《国家重点监控药品超说明书临床合理应用专家共识》（2023）要点

 

摘要  目的  旨在为医疗机构提供重点监控药品的超说明书合理使用建议，引导医务人员进一步规范应用国家重点监控药品。方法  采用世界卫生组织(WHO)指南制定手册进行国家重点监控药品超说明书临床合理应用专家共识的研究设计。通过系统检索，广泛收集各省份存在的国家第二批重点监控药品的常见超说明书用药问题，采用德尔菲法调研专家并确定重点监控药品常见超说明书用药条目，采用文献调研、专家经验法整理形成相关证据体后，按照GＲADE方法进行质量评价，并再次通过德尔菲法对推荐意见及证据级别达成共识，最终形成《国家重点监控药品超说明书临床合理应用专家共识》。结果  通过对60位专家进行网络调查问卷调研，采用德尔菲法对超说明书用药条目达成共识，包括质子泵抑制剂、抗菌药物、糖皮质激素等药物品种，最终确定了37个临床问题，共形成38条推荐意见。结论  该共识为医疗机构制订国家重点监控药品临床应用规范和处方(医嘱)审核点评规则提供参考与补充，确保重点监控药品使用的有效性和安全性，进一步提高医疗服务质量，降低重点监控药品不良事件的风险，促进合理用药。

 

为贯彻落实国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，进一步加强我国临床合理用药管理，根据《国家重点监控合理用药药品目录调整工作规程》(国卫办医函〔2021〕474号)，国家卫生健康委会员于2023年1月13日发布《第二批国家重点监控合理用药药品目录》(以下简称《目录》)。《目录》药品包括辅助用药、抗肿瘤药物、抗微生物药物、质子泵抑制药(PPIs)、糖皮质激素、肠外营养药物等。目前，不同省市不同层级的医疗机构对超说明书用药的适宜性理解存在差异，尚无统一的规范或共识可予临床以参考。

1  方法

2  重点监控药品合理使用建议

2.1  PPIs

PPIs广泛用于治疗急、慢性消化系统酸相关性疾病，包括胃食管反流病(GEＲD)、卓-艾综合征、消化性溃疡、上消化道出血，根除幽门螺杆菌(Hp)感染，以及预防和治疗应激性胃黏膜病变等。

2.1.1  治疗伴胃黏膜糜烂和(或)以反酸、上腹痛等症状为主的慢性胃炎  本条证据质量：B；推荐等级：强推荐。

《中国慢性胃炎共识意见(2017年，上海)》推荐有胃黏膜糜烂和(或)以上腹痛和上腹烧灼感等症状为主的慢性胃炎患者，可根据病情或症状严重程度选用胃黏膜保护剂、抗酸剂、H₂受体抑制剂或PPIs(推荐等级：强；证据质量：A)。包括奥美拉唑、艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和艾普拉唑等在内的PPIs抑酸作用强而持久，可根据病情或症状严重程度选用。《质子泵抑制剂优化应用专家共识》中建议有黏膜糜烂和(或)酸相关症状的慢性胃炎患者，可根据病情酌情选用PPIs，推荐常规剂量每日1次PPIs，疗程4～6周(推荐等级：强；证据质量：B)。

2.1.2  以上腹痛、灼烧感为主要症状的功能性消化不良  

本条中： 奥美拉唑说明书有消化不良适应证，其他PPI证据质量： 艾司奥美拉唑(A)，兰索拉唑(A)，雷贝拉唑(A)，泮托拉唑(B)；推荐等级：强推荐。

功能性消化不良(FD)是一组以反复发作的餐后饱胀、早饱、厌食或上腹痛、上腹烧灼感为主要表现的消化道综合征，可伴有反酸、恶心、呕吐、嗳气等不适。多项ＲCT发现，艾司奥美拉唑可改善功能性消化不良患者的症状。

2.1.3  用于长期治疗病理性胃酸分泌过多症(如卓-艾综合征)

本条证据质量： 艾司奥美拉唑(A)；推荐等级：强推荐。其他PPIs有卓-艾综合征的适应证。

2.1.4  与抗菌药物联合，根除Hp感染  

本条证据质量： 兰索拉唑(A)；推荐等级：强推荐。其他PPIs说明书中有该适应证。

2.1.5  与阿莫西林联合，大剂量二联方案根除Hp感染  

本条证据质量： 艾司奥美拉唑(A)，雷贝拉唑(A)；推荐等级：强推荐。

Hp感染与消化不良、胃炎、消化性溃疡和胃癌的发生密切相关，《2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南》建议在Hp感染初次和再次根除治疗中使用铋剂四联方案，即PPIs+铋剂+2种抗菌药物，疗程为14 d。PPIs中推荐兰索拉唑的标准使用剂量为30 mg，bid。

