《Dravet综合征诊断与治疗的中国专家共识》（2023）要点

 

Drave t综合征（D S）（OMIM：607208）为婴儿期起病的难治性癫痫综合征，由法国医生Charlotte Dravet在1978年首次报道，既往又称婴儿严重肌阵挛癫痫（SMEI）。DS临床特点为2～15月龄起病，开始常为热性惊厥，随后逐渐出现多种发作类型的无热发作；发作具有热敏感的特点；病程中容易出现癫痫持续状态（SE）；抗癫痫发作药物（ASMs）疗效欠佳；有不同程度的发育迟缓/智力障碍；严重影响患者及其家人的生活质量。DS于2018年5月被纳入中国第一批罕见病目录（编号：105号）。近10年来国外针对DS的诊断、治疗及管理的共识陆续发布。国内目前尚缺乏DS诊疗相关专家共识或指南。

1  共识制定方法

2  概述

2.1  流行病学

中国目前尚缺乏针对DS流行病学的大规模调查研究。

2.2  临床表现

2.2.1  临床特点

本病起病年龄在2～15月龄，通常在3～9月龄起病，高峰年龄为6月龄，根据DS患者不同年龄临床特点可将其病程分为3个阶段： 

第一阶段：  发病至1岁以内，此阶段为热敏感期，绝大多数患儿发热或环境温度升高（如洗热水澡）后诱发全面强直阵挛发作或半侧阵挛发作，易出现长时间的发作或持续状态，发热期间易反复发作；

第二阶段：  1～5岁，为发作加重期，多数患儿在此阶段出现无热发作，发作类型多样，可有全面强直阵挛、半侧阵挛、局灶性、肌阵挛及不典型失神发作，强直发作及失张力发作少见。半侧阵挛发作可累及不同侧别的肢体，为DS较为特征性的发作表现。此阶段发作较频繁，易出现SE，发作仍有热敏感特点，约1/3的患儿发作有光敏感特点；

第三阶段：  5岁以后，此阶段部分患儿发作可呈减少趋势，故又称之为“发作稳定期”，多数患儿发作类型以全面强直阵挛发作和局灶性发作为主。随着年龄增长，不典型失神及肌阵挛发作逐渐减少或消失，SE次数减少，热敏感会逐渐下降，光敏感也逐渐消失，部分患者以睡眠期发作为主，并有一定簇集性。

