《乳腺癌多学科诊疗标准与规范（2023年版）》要点

［摘要］  2020年乳腺癌已成为全球发病率最高的恶性肿瘤，近年来随着诊疗技术的提升，中国乳腺癌患者生存率虽显著提高，但仍与西方国家存在较大差异。目前国内乳腺癌诊治仍存在诸多不足的地方，如院内缺少综合治疗的复合型医学人才、患者有效就诊时间短、就诊流程繁琐等。多学科团队诊疗（MDT）模式是由多个学科的资深专家团队合作，针对某一种或某一系统疾病的病例进行讨论，在综合各学科意见的基础上为患者制订出最佳治疗方案的诊疗模式。MDT已经逐渐被多个肿瘤治疗领域接受并广泛实施，很多常见肿瘤治愈率的提高是通过MDT实现的。该模式涉及方面广泛，包括医院制度化建设及核心科室和协同科室的专业合作等。其实施可以提高疾病的诊断率，减少误诊或漏诊，也可以提高指南实施规范性，从而在整体上提高以患者为中心的全病程管理能力及乳腺癌单病种科室的诊疗能力，最终助力《健康中国行动（2019—2030年）》实现。但全国各地MDT实施缺乏统一的流程及标准，国内外尚无专门针对乳腺癌单病种的MDT标准与规范，以指导并提升临床实践能力。本标准与规范由健康报社主办，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会发起，在具有肿瘤诊疗相关专科的综合医院和肿瘤专科医院组织多学科专家，依据高级别循证医学依据，通过共同讨论形成赋能专科建设项目并制订《乳腺癌多学科诊疗标准与规范（2023年版）》。本标准与规范的具体内容包括： 乳腺癌MDT组织建设及运营机制的基本要求；初诊（早期）乳腺癌患者MDT标准与规范；复诊（复发转移性/初诊晚期）乳腺癌患者MDT标准与规范；以患者为中心的MDT规范化标准诊疗流程；乳腺癌MDT高质量发展的其他要求及建议。本标准与规范旨在从MDT所有参与的单学科或科室应该承担的职责出发，以患者为中心，提供一站式医疗服务，共同探索符合中国国情的MDT标准与规范，同时评选出优秀及标杆医院，以促进该领域的MDT进展，并进一步规范乳腺癌慢病化与规范化全程管理，最终推动乳腺癌领域的变革与进步，造福乳腺癌患者。

1  背景

乳腺癌作为女性发病率最高的恶性肿瘤，目前国内诊治仍存在一定的问题：首先，由于乳腺癌诊治大多在综合医院或肿瘤专科医院，患者到院诊疗时往往需辗转于多个科室，流程繁琐、经济成本高；其次，中国缺少综合治疗的复合型医学人才，患者的诊疗往往取决于首诊医师的专业水平，无法接受更合理的治疗方案。

多学科团队诊疗（MDT）对于提高肿瘤规范化诊疗水平具有十分重要的意义，面对病情复杂的患者，通过组织肿瘤内科、外科、放疗、病理、影像、检验等多个临床专科医师讨论，可以帮助制订更加科学的诊疗方案。通过积极推进MDT模式试点工作，可进一步向更广泛地区和更多病种推广，进一步优化诊疗模式，提升肿瘤诊疗水平。

2  MDT模式由来及乳腺癌MDT模式的价值

MDT已成为国际上积极倡导的一种新型诊疗模式，能够提高早期乳腺癌的检出率并完善治疗，最终转化为患者生存获益。 MDT可提高患者生存率，研究发现，经MDT的患者可降低死亡率，提高5年生存率；MDT可以降低乳腺癌患者的经济负担，通过诊疗明显缩短患者转诊和等待时间，治疗费用也相应降低；从治疗经验来看，经过MDT制订的治疗方案，患者依从性也相应提高；MDT可以助力医学研究，借助MDT模式可建立乳腺癌临床数据库、组织标本库和影像学检查数据库等，并按研究方向建立相应子数据库；MDT可增益科学研究的时效性，提高患者临床试验入组率等；MDT还能促进医疗专业人员对疾病诊治水平的提高。MDT模式治疗乳腺癌可以实现全病程管理，从诊断到治疗、到患者随访，不仅让患者得到更好的诊断和治疗，也在康复和心理方面得到强有力的支持和指导，最终达到提高患者生存率与生活质量的双重目标。