《2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南》中提出铋剂四联方案和大剂量双联方案均可用于Hp感染初次和再次根除治疗(弱推荐，低质量)，大剂量阿莫西林(≥3g·d^-1，如每次1g、tid，或每次0．75 g、qid)联合PPIs，如艾司奥美拉唑或雷贝拉唑(双倍标准剂量，bid；或标准剂量，qid)，《2017ACG临床指南：幽门螺杆菌感染的治疗》中也建议大剂量二联方案(PPIs和阿莫西林联合使用14d)可作为挽救方案，PPIs(标准剂量或双倍剂量，tid或qid)+阿莫西林(1g，tid或0.75g，qid)。

2.1.6  用于治疗GEＲD相关的咽喉反流性疾病患者

本条证据质量： 奥美拉唑(B)、兰索拉唑(B)、艾司奥美拉唑(B)、雷贝拉唑(B)；推荐等级：强推荐。

咽喉反流性疾病(LPＲD)是胃及十二指肠内容物反流的直接或间接作用引起的上呼吸道及消化道组织的一种炎症疾病，伴有一系列症状和体征。《咽喉反流性疾病诊断与治疗专家共识》提出药物治疗是治疗LPＲD的主要方法，包括PPIs、钾离子竞争性酸拮抗剂、H₂受体阻断剂、促胃肠动力药和胃黏膜保护剂等(中等质量证据，强推荐)。

2.1.7  用于治疗儿童酸相关疾病

儿童使用PPIs的经验相对有限，目前我国药品说明书中均未明确推荐儿童使用PPIs，但临床中却存在多种酸相关疾病儿童使用PPIs的情况，梳理儿童超说明使用PPIs的循证证据十分有必要。

(1)用于治疗儿童Hp感染［证据质量：奥美拉唑(A)，艾司奥美拉唑(B)；推荐等级：强推荐］。(2)儿童胃食管反流病(所有PPIs证据质量：A；推荐等级：强推荐)。(3)儿童功能性消化不良［证据质量：奥美拉唑(C)；推荐等级：弱推荐］

(4)儿童消化道出血［证据质量：奥美拉唑(C)；推荐等级：弱推荐］。

(5)儿童消化性溃疡［证据质量：奥美拉唑(B)；推荐等级：强推荐］。

综上，儿童患者酸相关疾病使用PPIs目前已有指南和共识推荐，奥美拉唑由于上市时间最长，应用时间最久，也是目前指南推荐最多的用于儿童酸相关疾病的PPIs。

2.2  抗菌药物

在《第二批国家重点监控合理用药药品目录》中的抗菌药物均为广谱抗菌药物，在医院应用十分广泛，且并非都存在超说明书用药的情形，应重点评估抗菌药物处方医嘱的合理性，包括适应证、疗程、处方前微生物标本留取及其规范性、病原学确诊后治疗调整等，重点关注抗菌药物联合使用情况，持续推进重点抗菌药物管理，进一步提高抗菌药物合理使用水平。

2.2.1  头孢他啶用于治疗类鼻疽  

本条证据质量： A级；推荐等级：强推荐。

2.2.2  美罗培南用于感染诱发的老年多器官功能障碍综合征的经验性抗感染治疗  

本条证据质量： B级；推荐等级：强推荐。

2.2.3  左氧氟沙星

(1)感染性腹泻的经验性治疗(证据质量：B；推荐等级：强推荐)。

(2)利福平耐药、异烟肼耐药或异烟肼和利福平耐药结核病治疗的长程治疗(证据质量：B；推荐等级：强推荐)。

(3)高危的粒细胞缺乏患者的感染预防(证据质量：A；推荐等级：强推荐)。

(4)Hp感染初次和再次根除治疗的四联方案(证据质量：B；推荐等级：强推荐)。

2.3  糖皮质激素

糖皮质激素类药物广泛应用于临床各科多种疾病的诊断和治疗。然而激素类药物是把“双刃剑”，在有效控制疾病的同时，容易导致严重不良反应。

(1)雾化吸入布地奈德可作为慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)住院患者的全身性糖皮质激素的替代治疗(证据质量：A；推荐等级：强推荐)。

(2)雾化吸入布地奈德在某些特定人群中可在支气管舒张剂基础上联合治疗慢阻肺急性加重的住院患者(证据质量：B；推荐等级：强推荐)。

全身性糖皮质激素在AECOPD中的疗效已获得广泛认同，可改善AECOPD患者肺功能(FEV₁)、氧合指数等指标，缩短恢复时间或住院时间，但疗程太长可能增加肺炎或死亡风险。

