断为HER2阴性。HER2 ISH检测标准。HER2/CEP17比值≥2.0且HER2基因拷贝数≥4.0，或HER2/CEP17比值＜2.0且HER2基因拷贝数≥6.0则可判断为HER2阳性；比值≥2.0且HER2基因拷贝数＜4.0，或比值＜2.0且HER2基因拷贝数＜4.0判断为HER2阴性。

10.1.4.2  乳腺癌术后辅助  

抗HER2治疗的相对禁忌证 

治疗前LVEF＜50%。

患者拒绝术后辅助靶向治疗。

10.1.4.3  乳腺癌术后辅助抗HER2治疗前谈话

10.1.4.4   乳腺癌术后辅助抗HER2治疗前准备

10.1.4.5   乳腺癌术后辅助抗HER2治疗适应证

淋巴结阳性。淋巴结阴性：T1c及以上，T1b可推荐，T1a当伴有高危因素者（如激素受

体阴性、淋巴管血管侵犯阳性等）。目前尚无HER2阳性微浸润癌患者能从靶向联合化疗中获益的证据。在具体的临床操作中，对T1a～T1b之间的患者，需结合其年龄、心脏状况、肿瘤的组织学分级等因素综合考虑。

10.1.4.6   乳腺癌术后辅助抗HER2治疗方案 

 HER2阳性乳腺癌常用的化疗方案

AC-T＋抗HER2治疗（蒽环类药物联合环磷酰胺序贯紫杉类药物，曲妥珠单抗±帕妥珠单抗）：

担心心脏毒性者可选择心脏毒性相对较低的去蒽环类药物方案：

HER阳性患者靶向治疗方案曲妥珠单抗是HER2阳性乳腺癌辅助抗HER2靶向治疗的基础。

10.1.4.7   乳腺癌术后辅助抗HER2治疗的注意事项

10.1.5   骨改良药物作为乳腺癌术后辅助治疗等用药，其使用见15.1.1。

10.2  乳腺癌新辅助治疗临床指南

10.2.1  乳腺癌新辅助治疗的人群选择

新辅助治疗的定义为未发现远处转移的乳腺癌患者，在计划中的手术治疗或手术加放疗的局部

治疗前，以全身系统性治疗作为乳腺癌的第一步治疗。乳腺癌的新辅助治疗包括新辅助化疗、新辅助靶向治疗及新辅助内分泌治疗。在当前临床实践过程中，乳腺癌新辅助治疗的目的应该从实际的临床需求出发，以治疗的目的为导向，主要包括将不可手术乳腺癌降期为可手术乳腺癌，将不可保乳的乳腺癌降期为可保乳的乳腺癌，以及获得体内药敏反应的相关信息，从而指导后续治疗以期改善患者预后，而并非所有需要行辅助化疗的乳腺癌患者都适合推荐行新辅助化疗。

新辅助治疗适用人群：  专家组认为对于新辅助治疗的适用人群，根据新辅助治疗的目的可分为必选人群和优选人群。

10.2.2  乳腺癌新辅助治疗的禁忌证  

未经组织病理学确诊的乳腺癌。推荐进行组织病理学诊断，并检测ER、PR、HER2表达及Ki-67增殖指数等免疫组织化学指标，不推荐将细胞学检查作为病理学诊断标准。妊娠早期女性为绝对禁忌。而妊娠中后期女性患者应慎重选择新辅助治疗，为相对禁忌，这方面国外有成功应用的个案报道。心血管、肝肾功能显著损害者。原位癌成分太多造成无法确认浸润性癌的大小或无法临床评估疗效者需谨慎使用。肿瘤的范围难以界定者。患者拒绝术前新辅助治疗。有严重感染、高热、水电解质及酸碱平衡紊乱的患者。骨髓储备不足，治疗前中性粒细胞≤1.5×10⁹/L，血小板≤75×10⁹/L者。

10.2.3  乳腺癌新辅助治疗前谈话

10.2.4  乳腺癌新辅助治疗的实施

10.2.4.1  治疗前准备

10.2.4.2  乳腺癌新辅助治疗的方案（附录）

应当基于患者乳腺癌分子分型、药物可及性、患者的个体情况进行新辅助治疗方案的设计。新辅助治疗方案包括：化疗联合或不联合靶向治疗（如HER2阳性联合抗HER2治疗、三阴性联合免疫治疗）、内分泌治疗联合或不联合靶向治疗（如HR阳性/HER2阳性可两者联合使用）、单纯抗HER2治疗（如HR阴性/HER2阳性）。

