《导航引导下经支气管肺结节介入诊断与治疗中国专家共识》（2023）要点

[摘要]  近年来，随着人们健康意识的提高以及低剂量螺旋CT(LDCT)筛查的普及，肺结节的检出率越来越高，并逐渐成为常见病、多发病，肺结节的诊断与治疗也成为临床面临的难题。各种导航技术引导下的经支气管肺结节诊断与治疗技术的兴起，为肺结节的微创诊断及治疗提供了可能，且在国内外均处于快速发展阶段。为了更规范地推进导航气管镜技术在中国的发展，中国临床肿瘤学会(CSCO)老年肿瘤防治专家委员会组织国内在该领域经验丰富的专家，共同商定并撰写了《导航引导下经支气管肺结节介入诊断与治疗中国专家共识》。该共识包括导航气管镜技术的分类及代表设备、手术室建设、操作流程及麻醉管理等四个部分，以期为相关临床工作提供指导。

肺癌是全球范围内死亡率最高的恶性肿瘤，也是中国发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，严重威胁着人类健康。胸部低剂量螺旋CT(LDCT)筛查可发现早期肺癌，使肺癌患者病死率下降。LDCT肺癌筛查在改善高危患者预后的同时，也提高了肺结节的检出率，使其成为临床常见病、多发病。国家肺癌筛查试验(NLST)研究发现，39.1%的参与者至少有1个直径>4mm的非钙化结节，其中恶性结节约占1.0%。我国肺结节的检出率为20%～80%，但肺癌的检出率仅为0.7%～2.3%。CT影像特征是区分肺结节良恶性的重要依据，目前肺结节的大小、形态仍然是判断良恶性最重要的因素。然而，单纯无创影像技术很难对病变的良恶性进行准确定性，尤其对于亚厘米级的肺结节，影像检查的诊断效能有限。有些患者需要长期的影像随访、定期监测病变，有些患者则需要接受侵入式操作对肺结节进行鉴别诊断或治疗。对于判定周围型肺结节的最佳诊断及治疗方法，目前尚无定论。因此，肺结节的诊断与治疗已成为临床亟待解决的问题。支气管镜可通过天然气道进入肺部，对病灶进行活检，具有创伤小、安全性好的优点，且更加符合“无瘤原则”，是肺癌首选的诊断手段。然而，常规支气管镜因不能到达肺部周围，仅适用于中央型肺癌的诊断及治疗，对周围型肺病变(PPLs)的诊治价值极其有限。导航技术的应用如同给肺部安装了GPS定位系统，可引导特定的工具到达常规支气管镜不能探及的区域，使支气管镜的诊治范围由肺部中央扩展至周围，几乎可实现全肺到达。随着各种导航技术的不断发展，相应诊疗附件及技术的成熟，导航气管镜在PPLs诊治中发挥了越来越重要的作用，已成为呼吸介入领域的研究热点。然而，作为一门新兴的诊疗技术，导航气管镜技术对特定的导航设备、配套的辅助设备及操作人员的经验等都有较高的要求，故而目前在国内尚未普及。

1  导航气管镜技术的分类及代表设备

按照导航技术分类，导航气管镜技术分为虚拟支气管镜导航技术(VBN)及实时支气管镜导航技术(RBN)；按照操作方式分类，导航气管镜技术分为人工操作及机器人辅助支气管镜(RAB)。本共识包括VBN、RBN及RAB 3个部分。

1.1  虚拟支气管镜导航技术(VBN)

VBN基于CT三维成像技术，将患者的CT成像数据导入导航系统，形成类似支气管镜直视观察效果的动态模拟图像，从而建立虚拟支气管路径，同时可进行肺部病灶标定，制定活检路径及手术规划，引导支气管镜到达目标病灶进行活检。

1.2  实时支气管镜导航技术(RBN) 

RBN即电磁导航支气管镜(ENB)，是将虚拟的支气管镜与电磁定位技术相结合，其中虚拟的支气管镜提供支气管树地图，电磁定位技术则类似肺部的GPS系统，可实时引导诊疗工具到达PPLs。EBN的操作主要包括3步： (1)术前规划。(2)注册匹。(3)术中导航。

1.3  机器人辅助支气管镜(RAB)

RAB通过机械臂控制导管进退及角度变化等进行操作。与传统4.0mm的细支气管镜相比，RAB直径更小，能够进入更远端的气道，且具有更好的可视性、稳定性及灵活性，进而提高诊断率，同时可减少操作时间、辐射及感染暴露。