(3)患新型冠状病毒感染(COVID-19)的儿童，若合并急性喉炎或喉气管炎者，可给予布地奈德2mg雾化吸入(证据质量：A；推荐等级：强推荐)。

(4)患COVID-19的儿童，若存在喘息、肺部哮鸣音：可在综合治疗的基础上加用布地奈德2 mg雾化吸入(证据质量：A；推荐等级：强推荐)。

(5)患COVID-19的高风险人群(老年人及合并有并发症人群)可使用吸入布地奈德进行治疗(证据质量：B；推荐等级：强推荐)。

(6)COVID-19患者在发病早期可使用吸入布地奈德进行治疗(证据质量：B；推荐等级：强推荐)。

(7)吸入布地奈德可用于治疗成人和青少年患者非哮喘性嗜酸性支气管炎引起慢性咳嗽(证据质量：B；推荐等级：强推荐)。

(8)雾化布地奈德(2mg)用于严重儿童喉炎患者的辅助治疗(证据质量：B；推荐等级：强推荐)。

(9)用于儿童急性鼻窦炎的辅助治疗(证据质量：B；推荐等级：强推荐)。

(10)布地奈德可用于合并相关疾病的重症监护室患者有气道炎症时机械通气雾化吸入治疗(证据质量：D；推荐等级：弱推荐)。

(11)布地奈德雾化吸入可用于肺部手术围术期缓解气道炎症，加快手术康复(证据质量：D；推荐等级：弱推荐)。

2.4  其他临床治疗药物

2.4.1  罂粟碱

罂粟碱是周围血管扩张药物，对血管、心脏或其他平滑肌有非特异性松弛作用，直接抑制平滑肌异常紧张和痉挛，尤其对平滑肌痉挛性收缩的抑制作用显著，可用于用于治疗脑、心及外周血管痉挛所致的缺血，用于肾、胆或胃肠道等内脏痉挛。

(1)用于男子勃起功能障碍的替代治疗(证据质量：B级；推荐等级：弱推荐)

(2)用于治疗急性肠系膜缺血(证据质量：B级；推荐等级：强推荐)

2.4.2  前列地尔

前列地尔具有扩张血管、抑制血小板聚集、保护血管内皮等作用。

(1)用于勃起功能障碍的诊断和治疗(证据质量：A；推荐等级：强推荐)。

(2)用于治疗糖尿病足(证据质量：A；推荐等级：强推荐)。

2.4.3  法莫替丁

H₂受体拮抗剂被广泛用于缓解胃酸过多所致的胃痛、灼热、反酸、消化性溃疡以及食管胃反流病等。

(1)用于治疗以上腹痛、烧灼感为主要症状的功能性消化不良(证据质量：A；推荐等级：强推荐)。

(2)用于治疗伴胃黏膜糜烂和(或)以反酸、上腹痛等症状为主的慢性胃炎(证据质量：B；推荐等级：强推荐)。

《中国慢性胃炎共识意见(2017年，上海)》推荐有胃黏膜糜烂和(或)以上腹痛和上腹烧灼感等症状为主的慢性胃炎患者，可根据病情或症状严重程度选用胃黏膜保护剂、抗酸剂、H₂受体拮抗剂或PPIs(推荐等级：强；证据质量：高)。

2．4．4  人血白蛋白

人血白蛋白是血浆中最丰富的蛋白质，于肝脏中合成，占血浆总蛋白含量的55%～60%。人血白蛋白由健康人血浆制备而成，可增加血容量和维持血浆胶体渗透压，主要调节组织与血管之间水分的动态平衡。白蛋白能结合阴离子和阳离子，可以输送不同的物质，也可以将有毒物质输送到解毒器官。组织蛋白和血浆蛋白可互相转化，在氮代谢障碍时，白蛋白可作为氮源为组织提供营养。  

人血白蛋白用于卵巢过度刺激综合征(证据质量：A；推荐等级：强推荐)。FDA人血白蛋白药品说明书批准适应证，在严重的卵巢过度刺激综合征的液体管理中，作为血浆扩容剂使用。

(2)预防成人腹腔穿刺大量放液后的循环功能障碍(证据质量：A；推荐等级：强推荐)。 

(3)联合抗菌药物减少自发性细菌性腹膜炎后的肾损害(证据质量：B；推荐等级：强推荐)。

(4)用于肝脏功能衰竭患者人工肝支持系统(证据质量：B；推荐等级：强推荐)。

3  总结与说明

本专家共识旨在为国家重点监控药品拓展性临床应用的规范使用和监管提供参考，需进行重点药学监护，权衡患者的获益情况与风险，确认该用法是当前符合患者利益的最佳方案。部分问题因目前研究成果有限，尚未形成标准，有待后续进一步研究更新。需要注意的是并非重点监控药品目录中所有药品都进行超说明书用药建议，写作组充分考虑证据质量和专家组建议，对于可能引起滥用风险的和并未达成共识的超说明书适应证进行剔除。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《国家重点监控药品超说明书临床合理应用专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《医药导报》2023年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.12.27