3  乳腺癌MDT标准与规范制定的必要性

2020年乳腺癌已成为全球发病率最高的恶性肿瘤，中国女性新发病例约41.6万人。随着诊疗技术发展和治疗手段不断推陈出新，乳腺癌整体5年生存率已显著提升，基本可将其视为一种慢性疾病进行相关管理。但与西方国家相比，中国乳腺癌患者的生存率仍存在较大差异。乳腺癌是一种异质性很强的肿瘤，随着对疾病认知及患者对生活质量要求的提升，乳腺癌的准确诊断与分子分型、临床及病理学分期，如何确定最符合患者的手术方式，如何制订最佳新辅助治疗及辅助治疗等系统治疗方案，如何对复发转移的患者制订最优治疗策略，如何管理患者的依从性并定期随访，都成为临床诊疗需要解决的问题。而这些规范化诊疗的管理，无法由单一科室完成，需要统筹不同科室资源，为患者制订个性化的全程管理方案。

乳腺癌MDT模式在不同国家或地区，开展的形式存在一定差异。

国内外乳腺癌MDT在开展时均面临一定的问题与挑战，如团队组建、团队管理、硬件设备及以患者为中心的决策过程等，缺乏MDT首席专家制度，MDT开展中专家意见不一致，缺乏病理及放疗科医师参会，病理学检查结果不能及时出具，科室/医院之间的竞争等都是影响MDT开展的实际困难，同时由于国内乳腺专科护士在评估患者整体需求方面参与率低，不利于改善患者体验和生活质量，优化这些因素可显著提高MDT的质量。

4  乳腺癌MDT标准与规范的工作目标

临床路径是一种将临床诊疗行为标准化的过程，MDT管理有助于对乳腺癌诊治过程进行临床路径化管理，使乳腺癌的诊治进一步规范化。为了进一步提高乳腺癌单病种MDT能力提升，特发起“赋能专科建设—共创健康中国多学科规范化诊疗标准与规范”项目，制订《乳腺癌多学科诊疗标准与规范（2023年版）》。本项目旨在鼓励更多具备乳腺癌综合诊疗能力的专科医院或综合性医院参与到项目中来，提高其在乳腺癌单病种MDT方面的管理能力和规范化水平，从而更好地维护患者的健康权益。逐步建立以患者为中心的MDT的全病程、规范化管理模式和乳腺癌单病种的个案管理师模式，以提高乳腺癌患者的生存率，并保持良好的生活质量，最终助力健康中国2030目标的实现。

5  乳腺癌MDT规范化试点或遴选范围

本项目由健康报社主办，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会发起，在具有肿瘤诊疗相关专科的综合医院和肿瘤专科医院，选择乳腺肿瘤开展试点及评选工作，并遴选示范中心。

由国家卫生健康委员会医政医管局指导及监督，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会接受委托，制订工作方案并组织实施；成立“赋能专科建设—共创健康中国多学科专家委员会”（以下简称专家委员会）；并组织示范中心医院的审核认定和指导评估等工作，协助对优秀示范单位进行技术审核和指导，并开展相关工作信息分析和评估等。

6  乳腺癌MDT规范化示范中心的具体要求

需要重点做好以下工作：  

建立乳腺癌MDT标准化操作流程，保证MDT运行效率和质量。可结合医院实际情况，制定MDT工作制度和相应的MDT（如门诊MDT、住院MDT或远程MDT等）标准化操作流程。