2.2.2  癫痫持续状态

DS患儿在病程中易出现SE，发热时更易诱发，发作类型主要为全面强直阵挛持续状态及半侧阵挛继发全面强直阵挛持续状态，少数可出现不典型失神持续状态及肌阵挛持续状态。

2.2.3  共患病

DS患者发病前以及发病初期发育正常，后逐渐出现发育迟缓甚至倒退。

2.2.4  死亡率

DS患者死亡率可高达10%～15%，死亡高峰年龄为3～7岁。

2.3  辅助检查

2.3.1  脑电图

DS患者发病初期脑电图可完全正常，随着病情的进展逐渐出现背景活动减慢，发作间期可有局灶性、多灶性和/或广泛性痫样放电。

2.3.2  头颅影像学

DS患者早期头颅磁共振（MRI）正常，随年龄增长可出现脑萎缩，侧脑室增宽等非特异性改变，少数患者可出现海马硬化，在发作控制欠佳及反复SE患者中更为常见。

2.3.3  遗传学检查

DS为遗传性癫痫，主要致病基因为SCN1A基因（编码电压门控钠离子通道α1亚单位），其变异检出率为80%～85%，少数患儿或其父母一方可携带SCN1A嵌合变异。

3  诊断

3.1   DS的临床诊断要点

2～15月龄起病（高峰年龄为生后6月龄），表现为发热或环境温度升高（如热水浴等）诱发的全面强直阵挛发作或半侧阵挛发作；病程中逐渐出现多种形式的无热发作，包括全面强直阵挛发作、半侧阵挛发作、局灶性发作、肌阵挛发作和不典型失神等；发作具有热敏感的特点，部分具有光敏感性；病程中容易出现长时间（10 min以上）的发作或癫痫持续状态；发病前智力运动发育正常，发病后逐渐出现不同程度的智力运动发育落后或倒退，可有共济失调和锥体束征；脑电图在病程早期多正常，随病程进展可出现背景节律减慢，全导棘慢波、多棘慢波或局灶性、多灶性痫样放电；ASMs通常疗效不佳，钠离子通道阻滞剂可能会加重发作（图2）。如发现DS相关致病基因变异可进一步支持诊断。如基因检测未发现致病基因亦不能排除DS诊断，可根据DS相关临床诊断标准进一步确定是否诊断DS。

3.2   DS的早期识别要点

既往发育正常的2～15月龄婴幼儿，出现发热（尤其低热）、环境温度升高（如热水浴等）或接种疫苗后抽搐，具有以下2条特点以上时应警惕DS，尽早完善基因检查。表现为局灶性阵挛发作（尤其半侧阵挛发作）；持续时间>15min；24h内发作≥2次。

3.3   DS诊断的排除性

警示如病程中无长时间的癫痫发作（发作持续时间>10min），癫痫发作缺乏热敏感性，起病年龄在1～2月龄或15～20月龄，起病时即存在发育迟缓，或发现局灶性神经系统异常，2岁后脑电图没有发作间期异常放电，应用奥卡西平、卡马西平或拉莫三嗪等钠离子通道阻滞剂效果良好，应谨慎诊断DS。如发现局部致痫灶或出现痉挛发作，应排除DS。

4  鉴别诊断

DS需要与SCN1A基因变异相关的非DS癫痫表型进行鉴别，如早发性婴儿发育性癫痫性脑病（EIDEE），后者起病年龄早（3月龄以内），癫痫发作前即存在发育落后和/或运动障碍。

5  治疗

DS为难治性癫痫综合征，ASMs治疗效果欠佳，很难达到发作完全控制，治疗的主要目标是减少发作频率及减少SE的发生，并尽可能降低ASMs的不良反应，促进智力运动发育，提高生存质量。推荐治疗目标：  发热时无反复发作及长时间发作（持续时间超过10 min），无热发作不超过数月一次，发作程度轻，持续时间短（级证据，专家推荐）。

5.1  药物治疗

根据国内ASMs的具体情况，2023年中国癫痫诊疗指南推荐丙戊酸、氯巴占、托吡酯为治疗DS的一线药物，司替戊醇、左乙拉西坦、唑尼沙胺、氯硝西泮和药用级大麻二酚为可以添加的药物。5.1.1  丙戊酸（VPA）  专家推荐： VPA是DS的一线治疗药物。

5.1.2  氯巴占（CLB）  专家推荐： CLB是DS的一线添加治疗药物。

5.1.3  司替戊醇（STP）   A级推荐： STP可作为DS的一线添加治疗。

5.1.4芬氟拉明（FFA）  A级推荐： FFA可作为DS的一线添加治疗。

5.1.5药用级大麻二酚（CBD）  A级推荐：  CBD可作为DS的一线添加治疗。

5.1.6托吡酯（TPM）  专家推荐： TPM为DS的添加药物。

5.1.7氯硝西泮（CZP）或硝西泮（NZP）  专家推荐： CZP或NZP可作为DS的添加治疗。

5.1.8左乙拉西坦（LEV）  专家推荐：  LEV可作为DS的添加治疗。

5.1.9唑尼沙胺（ZNS）  专家推荐：  ZNS可作为DS的添加治疗。

5.1.10吡仑帕奈（PER）  专家推荐：  PER可作为DS的添加治疗。

5.1.11  避免使用的药物 ： 卡马西平，奥卡西平，苯妥英，拉莫三嗪，拉考沙胺，氨己烯酸，普瑞巴林，加巴喷丁，噻加宾，醋酸艾司利卡西平等药物，可能加重SCN1A变异相关DS患者的癫痫发作。