10.2.4.3  乳腺癌新辅助治疗的注意事项：

10.2.4.4  乳腺癌新辅助治疗的疗效评估和方案调整

10.2.5  乳腺癌经新辅助治疗降期后的局部和全身处理

10.2.5.1  局部处理

10.2.5.2  全身处理

10.3  晚期乳腺癌解救性全身治疗

晚期乳腺癌包括无法根治性手术的局部晚期乳腺癌和转移性乳腺癌， 属于可治疗但通常不可治愈的疾病。其治疗主要目的是延缓疾病进展、提高生活质量和延长生存期。

10.3.1  激素受体阳性/HER2阴性晚期乳腺癌治疗

10.3.1.1   激素受体阳性/HER2阴性晚期乳腺癌的治疗原则

激素受体阳性（HR阳性）指ER和（或）PR阳性且≥10%的肿瘤细胞核着色。激素受体阳性/HER2阴性晚期乳腺癌，即使存在内脏转移，伴或不伴有内脏危象，内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂或内分泌治疗为基础的治疗仍然是优选的治疗方案。对于激素受体1%～10%核着色者，如临床病程进展缓慢，也可以试用内分泌为基础的治疗。内分泌治疗联合靶向治疗，尤其是内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂其PFS、ORR和OS优于单药内分泌治疗，且不劣于甚至优于化疗，耐受性更好。内分泌治疗获益的患者，应尽可能持续治疗至病情进展，但需要注意评估疗效和耐受性。内分泌治疗为基础的治疗有多种选择，可以依次进行，尽量延长患者至化疗的时间。绝经前患者内分泌治疗，建议在卵巢功能抑制（主要使用LHRHα或手术去势）的基础上，参照绝经后乳腺癌患者内分泌治疗策略。不常规推荐内分泌治疗和化疗联合使用。

10.3.1.2  晚期乳腺癌内分泌治疗相关药物（绝经定义参见附录）

内分泌治疗药物： 芳香化酶抑制剂包括非甾体类（阿那曲唑和来曲唑）、甾体类（依西美坦）、ER调变剂（TAM和托瑞米芬）、ER下调剂（氟维司群）、孕酮类药物（甲地孕酮和甲羟孕酮）、雄激素（氟甲睾酮）及大剂量雌激素（乙炔基雌二醇）。

CDK4/6抑制剂：哌柏西利（palbociclib）、阿贝西利（abemaciclib）、瑞波西利（ribociclib）和达尔西利（dalpiciclib）等。国内目前均可获得，注意不同的CDK4/6抑制剂的用法和不良反应谱有所不同。磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）/蛋白激酶B（AKT）/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信号转导通路（简称PAM通路）抑制剂：新型ADC药物：其他：

10.3.1.3  激素受体阳性/HER2阴性晚期乳腺癌一线治疗的选择 

内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂是HR阳性/HER2阴性晚期乳腺癌患者一线优选的治疗策略。

当CDK4/6抑制剂不可及时，单药内分泌治疗为可选方案；绝经后（自然绝经或手术去势）患者可使用氟维司群、AI、ER调变剂（TAM或托瑞米芬）；绝经前患者可使用OFS联合氟维司群、OFS联合AI、OFS联合ER调变剂、单纯ER调变剂。

