《癌症相关性疼痛评估中国专家共识（2023版）》要点

 

国际疼痛学会(IASP)将慢性癌症相关性疼痛(CCRP)定义为由癌症原发或转移，或癌症治疗所引起的疼痛（以下简称癌痛）。不同癌症病人、癌症的不同阶段，其疼痛的病因、病理机制和临床表现均有所不同。疼痛评估是治疗癌痛的首要环节，准确全面的疼痛评估对制订个体化治疗方案和获得满意的治疗效果至关重要。目前因规范化癌痛评估体系的缺乏，影响了癌痛病人的治疗效果。

一、癌痛评估概述

癌痛评估是癌痛获得合理、有效治疗的前提，必须做到“首诊评估”，同时遵循“常规、量化、全面、动态”的评估原则。通过评估做出疼痛诊断，包括疼痛强度（轻度、中度、重度）、疼痛病因（肿瘤、肿瘤治疗、肿瘤无关）和疼痛机制及类型（癌症相关神经病理性疼痛、骨转移癌痛、癌性内脏痛和爆发痛）。

（一）首诊评估

首次接诊癌症病人时必须筛查和评估疼痛。医护人员要主动询问病人的疼痛病史，相信病人的主诉，鼓励病人充分讲述疼痛的相关感受。

（二）癌痛评估原则

1. 常规评估医护人员对癌症病人进行每日1次疼痛评估。

2. 量化评估采用疼痛强度评估量表，量化并记录病人描述的疼痛强度。

3. 全面评估对癌症病人的疼痛情况和相关病情做出全面系统地评估，包括疼痛病因和类型、疼痛发作情况、治疗疼痛情况、重要器官功能、心理和精神状态、家庭及社会支持情况以及既往史（如精神病史、药物滥用史）等。

4. 动态评估持续动态监测、评估癌症病人的疼痛变化情况，包括疼痛评分、治疗效果、不良反应和转归等，有利于滴定和调整镇痛方案。

（三）癌痛评估内容

1. 疼痛情况

（1）疼痛强度：  采用单维度评估工具评估疼痛强度，包括当前的疼痛，过去24小时的平均疼痛、最严重和最轻微的疼痛，以及静息和活动状态下的疼痛等。疼痛强度评估既是制订治疗方案的依据，更是评价治疗效果的基本手段。

（2）疼痛部位：  可能有多个疼痛部位，应评估不同疼痛部位的疼痛强度。

（3）疼痛性质：  躯体伤害感受性疼痛为定位明确的钝痛、酸痛、胀痛或锐痛等；内脏伤害感受性疼痛表现为定位模糊的弥漫性疼痛、绞痛，伴或不伴牵涉痛；神经病理性疼痛多数局限在特定的神经支配范围，表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛等。

（4）疼痛时间特征： 急性或慢性、持续性或间歇性疼痛。

（5）疼痛加重或缓解的因素：  如活动、改变体位、进食、排便等。

（6）对生活质量的干扰：  采用多维度评估工具评估疼痛对一般活动、睡眠、情绪、食欲等的影响。

（7）使用镇痛药情况：  应用镇痛药物的名称、剂量、疗效、不良反应等。

（8）病人对疼痛管理的目标。

2. 查体

（1）观察疼痛部位皮肤、黏膜是否有红肿、破溃、皮疹、包块，四肢是否水肿、肌肉萎缩等。    

（2）测量四肢肌力、关节活动度，是否可以正常卧、坐、站、走，是否存在被动体位。

（3）检查皮肤的感觉是否存在异常。

3. 实验室和影像学检查

（1）实验室检查：

（2）影像学检查：

4. 合并症及治疗

（1）合并症：  糖尿病、血栓性疾病、消化道溃疡、出血性疾病、营养不良等。

（2）合并用药：  抗凝药物、抗血管生成靶向药等。

（3）肿瘤治疗：  手术、化学药（化疗）、放射线（放疗）、靶向药、免疫、内分泌治疗和中医药治疗等。

5. 心理评估

采用评估量表评估病人的“心理痛苦”程度，包括焦虑、抑郁评分。

6. 肿瘤急症相关疼痛评估

病理性骨折、脊髓压迫、颅内高压、肿瘤出血、肿瘤感染、消化道梗阻、穿孔等，应作为急症处理，需积极治疗。

（四）常用评估工具（见附录）

1. 对癌症病人疼痛的单维度评估工具，推荐使用数字分级评分法(NRS)评分或视觉模拟评分法(VAS)评分来评估疼痛强度；对交流困难的儿童、老人等，使用面部表情评分量表(FPS)评估。

