《中国血脂管理指南（2023年）》要点

【朱医师特别推介医学新知识】  2

 摘要

以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管疾病（CVD）是我国城乡居民第一位死因，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ASCVD的致病性危险因素。面对我国ASCVD疾病负担不断上升的趋势，血脂管理刻不容缓。近几年世界范围内血脂领域的研究取得了突破性进展，我国血脂指南的修订势在必行。由于人群血脂合适水平随ASCVD危险分层的级别不同而异，在没有危险因素的人群中，所谓“正常”的 LDL-C 水平对 ASCVD 超（极）高危患者而言则属明显升高。因此，指南修订专家委员会经认真讨论后，决定将“血脂异常防治指南”修改为“血脂管理指南”（以下简称新指南）。新指南仍推荐LDL-C作为血脂干预的首要靶点，以危险分层确定其目标值。推荐在生活方式干预的基础上，以中等强度他汀类药物作为起始药物治疗，必要时联用胆固醇吸收抑制剂或（和）前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂的达标策略。新指南涵盖了从儿童到老年全生命周期的血脂管理建议。旨在通过本指南指导临床实践，全面提升我国血脂管理水平，推进ASCVD防治。

 

心血管疾病（CVD）是全球范围内威胁人类生命健康的最主要的慢性非传染性疾病。动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的CVD（如缺血性心脏病和缺血性脑卒中等）是我国城乡居民第一位死亡原因，占死因构成的40%以上。近年来，我国ASCVD的疾病负担仍继续增加，防控工作形势严峻。流行病学、遗传学和临床干预研究证据充分证实，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ASCVD的致病性危险因素。

新近研究还提示，其他含有载脂蛋白B（ApoB）的脂蛋白，包括富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）及其残粒，以及脂蛋白(a)[Lp(a)]，也参与ASCVD的病理生理过程。

1  血脂异常流行特征

要点提示

（1）近几十年来，中国人群的血脂水平、血脂异常患病率明显增加，以高胆固醇血症的增加最为明显。

（2）ASCVD 超（极）高危人群的降脂治疗率和达标率较低，亟需改善。

2  血脂与脂蛋白

要点提示

（1）与临床密切相关的血脂成分主要包括胆固醇和TG。

（2）血液中胆固醇和TG主要存在于脂蛋白中，包括乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）和 Lp(a)。

血脂是血清中的胆固醇、TG和类脂（如磷脂）等的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质，即载脂蛋白（Apo），结合形成脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢。脂蛋白分为CM、VLDL、IDL、LDL 和 HDL。此外，还有一种脂蛋白称为 Lp(a)。脂蛋白的物理特性、主要成分、来源和功能见表1。

2.1  乳糜微粒

CM由小肠合成，是血液中颗粒最大的脂蛋白，密度最低，主要成分是TG。

2.2  极低密度脂蛋白

VLDL由肝脏合成，其TG含量约占50%～65%，与CM 一起统称为TRL。

2.3  低密度脂蛋白

LDL由VLDL转化而来，LDL颗粒中约含 50%的胆固醇，是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白，故称为富含胆固醇的脂蛋白。

2.4  高密度脂蛋白

HDL主要由肝脏和小肠合成，为颗粒最小的脂蛋白，其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半。

2.5  脂蛋白 (a)

Lp(a)由LDL样颗粒和 Apo(a)组成， 两者以二硫键共价结合。

2.6  富含甘油三酯的脂蛋白

TRL包含CM与 VLDL，TG含量丰富。

3  血脂检测项目

要点提示

（1）临床血脂检测的常规项目包括TC、TG、LDL-C和HDL-C；ApoA1、ApoB、Lp(a)等已被越来越多临床实验室作为血脂检测项目。

（2）非HDL-C可通过计算获得，是降脂治疗的次要干预靶点。

临床上血脂检测的常规项目为TC、TG、LDL-C和HDL-C。利用TC减去HDL-C，即可获得非HDL-C，非常简便实用。

3.1  总胆固醇

TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。影响TC水平的主要因素有：

（1）年龄与性别： TC水平常随增龄而增高，但到70岁后不再上升甚或有所下降，中青年女性低于男性，女性绝经后TC水平较同年龄男性高。

（2）饮食习惯： 长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成TC升高。

（3）遗传因素： 与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是TC显著升高的主要原因。

空腹或非空腹血标本均可用于TC检测，结果无明显差别。

3.2  甘油三酯

TG除受遗传因素影响外，后天因素也有明显影响，并与种族、年龄、性别以及生活习惯（如饮食、运动等 ）有关。TG水平个体内与个体间变异均较大，同一个体的TG水平受饮食和不同时间等因素的影响，故同一个体在多次测定时，TG值可能有较大差异。