10.3.1.4  激素受体阳性HER2阴性晚期乳腺癌二线及以上治疗选择 

 尚未使用过CDK4/6抑制剂的患者，内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂仍然是二线治疗的优选方案。对于经过CDK4/6抑制剂治疗进展的HR阳性/HER2阴性晚期乳腺癌患者，有诸多可选的治疗方法，包括PAM通路抑制剂联合内分泌治疗、CDK4/6抑制剂的跨线使用、HDAC抑制剂、德曲妥珠单抗（HER2低表达）、Trop-2 ADC、口服SERD、单药内分泌治疗和化疗等，但最佳的治疗顺序目前不明确，除了不同治疗选择间没有直接对比数据外，主要原因是上述诸多可选治疗PFS时间大多仅4～6个月，而德曲妥珠单抗可取得目前数值上较长的PFS疗效。AKT抑制剂卡帕塞替尼（capivasertib）联合氟维司群用于AI治疗失败的HR阳性/HER2阴性晚期乳腺癌。mTOR抑制剂依维莫司、HDAC抑制剂西达本胺可考虑在二线治疗中联合内分泌治疗使用。CDK4/6抑制剂的跨线使用，虽有一定获益，但证据有限。口服SERD，2023年1月FDA批准首个口服SERD艾拉司群（elacestrant）用于既往至少一种内分泌治疗失败的HR阳性/HER2阴性ESR1突变晚期乳腺癌的适应证。PARP抑制剂奥拉帕利等对于胚系BRCA1或BRCA2突变的晚期HR阳性/HER2阴性乳腺癌为可选方案（但国内没有批准其适应证）。单药内分泌治疗，对于前期内分泌治疗获益、病情进展慢、肿瘤负荷较小的患者，也可选择单药内分泌治疗，可以依次进行，尽量延长患者至化疗的时间。

10.3.1.5   内分泌治疗耐药激素受体阳性的患者HER2阴性晚期乳腺癌的治疗选择  

化疗：一般情况下首选单药化疗方案，而当伴有内脏危象需要快速缓解症状时可以考虑联合化疗方案。

新型抗体药物偶联物：

10.3.2  三阴性晚期乳腺癌治疗

10.3.2.1  三阴性晚期乳腺癌化疗为基础治疗前谈话

10.3.2.2   三阴性晚期乳腺癌治疗前准备

10.3.2.3   三阴性晚期乳腺癌标志物阳性治疗选择 

 PD-L1阳性/IM型TNBC一线治疗可选择化疗联合免疫治疗。

（2）BRCA1/2胚系致病性或疑似致病性突变的患者，可以选择PARP抑制剂，或考虑参加相应临床试验。伴有HER2低表达（IHC 1+或者IHC 2+且ISH阴性）的TNBC患者，在接受过晚期一线化疗进展之后，可选择德曲妥珠单抗治疗。

10.3.2.4   三阴性或HER2阴性晚期乳腺癌化疗  

（1）推荐的首选化疗方案包括单药序贯化疗或联合化疗，其中序贯使用单药为优选，可保障治疗耐受性和生活质量。（2）蒽环类（紫杉类）药物治疗失败的常用定义为使用蒽环类（紫杉类）药物解救化疗过程中疾病进展，或辅助治疗结束后12个月内发生复发转移。常用单药包括：蒽环类药物，如多柔比星、表柔比星、吡柔比星及聚乙二醇化脂质体多柔比星；紫杉类药物，如紫杉醇、多西他赛及白蛋白结合型紫杉醇；抗代谢类药物，如卡培他滨和吉西他滨；非紫杉类微管蛋白抑制剂，如长春瑞滨、艾立布林、优替德隆（UTD1）；铂类药物，如顺铂和卡铂；DNA拓扑异构酶抑制剂依托泊苷等。（4）联合化疗方案：不推荐联合3种或3种以上的化疗药物。（5）化疗联合抗血管生成药物贝伐珠单抗可在疾病缓解及PFS方面得到获益，但OS未见延长，不推荐常规使用。联合化疗时，是采用持续方式还是4～8个疗程后停药或维持治疗需权衡疗效、药物不良反应和患者生活质量。新型ADC药物，如针对Trop-2这一靶点，该靶点在TNBC中有90%左右的中高表达率。

10.3.3  HER2阳性晚期乳腺癌治疗

10.3.3.1   晚期乳腺癌抗HER2治疗的人群选择

HER2阳性的复发或转移性乳腺癌。HER2的规范化检测和阳性的判定应参照ASCO/CAP指南或中国相关的指南。

10.3.3.2   抗HER2药物使用的注意事项

10.3.3.3   晚期乳腺癌抗HER2治疗前谈话

10.3.3.4   晚期乳腺癌抗HER2治疗前准备

10.3.3.5   HER2阳性晚期乳腺癌治疗原则   

国内外批准HER2阳性晚期乳腺癌适应证的抗HER2药物按作用机制分为三大类，大分子单克隆抗体（曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、margetuximab和伊尼妥单抗），小分子TKI（拉帕替尼、奈拉替尼、吡咯替尼和图卡替尼），ADC药物（T-DM1和德曲妥珠单抗）。曲妥珠单抗的生物类似药，可按照国内获批的说明书上适应证进行应用。对于HR阳性/HER2阳性的患者，不能耐受/拒绝化疗或化疗后维持治疗时，可以选用内分泌治疗+抗HER2治疗，但无明确证据显示能改善OS。曲妥珠单抗允许进行跨线治疗。对于乳腺癌脑转移的患者，TKI类药物和ADC药物可优先选择。