5.2  生酮饮食（KD）

专家推荐：  KD可作为DS的添加治疗。

5.3  外科治疗  

迷走神经刺激术（VNS）是治疗药物难治性癫痫的神经调控方法之一，在少部分DS患者中有效。

5.4  癫痫发作及癫痫持续状态的治疗

惊厥性癫痫发作时建议尽早使用苯二氮类药物终止发作，有效的院前治疗可明显缩短SE的持续时间，建议家庭备用发作急救药品（咪达唑仑口颊粘膜溶液、地西泮鼻喷雾剂、地西泮直肠凝胶及水合氯醛灌肠剂等），如全面强直阵挛发作持续3～5min不缓解可启动院前急救，应用家庭备用发作急救药品，如近期有过长时间的惊厥性发作，则发作一开始就应启用发作急救药品。

5.5  共患病的治疗

此需要神经内科、康复科、保健中心和/或精神心理科对DS患者进行长期随访，定期评估，并进行专业指导，改善DS患者的整体生活质量。

5.6   DS患者发热期间的药物调整

【治疗推荐意见】：  丙戊酸是治疗DS的一线治疗药物（级证据，专家推荐）。氯巴占（级证据，专家推荐）、司替戊醇/芬氟拉明/药用级大麻二酚（级证据，A级推荐）为一线添加药物。托吡酯/氯硝西泮/硝西泮/左乙拉西坦/唑尼沙胺/吡仑帕奈为二线添加药物（级证据，专家推荐）。ASMs治疗效果不佳者，考虑应用生酮饮食治疗，婴幼儿患者可尽早开展（级证据，专家推荐）。ASMs和生酮饮食治疗效果不佳可应用迷走神经刺激术（VNS）。不建议进行胼胝体切开术及局部脑叶切除术等外科治疗（级证据，专家推荐）。针对SCN1A基因变异患者应避免使用奥卡西平、拉考沙胺、卡马西平和拉莫三嗪等钠离子通道阻滞剂（级证据，专家推荐）。

6  健康管理  

6.1  日常管理

DS患儿注意尽量避免诱发因素，有发热时及时退热，预防高热；尽量减少热水浴，天热时避免过度活动；光敏感者注意避免电子产品画面变化及室内外光线突然变化。

6.2  疫苗接种

DS为热敏感相关难治性癫痫，尽管疫苗接种后出现反应性发热可能会诱发发作，但不会改变病程和预后，目前无充分证据表明DS患儿应调整或停止疫苗接种。

6.3  成年后管理

成年期患者发作类型以全面强直阵挛发作和局灶性发作为主。医护人员及照护人员应针对成年患者特点进行重点关注及干预管理，青少年患儿应提前做好过渡准备，儿童神经内科医师应向成人神经内科医师详细交接患者病情及病历资料，做好转诊工作，帮助患者顺利过渡，同时教育家庭进行渐进式护理过渡。

6.4  遗传咨询

DS为遗传性癫痫，有再生育计划时应到有资质的专业机构进行遗传咨询。

7  总结与展望

DS为婴儿期起病的难治性癫痫综合征，通过调整ASMs和生酮饮食等治疗，尽量减少发作频率及SE的发生，提高生存质量。目前治疗证据充分的药物有司替戊醇、FFA、大麻二酚等，更多的新药如Soticlestat（TAK-935）正在临床试验阶段及研发中。包括反义寡核苷酸及腺相关病毒等相关的基因治疗方法也正在临床前或临床试验阶段。各诊疗单元应熟练掌握该病诊疗原则及SE治疗流程。神经内科、康复科、保健中心、精神心理科和患者组织等多部门协作，共同提高DS患者及其家庭的生活质量。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《Dravet综合征诊断与治疗的中国专家共识》（2023）编写〕（本共识刊登于《癫痫杂志》2024年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.12.23