3.3  低密度脂蛋白胆固醇

LDL颗粒中胆固醇占比约为50%，LDL-C浓度基本能反映血液LDL颗粒水平。影响TC的因素同样也可影响 LDL-C水平。

3.4  高密度脂蛋白胆固醇

HDL-C高低明显受遗传因素的影响。严重营养不良者，伴随血清TC明显降低，HDL-C也低下。肥胖者HDL-C 也多偏低。吸烟可使HDL-C下降。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有低HDL-C。

3.5  非高密度脂蛋白胆固醇

非HDL-C是指血液中除HDL 以外其他脂蛋白所含胆固醇的总和，包括VLDL、IDL、LDL和 Lp(a)中的胆固醇。非HDL-C代表了含有ApoB 脂蛋白颗粒中胆固醇的总量，计算公式如下：非HDL-C=TC—HDL-C。

3.6  载脂蛋白A1

正常人群ApoA1水平多在1.20～1.60g/L范围内，血清ApoA1可以反映HDL颗粒水平。HDL-C呈明显正相关，其临床意义也大体相似。女性略高于男性。

3.7  载脂蛋白B

正常人群中血清 ApoB 在0.80～1.10g/L范围内。正常情况下， 每一个LDL、IDL、VLDL和 Lp(a)颗粒中 均含有1分子ApoB。血清ApoB主要反映LDL颗粒水平，与血清LDL-C水平呈明显正相关，两者的临床意义相似。

3.8  脂蛋白(a)

血清Lp(a)浓度主要与遗传有关，通常以300mg/L为切点，高于此水平者ASCVD风险增加。Lp(a)升高是冠心病、缺血性脑卒中、外周血管疾病、冠状动脉钙化及钙化性主动脉瓣狭窄等的独立危险因素。

4  动脉粥样硬化性心血管疾病总体风险评估

要点提示

（1）ASCVD 总体风险评估是血脂干预决策的基础。

（2）推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“中国成人 ASCVD 总体发病风险评估流程图”进行风险评估。

（3）对＜55岁且ASCVD 10年风险为中危者进一步进行余生风险评估。

（4）ASCVD 10年风险为中危且余生风险不属于高危的个体，应考虑结合风险增强因素决定干预措施。

ASCVD 风险增强因素

靶器官损害 冠状动脉钙化≥100AU

超声示颈动脉内膜中层厚度≥0.9mm 或存在颈动脉粥样斑块

踝/臂血压指数＜0.9

左心室肥厚：心电图Sv1 ＋ Rv5（Rv6）电压＞3.8mV，或超声心动图示左心室质量指数＞109/105g/m²

（男性/女性），或室间隔厚度≥11mm

血清生物标志物 非 HDL-C≥4.9mmol/L

ApoB ≥1.3g/L

Lp(a) ≥500mg/L

TG ≥2.3mmol/L

高敏C反应蛋白≥2.0mg/L

其他因素 肥胖或腹部肥胖、早发心血管疾病家族史 [发病年龄＜55/65岁（男性/女性）] 等

5  血脂合适水平的参考标准

要点提示

（1）LDL-C 的参考水平仅适用于 ASCVD 总体风险为低危的人群。

（2）在临床实践中判断患者 LDL-C 控制水平时应参照ASCVD总体发病风险。

中国ASCVD一级预防低危人群主要血脂指标的参考标准（单位：mmol/L）

理想水平  TC：- • LDL-C：＜2.6 • HDL-C：- • TG：- • 非HDL-C：＜3.4 • Lp(a)： -

合适水平  TC：＜ 5.2 • LDL-C：＜3.4 • HDL-C：- • TG：＜1.7 • 非HDL-C：＜4.1 • Lp(a)：＜300

边缘升高  TC：≥5.2且＜6.2 • LDL-C：≥3.4且＜4.1 • HDL-C： - • TG：≥1.7且＜2.3 • 非HDL-C：≥4.1且＜4.9 •  Lp(a)：-