10.3.3.6   HER2阳性晚期乳腺癌治疗方案

（1）一线治疗：

（2）二线治疗：

（3）三线治疗：

（4）后线治疗：

10.4 终末期乳腺癌姑息治疗临床指南

姑息治疗是一门临床学科，通过早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他疾病相关症状，包括躯体、社会心理和心灵的困扰来预防和缓解身心痛苦，改善因疾病而威胁生命的患者及其家属的生活质量。

10.4.1  适应人群  

 有未控制的肿瘤相关症状，如疼痛、呼吸困难、厌食和恶病质、恶心和呕吐等。有与肿瘤诊断和治疗相关的中、重度生理和心理问题。有严重的伴发疾病、精神和社会心理状况。预期生存时间少于或等于6个月。患者及家属有了解疾病发展过程和参与治疗决定的需求。患者及家属有姑息治疗的需求。

10.4.2  终末期乳腺癌患者姑息治疗前谈话

10.4.3  主要措施

10.4.4  肿瘤相关症状的控制

10.4.4.1  疼痛肿瘤晚期疼痛的处理应遵循三阶梯治疗原则。 

所谓癌痛三阶梯治疗，就是在对疼痛的性质和原因作出正确的评估后，根据患者的疼痛程度适当选择相应的镇痛药。即对于轻度疼痛的患者主要选用非阿片类镇痛药±辅助药物；对于中度疼痛的患者主要选用低剂量强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物；对于重度疼痛的患者选用强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物。

按阶梯用药：

按时用药：

口服或无创用药：

个体化用药：

注意具体细节：

癌痛管理应达到“4A”目标，即优化镇痛（optimize Analgesia）、优化日常生活（optimize Activities of daily living）、使药物不良反应最小化（minimize Adverse effects）和避免不恰当给药（avoid Aberrant drug taking）。为了达到4A目标，近年来的指南将小剂量三阶梯药物（如每日剂量≤30 mg的吗啡和每日剂量≤20mg的羟考酮）划分到第二阶梯，临床上可用小剂量三阶梯药物处理中度癌痛。

麻醉性镇痛药的不良反应及处理包括：

麻醉性镇痛药的耐药性和依赖性包括：

10.4.4.2  厌食和恶病质

10.4.4.3  恶心和呕吐

10.4.4.4  疲乏

10.4.4.5  昏迷

11  乳腺癌患者康复管理共识

乳腺癌患者的康复管理包括生理功能的康复、心理社会功能的恢复。乳腺癌的康复治疗就是在乳腺癌正规治疗的同时或结束后，帮助患者恢复机体生理功能、调整心理状态，并且能够回归社会正常生活的所有干预手段。乳腺癌患者康复治疗的评估建议乳腺癌治疗开始前进行基线评估；术后评估频率可根据术后复查频率进行：术后2年内，一般每3个月随访1次；术后3至5年，每6个月随访1次；术后5年以上，每年随访1次，直至终身。如有异常情况，应当及时就诊而不拘泥于固定时间。

11.1  生理康复状态的评估及管理

11.1.1  患侧肢体功能障碍

11.1.1.1 评估方法

11.1.1.2管理方案

11.1.2 心血管疾病

11.1.2.1  评估方法

11.1.2.2  管理方案

11.1.3  生活方式的评估与管理

11.1.3.1  生活方式的评估

11.1.3.2  生活方式的管理

11.1.4  性生活健康

11.1.4.1  评估方法

11.1.4.2  管理方案

11.1.4.3  认知行为干预

11.1.4.4  药物干预

11.1.5  生育健康

11.1.5.1  评估方法

11.1.5.2  管理方案

11.2  心理功能康复

乳腺癌患者面临着较高心理健康问题的风险，例如对复发的恐惧、痛苦、焦虑、抑郁或低自尊，并可能持续多年。诊断治疗、生理状态、家庭社会、环境因素等均可能会影响乳腺癌患者的心理健康，在筛查评估时需要综合考虑上述因素。需要特别关注患者的确诊时、病情变化时、复查随访时、重大生活事件等时期的心理评估。