2. 对癌症病人疼痛的多维度评估工具，推荐使用简明疼痛评估量表(BPI)。

3. 癌痛病人伴有心理痛苦，推荐使用心理痛苦温度计(DT)进行筛查。

4. 对癌痛病人焦虑抑郁的评估，推荐使用病人健康问卷抑郁量表(PHQ-9)和广泛性焦虑自评量表(GAD-7)。

二、癌症相关神经病理性疼痛的评估

（一）定义

癌症相关神经病理性疼痛(CRNP)是由于肿瘤或肿瘤治疗过程中对感觉神经系统造成的损伤或疾病所引起的疼痛，临床表现除自发性疼痛、痛觉过敏、异常疼痛外，常伴随焦虑、抑郁等情绪障碍。

（二）病因和机制

CRNP常因肿瘤直接压迫或浸润神经所致，癌症的治疗（如手术、放疗和化疗等）也可以导致神经系统损伤，引发相关的神经病理性疼痛。CRNP的机制较复杂。

（三）诊断

诊断CRNP依赖于临床病史、检查和诊断测试。目前有几种用于筛查神经病理性疼痛问卷，如利兹神经病理性症状和体征评分(LANSS)、DN4量表和ID Pain量表等（见附录），所设计的问卷都是为筛查出可能存在的神经痛。

（四）评估

评估CRNP的目的是正确识别损伤的神经。筛查是评估神经病理性疼痛的基础，除了需要了解疼痛的部位、程度、性质、持续时间、触发或缓解因素，还应进行相应神经的功能评估，如感觉、运动功能和排尿排便情况。

（五）推荐意见

对于疑似CRNP病人的筛查，临床推荐使用DN4量表。该量表包括神经病理性疼痛的基本特征且简明扼要，易于实施。（证据等级：B；推荐级别：强）

诊断是否是CRNP，推荐使用2016年IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组(NeuPSIG)制订的神经病理性疼痛评估分级系统。（证据等级：B；推荐级别：强）