升高  TC：≥6.2 • LDL-C：≥4.1 • HDL-C - •  TG：≥2.3 • 非HDL-C：≥4.9 • Lp(a)：≥ 300

降低  TC：- •  LDL-C：- • HDL-C：＜1.0 • TG：- • 非HDL-C：- • Lp(a)：- 

6  血脂异常分类

    要点提示

血脂异常分类比较复杂，常用的有病因分类和临床分类两种，最实用的是临床分类。

6.1  血脂异常病因分类

6.1.1  原发性（遗传性 ）血脂异常

原发性血脂异常是指无明确可引起血脂异常的继发因素，如疾病、药物等，所致的血脂异常。

家族性高胆固醇血症（FH）属于单基因、常染色体遗传性胆固醇代谢异常，多为显性遗传，隐性遗传罕见。

6.1.2  继发性（获得性 ）血脂异常

继发性血脂异常通常是指由导致血清脂质和脂蛋白代谢改变的潜在的系统性疾病、代谢状态改变、不健康饮食以及某些药物引起的血脂异常。继发性血脂异常与原发性血脂异常可能产生相似的后果。

6.2  血脂异常临床分类

从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分类（表 5）

高TC血症：  TC增高 • TG - • HDL-C -

高TG血症： TC - • TG增高 • HDL-C -

混合型高脂血症：  TC增高 • TG增高 • HDL-C -

低HDL-C血症：  TC - • TG - • HDL-C降低

7  血脂筛查

要点提示

（1）血脂检测是发现血脂异常、评估ASCVD风险和确定干预策略的基础。

（2）血脂筛查是提高血脂异常早期检出率和知晓率的有效方式。

（3）血脂检测的频率应依据年龄、ASCVD风险及治疗措施监测的需要而定。

提高血脂异常的检出率和知晓率的主要策略是：（1）提高大众对血脂定期检测重要性的认识；（2）增加常规医疗服务中为就诊者提供的血脂检测机会；（3）鼓励健康体检服务将血脂检测作为常规检查项目；（4）将儿童和青少年血脂检测列入小学、初中和高中入学体检的常规项目。

血脂筛查的频率和检测指标建议如下： （1）＜40岁成年人每 2～5年进行1次血脂检测（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG），≥40 岁成年人每年至少应进行1次；（2）ASCVD 高危人群（参见 ASCVD总体风险评估部分 ）应根据个体化防治的需求进行血脂检测；（3）在上述人群接受的血脂检测中，应至少包括1次 Lp(a)的检测；（4）血脂检测应列入小学、初中和高中体检的常规项目；（5）FH先证者的一级和二级亲属均应进行血脂筛查，增加 FH 的早期检出率。

血脂检查的重点对象为： （1）有ASCVD 病史者。（2）存在多项 ASCVD 危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群。（3）有早发CVD家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患 ASCVD），或有家族性高脂血症患者。（4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。

8  血脂异常治疗原则

要点提示

（1）LDL-C是防治ASCVD 的首要干预靶点，非HDL-C为次要干预靶点。

（2）根据个体的ASCVD风险确定相应的LDL-C及非 HDL-C目标值。

（3）健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C的基础。

（4）降LDL-C治疗以中等剂量他汀类药物为初始治疗。

（5）他汀类药物治疗后LDL-C未达标时应考虑联合胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂。