提高乳腺癌MDT水平。遵循乳腺癌相关的肿瘤诊疗规范、指南和专家共识要求，不断提高医务人员乳腺癌MDT规范化诊疗水平。

提高乳腺癌MDT质量管理及评估水平。成立院内乳腺癌MDT工作委员会，建立相应监督管理制度，对全院乳腺癌MDT工作进行全面管理及评估。专家委员会对部分自评达标医院MDT活动开展情况进行督查，对示范中心的标杆医院进行鼓励及宣传，持续提高MDT质量。

加强对医务人员和患者的宣教。组织开展乳腺肿瘤防治知识的系列宣教活动，制订有针对性的培训计划，提高医务人员和患者对MDT重要性的认识，开展乳腺癌MDT规范化示范中心优秀案例的宣传。

7  乳腺癌MDT规范化示范中心遴选及评估的实施步骤

7.1  筹备赋能专科建设—共创健康中国多学科专家委员会

7.2  乳腺癌单病种MDT规范化示范中心的宣传及推广阶段

8 制订方法

9 《乳腺癌多学科诊疗标准与规范（2023年版）》的具体要求

9.1 乳腺癌MDT组织建设及运营机制的基本要求

按照学科划分：  MDT需包括核心科室（乳腺外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科、护理部等）和支持科室（整形科、药剂科、信息科、心理科等)。

按照职能划分：  需包含领导者（牵头人、会议主席）、讨论专家和秘书（表3）。

MDT牵头人需负责团队管理，如制定工作目标、管理制度、诊疗规范等；

MDT会议主席需要负责MDT会议的组织和运行，最终促进以循证医学证据和以患者为中心的MDT决策产生；

讨论专家通常需要副高级职称以上医师（或高年资主治医师暂行替代），具有团队精神，善于合作，同时有较充足的时间，可保证参会率；

MDT秘书主要负责安排会议，收集患者资料、准备必要的设备设施、进行会议记录等。建议对成员进行合作培训，特别是在沟通技巧方面，以确保患者获得全面和一致的决策信息。

9.2  初诊（早期）乳腺癌患者MDT标准与规范

MDT模式可贯穿于乳腺癌治疗各个阶段，包括： 初诊阶段：复诊阶段：

9.2.1  初诊阶段-早期乳腺癌新辅助治疗的MDT模式

早期乳腺癌的治疗目标是提高治愈率，系统治疗是改善预后的关键。

目前除激素受体（HR）阳性早期乳腺癌患者，术前新辅助治疗方案仍在探索；人表皮生长因子受体2（HER2）阳性早期乳腺癌及三阴性乳腺癌（TNBC）术前新辅助治疗已在临床应用较为广泛。

新辅助治疗的病理学评估规范：对于需要进行新辅助治疗的乳腺癌患者要求在治疗开始前完成原发灶的空芯针穿刺活检和免疫组织化学分型，对于临床可疑淋巴结阳性者需进行抽吸细胞学检查/空芯针穿刺活检。新辅助治疗的影像学评估也尤为重要，乳腺磁共振成像（MRI）是优选的评估方式，特别是对于降期保乳的患者，强烈推荐MRI检查。

目前，早期乳腺癌术前MDT模式，主要包括： 新辅助治疗前的诊断评估；方案制订及疗效评估（表4、5）。

9.2.2  初诊阶段-早期乳腺癌患者手术方案的MDT模式

完成新辅助治疗或新辅助治疗期间因疗效或安全性停药后，在多学科协作背景下，乳腺癌外科治疗在“至简至臻”中逐步演变，出现很多里程碑式的进展，其中乳腺癌手术包括乳房术式的选择和区域淋巴结处理两大部分（表6）。

9.2.3  初诊阶段-早期乳腺癌辅助治疗的MDT模式

MDT讨论对于乳腺癌术后辅助治疗方案的决策尤其重要，可使乳腺癌患者术后的辅助治疗方案更加规范化与个体化,最佳辅助治疗的选择可以进一步降低复发或向其他部位转移的概率，是延长患者生存的关键。

