《经皮主动脉瓣置入患者冠状动脉粥样硬化性心脏病管理专家共识》（2023）要点

摘要：  主动脉瓣狭窄（AS）合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）在临床中非常常见。经皮主动脉瓣置入术（TAVI）是临床上治疗AS的有效方法。因为TAVI具有创伤小和恢复快等优点，在临床中的应用越来越广泛。但是，TAVI术后，因为瓣架或患者自身瓣膜的原因，可能造成冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）困难。同时，少部分患者因主动脉瓣和冠状动脉开口周边结构的原因，在TAVI术中可能引起冠状动脉急性闭塞而引发严重后果。临床上，对于接受TAVI患者的CAD管理尚不够重视，治疗证据和建议也不统一。因此，本共识就CAD对TAVI患者预后的影响、PCI在TAVI患者中的实施及TAVI术中冠状动脉保护措施等方面的证据进行分析和论述，以期为临床实践提供有益建议。

冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）是一种常见病，我国CAD总患病人数约1139万，约占全国人口的８.07％。在主动脉瓣狭窄（AS）患者群体中，CAD患病率更高。根据目前经皮主动脉瓣置入术（TAVI）的临床研究数据，约50％的AS患者同时合并CAD。

AS合并CAD可以通过冠脉旁路搭桥联合主动脉瓣膜置换或者TAVI联合经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗。

１  CAD对接受TAVI患者预后的影响

我们建议：  

（1）合并CAD对接受TAVI患者预后的影响取决于冠脉病变的严重程度和受累的心肌范围及部位。但应当认识到的是CAD引起的相关症状，并不会因为TAVI而减轻。因此，除了考虑反映预后的硬终点以外，应对CAD相关症状给予足够重视。

（2）仅使用冠脉造影（CAG）指导冠脉病变是否需要PCI对于接受TAVI患者并不足够。尽管FFR/iFR等评估冠脉病变能否从PCI中获益目前证据仍不足，但仍应积极使用，综合更多依据进一步判断PCI的必要性。

（3）对确需行PCI的冠脉病变，应当充分衡量冠脉病变引起的受累心肌的部位和范围、TAVI和PCI各自操作的复杂性，同时结合TAVI后PCI的可及性，作出PCI和TAVI先后顺序的决策。对高危或预估PCI难度不大的冠脉病变，应当考虑先行PCI，术中同次完成TAVI；对冠脉病变高危或预估PCI难度大，AS又不需紧急处理的患者，应考虑PCI和TAVI的复杂性，先易后难，将围手术期风险降至最低；对不危及生命、心绞痛症状不甚严重、中危及以下的冠脉病变，可考虑TAVI后强化CAD药物治疗，无效后再行PCI治疗。

２  TAVI术后PCI过程可能面临的困难和对策

我们建议：  

（1）随着越来越多的年轻的AS患者接受TAVI术，TAVI术后行CAG和（或）PCI的患者将越来越多，TAVI术后CAG和（或）PCI可及性应给予更多重视。

（2）不同类型和大小的瓣膜及TAVI过程中的瓣膜释放策略可能对后续CAG或（和）PCI成功率有一定的影响，但在实践中仍应当主要根据TAVI术后效果选择合适的瓣膜和释放策略。在此基础上，兼顾后续冠脉造影或（和）PCI成功率。

（3）CA可以减少人工瓣膜和冠脉开口的物理阻隔，应当在所有接受TAVI患者尽可能地去完成，特别是可能需要对CAD长期管理的患者（如年轻、多重CAD危险因素、已经存在冠脉病变或曾经接受冠脉血运重建治疗等），以进一步确保TAVI术后CAG和（或）PCI的成功率。

（４）Judkins导管是TAVI术后患者进行CAG和（或）PCI最主要使用的导管，具有安全、易用的特点。

（5）主动脉根部造影观察冠脉开口大致位置，有利于减少导管对瓣架结构可能的影响，同时减少Ｘ线曝光时间，当造影导管难以入冠时，特别是对于肾功能正常患者。

３  冠脉闭塞高危患者TAVI术中的保护措施

我们建议：

（1）在TAVI术前、术中应当根据瓣环和主动脉窦大小、瓣叶长度、冠脉高度、STJ高度和局部解剖特点、拟选择的瓣膜类型、型号和释放位置等充分评估冠脉风险并制定相应预防冠脉阻塞策略。

（2）目前，BASILICA技术仍未得到广泛应用。开口支架，特别是烟囱支架，因为其操作简便和冠脉保护作用确切等优点，是TAVI术中冠脉保护的主要方法。术后需长期坚持双抗治疗，以避免支架内血栓形成。

４  结语

AS合并CAD很常见，严重的CAD将大大影响AS和TAVI患者预后。在临床实践中，应根据患者具体临床情况，如年龄、主动脉瓣周边结构、冠脉病变位置及程度等，全盘考虑，制定合适的诊疗策略。经过近十年的临床实践，TAVI的适应证已逐渐向更年轻、更低危患者扩展。随着越来越多更年轻的AS患者接受TAVI，临床上需要在TAVI术后对冠脉病变进行干预的情况将越来越常见。在处理AS病变时，应根据患者具体情况，优先选择TAVI效果更佳的瓣膜类型及释放策略，识别冠脉急性闭塞高危患者，必要时作好烟囱支架准备；同时兼顾这些策略对将来PCI时的影响并努力做到ＣＡ对齐，达到优化TAVI结果同时尽可能减少对将来干预冠脉病变的困难这一目标。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《经皮主动脉瓣置入患者冠状动脉粥样硬化性心脏病管理专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中国临床研究》2023年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.12.26