（6）他汀类药物治疗后TG仍升高的高危ASCVD患者可联合高纯度二十碳五烯酸（EPA）或高纯度ω-3脂肪酸或贝特类药物以降低ASCVD风险。

8.1  血脂干预靶点及管理

血脂干预靶点及管理建议

•LDL-C作为ASCVD风险干预的首要靶点（ A）

•非HDL-C作为糖尿病、代谢综合征、高TG、极低LDL-C患者ASCVD风险干预的靶点（ B） 

•ApoB作为糖尿病、代谢综合征、高TG、极低LDL-C患者ASCVD风险干预的次要靶点（a C）

•高TG作为LDL-C达标后ASCVD高危患者管理指标（a B）

•高Lp(a)作为ASCVD高危患者的管理指标

•不推荐HDL-C作为干预靶点 （ A）

8.1.1  LDL-C：首要降脂靶点

8.1.2  非 HDL-C：次要降脂靶点

8.1.3  其他干预及管理指标

（1）ApoB：

目前ApoB测量尚未推广，检测成本相对较高，且相关临床干预研究的证据缺乏，主要作为糖尿病、代谢

综合征、高TG、极低LDL-C患者ASCVD风险干预的次要靶点。 

（2）TG： LDL-C达标后，TG仍高的患者，为进一步降低ASCVD风险，应同时降TG治疗。此外，严重高TG 的患者，降低TG可减少胰腺炎发生风险。

（3）Lp(a)：

目前Lp(a)主要作为ASCVD风险增强因素，降低Lp(a)的心血管结局大型临床研究正在进行中。

（4）HDL-C： 低HDL-C是ASCVD的独立危险因素，但通过药物治疗升高HDL-C并未能降低ASCVD风险，因此目前认为HDL-C不是血脂干预靶点。

8.2  血脂干预靶点（LDL-C 推荐目标值）目标值

•低危： ＜3.4mmol/L（a B） 

•中、高危： ＜2.6mmol/L（ A）

•极高危： ＜1.8mmol/L，且较基线降低幅度＞50%（ A）

•超高危： ＜1.4mmol/L，且较基线降低幅度＞50%（ A）

8.3  降脂达标的策略

降脂治疗的策略包括生活方式干预和药物治疗

  •生活方式干预是降脂治疗的基础（ B）

•中等强度他汀类药物作为降脂达标的起始治疗（ A）

•中等强度他汀类药物治疗LDL-C不能达标者，联合胆固醇吸收抑制剂治疗（ A）

•中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂LDL-C仍不能达标者，联合PCSK9抑制剂（ A）

•基线LDL-C水平较高且预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂难以达标的超高危患者可直接启动他汀类药物联合PCSK9抑制剂治疗（a A）

•不能耐受他汀类药物的患者应考虑使用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂（a C）

降脂治疗中首先推荐健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等，其中合理膳食对血脂影响较大（表9）。关于ASCVD预防中的膳食推荐，较为一致的认识是要限制饱和脂肪酸及反式脂肪的摄入，增加水果、蔬菜、全谷薯类、膳食纤维及鱼类的摄入（表10）。

生活方式对血脂的影响

•降低TC和LDL-C： 控制体重， 增加身体活动 

•降低 TG： 减少饮酒， 增加身体活动，控制体重

•升高 HDL-C： 增加身体活动， 控制体重，戒烟 

降脂膳食治疗推荐

•应限制油脂摄入总量，每日20～25g。采用不饱和脂肪酸（植物油）替代饱和脂肪酸（动物油、棕榈等）

•避免摄入反式脂肪（氢化植物油等）

•ASCVD中危以上人群或合并高胆固醇血症患者应该考虑降低食物胆固醇摄入。

当生活方式干预不能达到降脂目标时，应考虑加用降脂药物。他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，但其剂增倍，LDL-C降低效果只增加6%，而且有潜在的副作用，如肝功能损害、肌病及新发糖尿病等。推荐起始使用常规剂量或中等强度他汀类药物。对于他汀类药物不耐受者可使用天然降脂药血脂康作为起始降脂治疗，血脂康具有较好的安全性，在中国人群二级预防研究中显示临床获益。当他汀类药物或血脂康不能使LDL-C达标时，可联合使用非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。中等强度他汀类药物联合非他汀类药物可替代高强度他汀类药物，疗效和安全性更好。对于超高危患者，当基线LDL-C较高（未使用他汀类药物患者，LDL-C≥ 4.9mmol/L；或服用他汀类药物患者，LDL-C≥2.6mmol/L），预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂不能使LDL-C 达标时，可考虑直接采用他汀类药物联合PCSK9抑制剂，以保证患者LDL-C早期快速达标。

8.4  其他血脂指标的干预

  TG升高与不良生活方式及饮食密切相关，运动和控制饮食可减少肥胖及胰岛素抵抗，从而有效降低TG。

  降低TG的药物主要包括烟酸类药物、贝特类药物及高纯度ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3脂肪酸）。烟酸类药物的临床研究结果均为阴性，已不推荐作为预防ASCVD的降TG药物。对于基线TG＞2.3mmol/L 的人群，贝特类药物治疗组ASCVD风险下降接近统计学显著意义（P=0.057）。高选择性过氧化物酶增殖物激活受体α（PPARα） 激动剂Pemafibrate显示出强效降低TG作用，其相关的临床终点研究（PROMINENT）纳入他汀类药物治疗后LDL-C达标且基线TG轻中度升高（200～499mg/dl）和HDL-C≤40mg/dl的糖尿病患者，随机接受安慰剂和Pemafibrate 治疗，结果未显示两组临床事件差异，这为贝特类药物降低TG是否降低ASCVD风险提出挑战。