目前初诊早期患者辅助治疗方案，主要基于不同分子分型及新辅助治疗结果，参考相关指南（可指定）意见作出相关辅助治疗决策，包括辅助化疗、辅助内分泌治疗、辅助靶向治疗及辅助免疫治疗。患者年龄（≥70岁）、肿瘤大小、淋巴结转移数、ER/PR/HER2表达情况、Ki-67增殖指数、基因检测、患者耐受性及特殊病理学类型等均是影响治疗计划的因素。

9.3  复诊（复发转移性/初诊晚期）乳腺癌患者MDT标准与规范

复发/转移性乳腺癌治疗是一个复杂的过程，治疗期间必须考虑各种因素。对于晚期乳腺癌，机体状态和转移部位是主要考虑因素。病理科医师提供的病理学信息在复发/转移的情况下也起着关键作用，建议结合临床实际，通过病理学活检明确疾病类型、分子分型、肿瘤标志物表达状态及靶向基因改变情况，以精准指导一线及后线药物选择（表8）。

乳腺癌的影像学检查贯穿MDT的疾病全过程，建议无论治疗决策如何，都应按计划的周期通过临床和影像学检查（包括CT、骨扫描或PET/CT）评估转移性疾病患者的治疗反应，反应评估间隔还应基于疾病进展速度、转移部位/范围、治疗模式进行调整，可相应缩短或延长。

放疗除应用于浸润性乳腺癌术后治疗，还可应用于综合治疗，例如： 局部晚期不可手术乳腺癌患者；局部区域性复发患者；远处转移患者的姑息性放疗，如骨转移患者的止痛、预防病理性骨折及脊髓压迫，脑转移患者降低颅内高压、缓解转移灶引起的神经症状等，可显著改善患者在带瘤生存期内的生存质量，并延长部分患者的生存时间。

一般治疗原则：  医师在选择治疗方案时应考虑多方面因素，如无病间隔、肿瘤负荷（转移部位和数量）、HR和HER2状态、既往治疗（疗效、不良反应、耐受性等）、年龄和合并症等，同时，应结合患者疾病严重程度及患者经济和心理情况进行调整。

由于晚期一线接受治疗患者人数最多，而且在很大程度上决定后续治疗选择，因此晚期一线治疗的选择最好接受MDT讨论。

复发/转移性乳腺癌应该在保证生活质量的前提下，缓解症状、延长患者的OS。

9.4  以患者为中心的MDT规范化标准流程

目前乳腺癌治疗，已从单一诊疗模式向MDT模式转变，MDT参与可提供更好诊治，使患者获得更好预后（图1）。乳腺癌MDT中心通常需要从检查项目、分期标准、诊疗标准、治疗方案、预后指标到随访要求，建立完整的诊疗规范体系。主要流程包括预约、准备、病情汇报、影像分析、专家讨论、决定方案、患者及家属会谈、讨论记录、方案实施、监测评估、方案修订、随访跟踪等（图2）。

未来MDT模式更注重患者的就医感受。

9.5  乳腺癌MDT高质量发展的其他要求及建议

MDT模式有助于优化乳腺癌临床诊治，提高早期乳腺癌检出率，并提高乳腺癌患者生存率，改善患者的预后。MDT也可推进临床研究的开展，为各学科创建沟通交流及资源共享的有益平台，建立跨学科数据库，推动转化医学研究。

MDT示范项目也有一定的综合考核指标（表9）。本次乳腺癌单病种的MDT标准与规范，旨在鼓励优秀的示范中心发挥模范作用，也会通过一些综合指标来完善考核整个MDT示范项目，给患者带来更多获益，同时提升医院疾病诊疗能力，最终助力实现健康中国2030计划。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《乳腺癌多学科诊疗标准与规范（2023年版）》编写〕

（本标准与规范刊登于《中国癌症杂志》2023年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.12.29