11.2.1  评估方法

11.2.2  管理方案

11.2.2.1  非药物干预

11.2.2.2  药物干预

11.3  社会功能康复

11.3.1  评估方法

11.3.2  管理方案

12  乳房重建与整形临床指南

12.1  乳房重建的目的

12.2  乳房重建的指征

12.3  乳房重建的类型

12.4  乳房重建的原则与注意事项

12.5  术后放疗与乳房重建的关系

12.6  乳房重建术后评价系统

13  乳腺原位癌治疗指南

13.1  乳腺原位癌的诊断

13.1.1  定义与分类

13.1.1.1   LCIS

13.1.1.2   DCIS

13.1.2  自然病程和预后

13.1.2.1  发展为浸润性癌的风险

13.1.2.2  发展为浸润性癌的危险因素

13.1.3  诊断

13.1.3.1   LCIS的诊断

13.1.3.2   DCIS的诊断

13.2  LCIS初诊的治疗

13.2.1  手术治疗

13.2.2  非手术治疗

13.2.3  预防性治疗

13.2.3.1  药物预防性治疗

13.2.3.2  预防性双乳切除术

13.3  DCIS初诊的治疗

13.3.1  局部治疗

13.3.1.1  手术

13.3.1.2  放疗

13.3.2  系统性治疗

13.3.2.1  化疗

13.3.2.2  内分泌治疗

13.3.2.3  靶向治疗

13.4  原位癌复发的风险和处理

13.5  乳腺DCIS治疗方式选择的参考

14  乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南

14.1  局部和区域复发的定义

局部复发是指早期乳腺癌患者乳房保留治疗后同侧乳腺内，或可手术乳腺癌患者乳房切除术后同侧胸壁再次出现肿瘤；区域复发是指患侧的淋巴引流区，包括腋窝、锁骨上/下及内乳淋巴结区域出现肿瘤。孤立性复发是指在发现局部-区域复发时，通过常规检查未发现合并其他部位的转移。14.2  诊断

14.3  治疗原则

14.3.1  保乳术后同侧乳房内复发

14.3.2  乳房切除术后复发

14.3.3  胸壁复发

14.3.4  孤立的腋窝淋巴结复发

14.3.5  锁骨上/下淋巴结复发

14.3.6  内乳淋巴结复发

14.3.7  放射治疗技术

14.3.8  系统性治疗策略

15  乳腺癌骨健康管理和骨转移的临床诊疗指南

15.1  早期乳腺癌女性患者的骨健康管理临床指南

15.1.1  早期乳腺癌患者CTIBL的管理

15.1.1.1  概述

抗肿瘤治疗引起的骨丢失（CTIBL）是应该引起重视的临床问题，可以发生在老年患者、化疗后、内分泌治疗尤其是卵巢功能抑制和芳香化酶抑制剂治疗后。

15.1.1.2  早期乳腺癌患者CTIBL的预防和治疗

15.1.2  早期乳腺癌患者骨转移的预防

15.1.2.1  概述

早期乳腺癌5年生存率可达83.2%，早期乳腺癌患者发生骨转移后5年生存率和生存期会明显下降，晚期乳腺癌5年生存率仅20%。双膦酸盐用于早期乳腺癌患者术后辅助治疗，可进一步降低骨转移发生的风险，一定程度上提高生存获益，因而受到了关注。

15.1.2.2  针对早期乳腺癌患者进行必要的全身治疗

15.1.2.3  早期乳腺癌术后辅助应用骨改良药物预防骨转移

15.2  乳腺癌骨转移患者的骨健康管理临床指南

15.2.1  概述

在晚期乳腺癌中，骨转移的发生率为65%～75%，而首发症状为骨转移者占27%～50%。骨相关事件（SRE）是乳腺癌骨转移最常见的并发症，严重影响患者生活质量，缩短患者生存期。15.2.2  骨转移的诊断方法