  ω-3脂肪酸指主要含EPA和（或）二十二碳六烯酸（DHA）的鱼油制剂。二十碳五烯酸乙酯（IPE）为乙酯化的EPA。研究（JELIS）显示在他汀类药物基础上联合高纯度IPE或EPA可显著降低 ASCVD风险，而他汀类药物联合高纯度ω-3脂肪酸（EPA＋DHA）的研究只有在荟萃分析中显示出降低ASCVD趋势。

高TG的管理

•TG＞5.6mmol/L时，可采用贝特类药物、高纯度ω-3脂肪酸或烟酸类药物治疗，减少胰腺炎风险（ C）

•ASCVD患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG＞2.3mmol/L，应考虑给予大剂量IPE（2g，2 次/d）以降低ASCVD风险（a B）

•ASCVD患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG＞2.3mmol/L，可给予高纯度ω-3脂肪酸，或非诺贝特、苯扎贝特进一步降低ASCVD风险（b C）

8.5  治疗过程的监测

降脂治疗中监测的目的： （1）观察是否达到降脂目标值；（2）了解药物的潜在不良反应。对采取饮食控制等非药物治疗者，开始的3～6个月应复查血脂水平，如血脂控制达到建议目标值，则继续非药物治疗，但仍需每6个月至1年复查1次，长期达标者可每年复查1次。首次服用降脂药物者，应在用药4～6周内复查血脂、肝酶和肌酸激酶（CK）。如血脂参数能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每3～6个月复查1次。如治疗 1～3个月后，血脂仍未达到目标值，需及时调整降脂药物剂量或种类或联合应用不同作用机制的降脂药物。每当调整降脂药物种类或剂量时，都应在治疗4～6周内复查。

9  降脂药物治疗

要点提示

（1）他汀类药物是血脂异常降脂药物治疗的基石。

（2）中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略。

（3）降脂药物联合应用是血脂异常治疗策略的基本趋势。

（4）降脂治疗应定期随访观察疗效与不良反应并调整治疗方案，认真贯彻长期达标理念。

9.1  主要降胆固醇药物

9.1.1  他汀类药物

他汀类药物能显著降低血清TC、LDL-C和ApoB水平，也能轻度降低血清TG水平和升高HDL-C水平。

他汀类药物适用于高胆固醇血症、混合型高脂血症和ASCVD的防治。目前国内临床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。他汀类药物治疗的临床益处主要来自于LDL-C水平的降低。他汀类药物可在任何时间段每天服用1次，但晚上服用时LDL-C降幅可稍有增加。

他汀类药物降胆固醇强度

高强度（每日剂量可降低 LDL-C≥50%）：  阿托伐他汀40～80mg • 瑞舒伐他汀20mg

中等强度（每日剂量可降低 LDL-C 25%～50%）：  阿托伐他汀10～20mg • 瑞舒伐他汀5～10mg • 氟伐他汀 80mg • 洛伐他汀40mg • 匹伐他汀1～4mg • 普伐他汀40 mg • 辛伐他汀20～40mg • 血脂康1.2g

血脂康虽被归入降脂中药，但其降脂机制与他汀类药物类似。

  他汀类药物的不良反应是临床应用中常常受到关注的问题。

肝酶异常主要表现为转氨酶升高，发生率0.5%～3.0%，呈剂量依赖性。服用他汀类药物期间出现肝酶异常，首先需查明并纠正引起肝酶异常的其他原因，如考虑确由他汀类药物引起的肝酶异常，临床处理中需采取个体化原则，如血清丙氨酸氨基转移酶和（或）天门冬氨酸氨基转移酶升高达正常值上限（ULN）≥3倍及合并总胆红素升高患者，应酌情减量或停药。对于转氨酶升高在3×ULN 以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，也可换用另外一种代谢途径的他汀类药物，部分患者经此处理转氨酶可恢复正常。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。