目前，RAB尚处于发展的初步阶段，研究数据有限，且在镜头清理、触觉反馈、自动驾驶、防碰撞及紧急出血控制等方面仍存在一些问题。

2  手术室的建设

2.1  操作间的基本构建

2.2  设备及器械

2.3  人员

3  操作流程

3.1  适应证

3.1.1   PPLs的活检取材  (1)对于普通气管镜不能直视的肺外周单发或多发病灶，可多病灶同步取材，其中有支气管征像的PPLs更加适合导航取材。(2)对于近纵隔病灶，有伴行血管、穿刺取材风险大的病灶，或一些弥漫淡薄的病灶，因其CT引导下穿刺活检风险大且阳性率低，可优先考虑导航气管镜进行取材活检。

3.1.2   PPLs外科术前定位  对于拟接受胸腔镜下肺亚段或楔形切除的PPLs，且外科医师评估术中难以依靠直视或触摸定位结节者，可应用导航气管镜技术进行定位。

3.1.3   PPLs的热消融治疗  根据现有证据及专家共识，导航气管镜下PPLs根治性消融的主要适应证包括： (1)不适合或患者拒绝手术治疗的恶性或临床高度可疑恶性的PPLs。(2)肿瘤直径≤3cm，距离胸膜1cm以上，距离大血管2cm以上。(3)肿瘤结节数量单肺≤3个、双肺≤5个。姑息性消融的适应证可根据具体情况适当调整。

3.2  禁忌证

导航气管镜禁忌证与常规气管镜类似，具体可参照《成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南(2019年版)》。

由于涉及非直视下活检取材，且常需在镇静下完成操作，其部分禁忌证相对常规气管镜存在特殊性，主要包括： (1)增强CT提示活检入路有明确血管包绕的病灶；(2)CT提示严重肺气肿、纵隔气肿或气胸者；(3)存在麻醉、镇静类药物禁忌证；(4)经评估存在不适合接受导航气管镜检查的情况，如气道解剖结构异常不适合导航气管镜检查。此外，碘过敏者不宜使用含碘的染剂，如吲哚菁绿。安装心脏起搏器的患者不宜接受导航气管镜下射频消融治疗。

3.3  术前准备

3.3.1  影像资料准备

3.3.2  术前评估

3.3.3  器材准备

3.4  手术过程

目前国内主流的导航系统包括VBN和ENB，其操作的基本原理及流程相似，仅在一些具体注册或引导细节上有所差异。

3.4.1   VBN操作流程

3.4.2   ENB操作流程

3.5  术后常见并发症及处理

导航气管镜沿人体自然腔道进入，其取材的风险明显低于经皮肺穿刺。术后并发症最常见的是气胸及出血，其次是胸痛、发热及胸腔积液等。

4  麻醉管理

无痛诊疗是导航辅助支气管镜的发展趋势，需根据导航辅助支气管镜操作的性质与要求、麻醉设备配置以及麻醉医师的经验选择合适的麻醉方法。通常选择全身麻醉，包括气管内插管或喉罩下全麻以及硬质气管镜全麻，对于操作时间较短的导航辅助支气管镜检查，也可考虑适度镇静联合表面麻醉。具体操作如下。

4.1  适度镇静

4.2  表面麻醉

4.3  气道管理工具的选择与呼吸管理

在导航辅助下经支气管肺结节介入诊疗中，麻醉医师与内镜医师共用气道，呼吸管理难度大，采取恰当的通气策略、维持有效的呼吸功能至关重要。主要包括： (1)去氮给氧。(2)气管导管通气。(3)喉罩通气。(4)高频通气。

4.4  麻醉诱导及维持

4.5  麻醉评估及麻醉后恢复

综上所述， 导航辅助支气管镜介入诊疗技术在周围型肺结节的介入诊断及治疗中发挥着重要作用，但相关技术国内尚未普及。基于现有的临床实践及相关研究报道，经专家组讨论制定本共识，从气管镜导航辅助技术的分类及常见导航设备特点、开展导航气管镜操作间的相关要求、导航辅助气管镜临床应用注意事项及麻醉管理方面进行了探讨，旨在为从事导航辅助气管镜操作的相关人员提供参考。因相关技术的临床数据尚不充足，本共识不设证据类别及推荐等级。随着导航气管镜技术的进一步推广及相关临床资料的积累，本共识将进一步更新。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《导航引导下经支气管肺结节介入诊断与治疗中国专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《解放军医学杂志》2023年第9期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.12.26