15.2.3  乳腺癌骨转移的临床表现

15.2.4  骨转移的治疗

15.2.4.1  治疗目标

15.2.4.3  系统治疗

15.2.4.4  骨改良药物防治SRE双膦酸盐类或地舒单抗等骨改良药物可以预防和治疗SRE。15.2.4.4.1  作用原理

15.2.4.4.2  临床用药及使用方法

15.2.4.4.3  骨改良药物的使用适应证和用药时机

15.2.4.4.4  用药时间

15.2.4.4.5  停药指征

15.2.4.4.6  注意事项

15.2.4.5  放射治疗

15.2.4.6  手术治疗

15.2.4.7镇痛治疗

16  乳腺癌患者BRCA1/2基因检测与临床应用

基于当前对BRCA1/2在乳腺癌发病、预防、治疗及预后预测中作用认识的深化，检测技术的成熟以及新的靶向药物的应用，参考国外指南，结合我国部分肿瘤中心的数据和临床经验，形成本部分内容。

16.1  BRCA1/2基因突变与乳腺癌发病风险

BRCA基因突变分为两种类型，一种为胚系突变，是指来源于精子或卵母细胞的生殖细胞突变，致机体所有细胞都带有突变，可以遗传给后代；另一种为体细胞突变，是指发生于肿瘤细胞中的BRCA基因突变，为非遗传性突变。携带BRCA1/2基因突变的女性不仅乳腺癌发病风险增加，其他如卵巢癌、输卵管癌、胰腺癌、胃肠道肿瘤及黑色素瘤等发病风险也增加，男性罹患乳腺癌、前列腺癌风险增加。

16.2  BRCA1/2基因突变与乳腺癌患者的治疗决策

16.3  对乳腺癌患者进行BRCA基因检测的建议

16.4  BRCA1/2基因突变检测流程、质控及报告内容和解读规范

17  乳腺癌多基因精准检测和精准治疗指南

肿瘤精准检测是指利用基因组学、转录组学、蛋白质组学、代谢组学、表观遗传组学等组学检测技术，获取肿瘤相关的生物学信息，进一步分析组学检测结果对肿瘤筛查与诊疗的临床应用价值。精准检测是乳腺癌遗传风险预测、分子分型诊断以及疗效预测的重要手段，对患者精准治疗方案的选择以及治疗模式优化具有重要意义。针对以下人群可行精准检测： 有肿瘤相关个人史或家族史提示乳腺癌遗传易感性；晚期乳腺癌患者；缺乏明确治疗靶点的TNBC患者；参与临床试验的患者；检测结果有助于临床诊疗的其他患者。

精准检测在乳腺癌诊断与治疗中有广阔的应用前景，将在临床实践中发挥愈加重要的作用。

18  乳腺肿瘤整合医学的其他问题

18.1  乳腺癌的中医治疗

18.2  乳腺癌营养治疗指南

18.2.1  乳腺癌患者营养诊断

中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会提出对患者营养状况需进行三级诊断： 一级诊断，营养筛查；二级诊断，营养评估；三级诊断，综合评价（图7）。

18.2.1.1  营养筛查

18.2.1.2  营养评估

18.2.1.3  综合评价

18.2.2  乳腺癌患者营养干预

18.2.2.1  原则营养干预的实施方法应遵循五阶梯原则，首先选择营养教育，再选口服营养补充，次选肠内营养补充，最后选肠外营养补充。当下一阶梯不能满足目标需要量60%能量需求时，应该选择上一阶梯（图9）。

18.2.2.2  能量

18.2.2.3  三大营养素

18.2.2.4  抗肿瘤治疗相关的营养治疗

18.2.3  乳腺癌患者营养治疗

效果评估考虑到营养干预的特殊性，将营养疗效评价指标分为3类。

18.2.3.1   近期指标（实验室参数）

18.2.3.2   中期指标

18.2.3.3   远期指标

18.2.4  膳食相关的营养治疗

18.2.5  体重管理相关的营养治疗

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）》编写〕

（本指南与规范刊登于《中国癌症杂志》2023年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.12.31

 

编者（朱医师）的话：

《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）》在去年底发布了，本版在2021年版基础上进行了相应的更新，纳入了乳腺癌诊断和分类的新理念、精准治疗的新工具、手术操作的新规范和综合治疗的新方案，旨在为乳腺癌防控及诊治领域的医务工作者提供指导和依据。这些新知识新信息值得认真学习。指南与规范（2024年版）内容丰富，“要点”资料仅提供了一个概要，如欲全面详尽了解，还需查阅全文。

2024.1.3

 

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