  他汀类药物相关肌肉并发症包括肌痛、肌炎、肌病以及横纹肌溶解，发生率1%～5%（RCT结果）或5%～10%（观察性研究结果），横纹肌溶解罕见。当服用他汀类药物期间出现肌肉不适和（或）无力伴或不伴CK升高，均需首先查明并纠正导致上述情形的其他原因，如临床考虑确为他汀类药物相关肌肉症状，且连续检测CK呈进行性升高时，应减少他汀类药物剂量或停药，并定期监测症状及CK水平。当CK＜4×ULN，如没有症状，可考虑继续他汀类药物治疗并密切监测；如伴有症状，则停用他汀类药物，监测症状和CK水平，待症状消失且CK恢复正常后可考虑重启他汀类药物，建议换用另外一种代谢途径的他汀类药物。当 CK＞4×ULN，建议停用他汀类药物，并密切监测症状及CK水平；如CK＞10×ULN，则需警惕横纹肌溶解可能，需检测有无血红蛋白尿及肾功能损伤，并立即停用他汀类药物并给予水化治疗，连续监测CK至正常水平。对于这类患者建议联合用药或换用非他汀类药物。

  长期服用他汀类药物有增加新发糖尿病的风险，属他汀类效应。

在应用他汀类药物期间，需关注与其他药物间的相互作用。

9.1.2  胆固醇吸收抑制剂

胆固醇吸收抑制剂在肠道刷状缘水平通过与尼曼匹克C1相互作用从而抑制饮食和胆汁胆固醇在肠道的吸收，而不影响脂溶性营养素的吸收，包括依折麦布和海博麦布。

9.1.3 前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂

  PCSK9是肝脏合成的分泌型丝氨酸蛋白酶，可与LDLR结合并使其降解，从而减少LDLR对血清LDL-C的清除。通过抑制PCSK9，可阻止LDLR降解，促进LDL-C的清除。已上市的PCSK9抑制剂主要有PCSK9单抗。

9.1.4  普罗布考

9.1.5  胆酸螯合剂

9.1.6  其他降脂药

9.2  主要降甘油三酯药物

9.2.1  贝特类药物

贝特类药物通过激活PPARα和激活LPL而降低血清TG水平和升高HDL-C水平。常用的贝特类药物有（含缓释剂型），常见不良反应与他汀类药物相似，包括肝脏、肌肉和肾毒性等，血清CK和丙氨酸氨基转移酶水平升高的发生率均＜1%。

9.2.2  高纯度ω-3 脂肪酸

9.3  新型降脂药物

9.3.1  三磷酸腺苷柠檬酸裂解酶抑制剂

9.3.2  血管生成素样蛋白3抑制剂

9.3.4  降低脂蛋白(a)新药

9.4  降脂药物的联合应用

降脂药物联合应用是血脂异常干预策略的基本趋势，主要目的是提高血脂达标率，进一步降低ASCVD风险，减少降脂药物的不良反应发生率。目前可选择的主要联合应用方案如下（表 14）。

降脂药物的联合应用

他汀类药物＋胆固醇吸收抑制剂： 适用情况：单药 LDL-C不达标 • 血脂降幅或 MACE（主要不良心血管事件） LDL-C 50% ～ 60% •常规监测

他汀类药物＋ PCSK9 单抗： 适用情况：单药LDL-C不达标 • 血脂降幅或MACE（主要不良心血管事件） LDL-C≈75% • 常规监测

他汀类药物＋胆固醇吸收抑制剂＋PCSK9 单抗： 适用情况： 双联 LDL-C不达标 • 血脂降幅或MACE：LDL-C≈85% • 常规监测

他汀类药物+高纯度IPE 4 g/d：  适用情况：LDL-C达标、TG 2.3～5.7mmol/L • 血脂降幅或MACE：风险降低25% • 心房颤动、出血

他汀类药物＋非诺贝特或 ω-3 脂肪酸： 适用情况LDL-C 达标、TG 2.3～5.7mmol/L • 血脂降幅或MACE：MACE风险降低 • 肾功能、心房颤动、出血

贝特类药物＋ω-3脂肪酸： 适用情况： 单药TG≥5.7mmol/L • 血脂降幅或MACE：TG 60.8%～71.3% • 常规监测

贝特类药物＋烟酸类药物： 适用情况： 单药TG≥5.7mmol/L • 血脂降幅或MACE：缺乏数据 • 常规监测

  ω-3 脂肪酸＋烟酸类药物： 适用情况： 贝特类药物不耐受，且单药 TG≥ 5.7 mmol/L • 血脂降幅或MACE：TG＞33% • 常规监测

9.4.1  降低ASCVD风险的降脂药物联合应用

9.4.1.1  他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂联合应用

  两类药物分别影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好协同作用。 RCT荟萃分析显示，较之于他汀类药物单用，依折麦布与不同种类他汀类药物联用可使LDL-C进一步下降15%～23%，依折麦布与中高强度他汀类药物联用LDL-C降幅可＞50%，且不增加他汀类药物的不良反应。