三、骨转移性癌痛的评估

（一）定义

骨转移性癌痛是指恶性肿瘤转移到骨所引起的疼痛。治疗骨转移性癌痛的目标包括缓解疼痛和预防骨相关事件(SREs)的发生。

（二）病因、分类及机制

（三）诊断

诊断骨转移性癌痛需要满足以下两点：  有明确的骨转移癌病灶；骨转移部位疼痛。

（四）评估

骨转移性癌痛的评估包括对静息痛及爆发痛的评估，静息痛采用常规癌痛的评估方法（NRS评分、VAS评分），爆发痛（自发性和诱发性）的评估见下文。

骨不良事件评估：

（五）推荐意见

评估骨转移性癌痛及后续治疗的目标包括缓解疼痛和预防骨相关事件的发生。（证据等级：A；推荐级别：强）

预测长骨病理性骨折的工具，临床推荐使用Mirels评分系统。脊柱转移癌稳定性评估工具推荐使用SINS评分。（证据等级：B；推荐级别：强）

四、癌性内脏痛的评估

（一）定义

癌性内脏痛是由于胸腔、腹腔或盆腔肿瘤引起原发或继发性损害所导致的疼痛，是临床最多见的癌痛之一。

（二）病因、分类和机制

1. 病因和机制

2. 分类

按照解剖学分类可分为胸腔癌性疼痛、腹腔癌性疼痛和盆腔癌性疼痛。

（三）诊断与临床特征

诊断癌性内脏痛需要满足以下两点：  有明确的内脏肿瘤；肿瘤原发部位或肿瘤转移部位存在疼痛。

相比其他类型的癌痛，癌性内脏痛具有一些独特的临床表现：  内脏痛多表现为深部钝痛，发作缓慢且持续，疼痛定位模糊、弥散和难以精确描；内脏痛常牵涉到体表的其他部位；持续性内脏痛可以引发痛觉过敏；严重的内脏痛病人常有强迫体位；内脏痛常常表现出难以描述的不适感并且伴随自主神经反射和情绪反应。

（四）评估

癌性内脏痛的临床表现多种多样，缺乏特异性评估工具。评估内脏痛应遵循癌痛全面评估原则，评估内容包括：病因、特点、部位、机制、强度、性质、发作频率、加重和缓解因素、既往治疗方式及效果、对睡眠的影响，以及病人焦虑、抑郁、内脏功能等。

1. 典型癌性内脏痛的评估疼痛部位：  内脏痛范围弥散，定位模糊、位置深，可伴有体表远隔部位的牵涉痛。疼痛性质：实质脏器疼痛多表现为胀痛、钝痛，空腔脏器常表现为绞痛，不全肠梗阻时可表现为腹部游走性疼痛等。疼痛加重和缓解因素：内脏痛可因进食、排便等诱发，改变体位可加重或缓解疼痛。对生活质量的影响：内脏痛容易影响病人的睡眠和情绪，出现入睡困难、早醒、焦虑和抑郁等。

2. 常见癌性内脏痛并发症的评估

（五）推荐意见

癌性内脏痛的评估应注意内脏痛的复杂特性。疼痛部位模糊不易定位，性质多为胀痛、钝痛、绞痛等。（证据等级：C；推荐级别：强）

在治疗癌性内脏痛之前，进行全面的评估是必要的，包括心理和行为等。（证据等级：C；推荐级别：强）

癌性内脏痛的评估应包括相关器官组织的功能评估，如疼痛对呼吸功能、消化功能和排便等的影响。（证据等级：C；推荐级别：强）

五、癌性爆发痛的评估

（一）定义

癌性爆发痛是指在病人充分应用镇痛药物、背景痛控制相对稳定的前提下，自发或在某些可预知或不可预知因素的诱发下突然出现的短暂疼痛加重。

（二）病因和分类

爆发痛可以由多种病因引发，骨痛、内脏痛和神经病理性疼痛的病人都可以出现爆发痛。

根据有无诱因将爆发痛分为两种类型：  事件性爆发痛（也称诱发性爆发痛）：自发性爆发痛（也称特发性爆发痛）：

（三）诊断

爆发痛的诊断需要根据其定义判断病人是否存在爆发痛，同时需要鉴别爆发痛、背景痛未控和剂量末疼痛，识别肿瘤急症导致的爆发痛。

（四）评估

针对爆发痛的特征进行全面评估，内容包括：疼痛发作情况（疼痛的部位、性质、强度、发作时间、频率、持续时间、是否放射性、加重/缓解因素等）、与背景痛的关系、对生活质量的影响以及既往治疗的疗效和不良反应。同时，爆发痛解救后15～30min应再次评估疗效和不良反应。目前，国际上已经开发了多种用于评估爆发痛的工具。

（五）推荐意见

推荐爆发痛根据定义进行诊断，与背景痛未控和剂量末疼痛相鉴别，并及早识别肿瘤急症导致的爆发痛。（证据等级：C；推荐级别：强）

目前国内缺乏广泛用于临床实践的爆发痛评估工具，建议尽快形成并进行验证。

六、结语

全面准确的评估是癌痛诊疗的第一步，也是癌痛诊疗成功的关键环节。未来癌痛评估的方向是人工智能和信息化，国内已经将数字化多维评分系统应用于临床。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《癌症相关性疼痛评估中国专家共识（2023版）》编写〕

（本共识刊登于《中国疼痛医学杂志》2023年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.12.29