《始发表现为轻型卒中的急性大血管闭塞的血管内治疗中国专家共识2023》要点

【摘要】  《始发表现为轻型卒中的急性大血管闭塞的血管内治疗中国专家共识2023》是由中国卒中学会神经介入分会组织专家根据近年来始发表现为轻型卒中的急性大血管闭塞血管内治疗研究的新进展和新的循证医学证据进行的总结和分析。本专家共识涵盖轻型卒中的定义，始发表现为轻型卒中的急性大血管闭塞的静脉溶栓治疗和血管内治疗等内容，旨在为从事卒中防治尤其是急性缺血性卒中血管内治疗、护理及康复的相关专业人员和社会工作者，以及政府相关管理机构、卫生事业管理人员、医药企业、卫生保健需求方和其他利益相关者提供指导意见。

对于始发表现为轻型卒中（NIHSS评分≤5分）的急性大血管闭塞（large Vessel occlusion，LVO）

患者的治疗和管理，目前尚无具体的指南推荐。

轻型卒中通常指神经功能缺损较轻的卒中。本共识将NIHSS评分≤5分的卒中定义为“轻型卒中”。NIHSS评分≤5分的轻型卒中又可以分为致残性卒中和非致残性卒中。

本共识中，致残性轻型卒中的定义参照2015年AHA/ASA关于静脉溶栓入排标准的声明，非致残性轻型卒中的定义参照PRISMS研究及2021年欧洲溶栓指南标准。本共识采用《中国卒中学会指南制定指导手册》规定的推荐分类和证据级别体系（表1），该体系与AHA/ASA最新指南所采用的体系基本一致。

1 轻型缺血性卒中患者临床预后

LVO是缺血性卒中的重要原因，致死性卒中患者合并LVO的比例高达95.6%，致残性卒中患者合并LVO的比例同样较高，为61.6%。

合并LVO的急性缺血性卒中患者除致死、致残性卒中以外，约有10%的患者表现为轻型卒中，在未接受再灌注治疗的轻型卒中患者中，约20%会出现神经功能恶化。

LVO可以导致NIHSS评分较高的严重卒中，同样也可以导致NIHSS评分较低的轻型卒中。

轻型卒中患者通常临床预后较好，但LVO导致的轻型卒中患者容易发生早期神经功能恶化（END）以及临床预后不良。轻型卒中伴有LVO的比例为14%～54%，其差异较大的原因是不同研究中轻型卒中的定义不同、血管检查的手段不同以及对血管闭塞的定义存在差异。而更多的研究提示，LVO所致的轻型卒中患者在内科药物治疗后仍可能会因为卒中复发或者梗死核心扩展而导致END以及神经功能恢复不良。因此，需要针对此类患者探索更积极的治疗方案。

推荐意见：  LVO所致的轻型卒中并不少见，而且LVO是轻型卒中END及预后不良的重要独立危险因素。对于始发表现为轻型卒中的患者推荐：

·加强轻型急性缺血性卒中患者血管病变的筛查，尤其是LVO筛查（类推荐，C级证据）。

·对于始发表现为轻型卒中的急性LVO患者，发病48 h以内，尤其是24 h内应该严密观察患者神经功能的变化（类推荐，B级证据）。

2 始发表现为轻型卒中的急性大血管闭塞的静脉溶栓治疗

推荐意见：

·对于发病3h内的合并LVO的致残性轻型卒中，推荐静脉溶栓（a类推荐，B级证据）；对于发病3～4.5 h内的合并LVO的致残性轻型卒中，静脉溶栓可能是合理的（b类推荐，B级证据）。

·对于非致残性轻型卒中（NIHSS评分≤5分）的患者，无论是否合并LVO，如在发病4.5h内，不常规推荐静脉溶栓治疗（类推荐，B级证据）。

3 始发表现为轻型卒中的急性大血管闭塞的血管内治疗

推荐意见：

·对于始发表现为轻型卒中的急性LVO患者，积极的内科药物治疗是基础（类推荐，B级证据）。

·在高容量卒中中心，急诊行EVT的安全性能得到保证的前提下，对于合并较差的侧支代偿、ICA或MCA-M1段闭塞、串联病变、心房颤动的致残性轻型卒中患者，尤其是伴有短期内神经功能恶化，NIHSS评分24 h内升高≥4分的患者，发病6 h内进行桥接EVT或者单纯EVT是安全、有效的（a类推荐，B级证据）；对于发病6～24h的患者，如高级影像学检查提示有影像错配，积极进行EVT是安全、有效的（a类推荐，C级证据）（图1）。

·对于非致残性轻型卒中，以及考虑为动脉粥样硬化所致LVO的轻型卒中，其侧支代偿往往较好，而手术开通过程更为复杂，不建议进行积极的EVT治疗（b类推荐，C级证据）（图1）。

4 总结

静脉溶栓和EVT这两项在非轻型卒中患者中明确获益的措施，在始发表现为轻型卒中的急性LVO患者的临床治疗观察中却呈现了不完全一致的结果。目前还缺乏高级别的研究证据，不同的发病机制、发病部位、侧支代偿均可能导致患者出现不同的临床结局，仍有很多不确定性存在。将来需要更科学的评估和严格的分层筛选，并建议谨慎地采取更积极的治疗措施。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《始发表现为轻型卒中的急性大血管闭塞的血管内治疗中国专家共识2023》编写〕

（本共识刊登于《中国卒中杂志》2023年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.12.30