9.4.1.2  他汀类药物与PCSK9抑制剂联合应用

PCSK9 抑制剂通过减少LDLR降解、增加LDLR数量而增加血浆LDL清除，在降脂机制上与他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂互补协同。

9.4.1.3  他汀类药物与高纯度IPE联合应用

该联合可用于他汀类药物治疗后 LDL-C＜2.6mmol/L 但存在TG轻中度升高的患者以进一步降低ASCVD风险，其方案总体上不增加各自的不良反应。

9.4.1.4  其他

他汀类药物联合贝特类药物或高纯度ω-3脂肪酸：他汀类药物联合贝特类药物或高纯度ω-3脂肪酸（含 EPA和DHA）的心血管获益存在争议。

9.4.2  严重高甘油三酯血症的降脂药物联合应用

TG严重升高（≥5.6mmol/L），生活方式及单一降脂药物不能良好控制TG水平时，可采用贝特类药物、大剂量（2～4g/d）高纯度ω-3 脂肪酸、烟酸类药物之间的两两或以上联合。

10  降脂治疗的其他措施

要点提示

脂蛋白分离、肝移植、部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术，作为辅助治疗措施用于FH患者。脂蛋白血浆置换效果肯定。

10.1  脂蛋白分离

脂蛋白分离（LA）是FH，尤其是HoFH患者重要的辅助治疗措施， 可使LDL-C水平降低55%～70%。

10.2  肝移植和外科手术

肝移植可使LDL-C水平明显改善，为避免心血管并发症发生，主张在心血管受累前进行。临床极少应用。

11  特定人群的血脂管理

要点提示

特定人群是指具有某些共存疾病（如高血压、糖尿病、CKD、脑卒中）、特殊生理状态（妊娠）、儿童、高龄老年人及特殊血脂代谢异常（家族性高胆固醇血症）的患者。其血脂代谢状态及对药物治疗的反应具有一定的特殊性，所以需要采取更为个体化的血脂管理策略。

11.1  高血压

在进行人群ASCVD风险评估时（图1），将有无高血压特别列出，强调对高血压患者血脂管理的重要性。应根据危险分层，确定高血压个体相应的LDL-C目标值，予以积极降胆固醇治疗。

11.2  糖尿病

建议糖尿病高危患者选择他汀类药物作为基础降脂治疗，如果LDL-C不达标，需联合胆固醇吸收抑制剂或 PCSK9抑制剂。如果LDL-C达标后仍有TG增高或非HDL-C不达标，考虑联合高纯度IPE、ω-3脂肪酸或贝特类药物。

11.3  慢性肾脏病

他汀类药物治疗对ASCVD风险的降低受患者肾功能状态的影响，在轻中度肾功能不全患者中，他汀类药物治疗能显著降低其ASCVD风险。

CKD 3～5期患者降脂治疗

对于非透析依赖的CKD 3～5期患者，建议使用他汀类药物或他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂降低LDL-C  A

对于已接受他汀类药物或他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂的ASCVD合并CKD3～5期患者，开始接受透析治疗时可考虑继续使用这些药物（a C） 

对于依赖透析的非ASCVD患者，不建议使用他汀类药物（ A） 11.4  脑卒中

在缺血性脑卒中二级预防中，他汀类药物每降低1mmol/L的LDL-C，脑卒中复发风险降低12%，同时降低心肌梗死和心血管死亡风险。关于降脂治疗与出血性脑卒中的关系存在分歧。

脑卒中患者的降脂治疗

对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA合并明确CAD或PAD患者， 建议LDL-C＜1.4mmol/L；非HDL-C ＜2.2mmol/L（ A）

对于单纯动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA患者，建议LDL-C＜1.8mmol/L； 非HDL-C＜2.6mmol/L（ A）

对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA，推荐他汀类药物作为首选治疗（ A）

对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA，他汀类药物治疗LDL-C不达标者可加用胆固醇吸收抑制剂（a B）

对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA，他汀类药物＋胆固醇吸收抑制剂治疗LDL-C不达标者可加用 PCSK9抑制剂（a B）

11.5  75岁及以上老年人

≥75岁老年人他汀类药物的证据较少。综合以上证据提示≥75岁的 ASCVD患者可与＜75岁患者采取同样的降脂原则。

  特别注意≥75岁老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物，要注意药物间的相互作用和不良反应；高龄患者大多有不同程度的肝肾功能减退，降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，应根据治疗效果调整降脂药物剂量并监测肝肾功能和 CK。

≥75岁老年人降脂方案选择

对于≥75岁并ASCVD的患者建议进行降脂治疗（a B）

对于≥75岁ASCVD高危人群，需考虑共病、衰弱、预期寿命及患者意愿，如获益超过风险，建议启动他汀类药物治疗进行一级预防（b B）

对于≥75岁高危ASCVD人群，需考虑共病、衰弱、预期寿命以及患者意愿，建议启动胆固醇吸收抑制剂治疗进行一级预防（a B）

对于≥75岁人群，如存在潜在药物相互作用或肾功能损害，建议从低剂量他汀类药物开始，中等剂量不能达标者可考虑联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9 抑制剂治疗（b C）

11.6  妊娠

对于妊娠的血脂管理重点是筛查，药物选择非常有限，高胆固醇血症患者通常不建议使用他汀类药物，胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂也没有证据。对于妊娠合并ACS患者可考虑使用胆酸螯合剂，家族性高胆固醇血症合并ASCVD可考虑使用LA治疗。对于严重高TG血症（＞5.6mmol/L）患者可考虑使用高纯度ω-3 脂肪酸。

11.7  儿童及青少年 

根据美国儿童血脂异常标准，国内提出了我国儿童及青少年血脂筛查及血脂异常定义标准。

11.7.1  血脂筛查

对下列情况的儿童及青少年建议进行血脂筛查： （1）一级或二级亲属中女性＜65岁或男性＜55岁有心肌梗死、心绞痛、脑卒中、CABG、支架置入、血管成形术、猝死。（2）父母 TC≥6.2mmol/L 或有已知的脂质异常病史。（3）有皮肤黄瘤或腱黄瘤或脂性角膜弓。（4）有糖尿病、高血压、肥胖（2～8岁）或超重（12～16岁或有吸烟行为；对于怀疑FH的对象应进行血脂异常基因筛查。

11.7.2  血脂异常定义标准

儿童及青少年血脂异常参考标准（mmol/L）

TC合适： ＜4.4 • 临界升高/降低：4.4 ～＜5.2 • 异常≥5.2

LDL-C合适： ＜2.8 • 临界升高/降低：2.8～＜3.4 • 异常≥3.4

TG

＜10岁合适： ＜0.8 • 临界升高/降低：0.8～＜1.1 • 异常≥1.1

≥10岁合适： ＜1.0 • 临界升高/降低：1.0～＜1.5 • 异常≥1.5

HDL-C合适  ≥1.2 • 临界升高/降低：1.0～＜1.2 • 异常＜1.0

非HDL-C合适  ＜3.1 • 临界升高/降低：3.1～＜3.7 • 异常≥3.7

11.7.3  血脂异常干预

对于儿童血脂异常，生活方式包括运动和饮食是血脂异常治疗的基础。药物治疗可参照相关共识。

11.8  家族性高胆固醇血症

FH的主要临床特征为血浆LDL-C水平显著升高、早发冠心病，且二者均具有家族聚集性。

表20 FH诊断与治疗推荐

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国血脂管理指南（2023年）》要点编写〕

（本指南刊登于《中国循环杂志》2023年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                      2023.3.28

 

编者的话：   这是第二次推介医学新知识，推介的是近期国家发布的《中国血脂管理指南（2023年）》，它是《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》的更新，新指南中也将“血脂异常防治”改为“血脂管理”。以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管疾病（CVD）是我国城乡居民第一位死因，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ASCVD的致病性危险因素。现实情况是我国居民对血脂异常的知晓率、治疗率和控制率均处于较低水平。因此，我国面临ASCVD疾病负担持续上升趋势，血脂管理刻不容缓。

  现把根据指南编写的“要点”资料发布出来，供医务人员和其他读者阅读学习。如需全面详尽了解，请看全文。

2023.7.31