《高血压患者高质量血压管理中国专家建议》（2023）要点

【朱医师特别推介医学新知识】  27

1  背景

高血压的管理在全球仍然面临挑战。近30年来,中低收入地区高血压的患病人数增加约90%,与高血压相关的心血管疾病发病率和死亡率也在逐年增加。根据2012—2015年高血压抽样调查结果,我国18岁及以上居民高血压患病粗率为27.9%(标化率23.2%),患病人数从1958年不足3000万增长到了近3亿。在控制率方面,2019年全球高血压控制率女性为23.5%,男性为18.4%,中国高血压的控制率虽较往年有所提升,但仍低于全球平均水平(男性17.8%,女性13.9%)。另外,近期发表的一项我国动态血压注册登记研究显示,接受治疗的高血压患者中仅21.0%的患者24h血压控制良好,白天血压控制率为45.0%,清晨血压控制率为34.1%,夜间血压控制率为27.6%。

当前,我国高血压管理面临两个方面的重要挑战：  一是高血压患病率持续上升、高血压发病明显年轻化； 二是高血压控制率亟待提高和改善。

2  高质量血压管理的内涵

2.1  高质量血压管理的概念

高质量血压管理是指在诊室血压达标的基础上,进一步实现全天24h(动态血压)以及长期(家庭血压)稳定的血压控制达标；在高血压分级、分期管理的基础上,进行高血压的分型管理。其核心是通过使用长效降压药控制24h血压,根据高血压患者的分级、分期以及分型,实现高血压的个体化治疗,从而减少血压变异性(BPV),延长患者血压目标范围内时间(TTR),降低心血管事件风险。

2.2  高血压的分级、分期及分型管理

高血压分级目前仍然按照《中国高血压防治指南(2018年修订版)》分为3级(1级、2级、3级)。分级不仅是高血压管理的基础,也是目前大部分指南高血压诊治的基础,其核心目标是降压达标。目前,尚无随机对照临床试验支持收缩压和/或舒张压≥130/80mmHg作为高血压诊断和治疗的标准,因此,我国仍然采用收缩压和/或舒张压≥140/90mmHg作为高血压诊断标准。

高血压分期包括危险因素阶段、靶器官损害阶段以及临床合并症阶段3期。这样的分期理念与危险分层相似,但又与危险分层不完全相同。高血压分期着眼于当前风险,而危险分层主要用于预测未来10年心血管事件风险。高血压分期管理,可提供更有针对性、更有效的个体化降压药物治疗策略。

广义的高血压分型管理的理念,既包含了传统的高血压病因分型诊疗,也包含了高血压特殊表型的精准治疗管理。高血压分型对于制定个体化的治疗方案非常重要。按照病因,高血压分为原发性和继发性高血压。原发性高血压的治疗包括治疗性生活方式干预、药物治疗以及器械治疗。

3  高质量血压管理的评价与措施

3.1  24h血压控制

2019年亚洲动态血压监测HOPE专家共识提出“最佳24h血压控制”概念,即良好的血压控制应包括： 降低24h血压、维持正常的昼夜节律(勺型)和减小异常血压变异(尤其是晨峰血压)。研究显示,我国人群诊室外时段血压升高很常见,存在清晨高血压、夜间高血压、夜间血压下降不足等多种病理状态。

3.1.1  控制清晨高血压、抑制血压晨峰   

清晨血压指清晨醒后1h内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2h的血压。 清晨血压在一定范围的升高属生理现象,但如果家庭血压测量或动态血压监测清晨血压≥135/85mmHg和/或诊室血压≥140/90mmHg则为清晨高血压。导致清晨血压异常升高的确切机制尚不十分清楚,可能与清晨时段交感神经兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活以及压力反射调节敏感性减退等有关。

清晨高血压在老年人、高盐摄入者中多见。清晨高血压可分为“血压晨峰”型和“夜间和清晨持续性高血压”两种类型。前瞻性观察研究表明,无论诊室血压如何,家庭清晨高血压与较高的心血管疾病风险相关。血压晨峰是评估清晨血压升高的另一个常用指标,通常用清晨血压与夜间最低血压的差值,或觉醒起床前后的血压差值来表示,分别称为睡眠-谷血压晨峰,或觉醒晨峰。与血压晨峰相比,清晨高血压有统一的诊断标准,可通过家庭血压测量、24h动态血压监测等方法进行诊断评估,操作简便易行,可在临床工作中广泛使用。建议将清晨血压作为24h血压控制的窗口。

清晨高血压的管理和治疗方案包括：  所有高血压患者应通过家庭血压测量和/或动态血压测量的方式常规监测清晨血压以及时发现清晨高血压； 使用真正长效每日1次服药能够控制24h血压的药物,避免因治疗方案选择不当导致清晨血压控制不佳； 对于单纯清晨高血压者,目前无相关干预研究证据,建议综合夜间和清晨血压情况,个体化调整服药时间。

3.1.2  控制夜间高血压、恢复正常血压昼夜节律   

按照我国相关指南及共识,夜间平均收缩压≥120mmHg和/或舒张压≥70mmHg即可定义为夜间高血压,不论其血压节律为勺型或非勺型,以及白天血压如何。单纯夜间高血压是指夜间平均收缩压/舒张压≥120/70mmHg,但白天收缩压/舒张压<135/85mmHg的一种特殊类型,更加隐匿、不易识别。对于已接受降压药治疗的高血压患者,如夜间平均收缩压/舒张压≥120/70mmHg,但白天收缩压/舒张压<135/85mmHg,可定义为“未控制的单纯夜间高血压”。我国人群中单纯夜间高血压患病率约为10.0%,显著高于欧美人群(6.0%～7.9%)。临床上常根据夜间血压下降率[(白天血压-夜间血压)/白天血压×100%]定义勺型(10%～20%)、非勺型(0%～10%)、反勺型(<0%)、超勺型(>20%)血压节律。非勺型、反勺型血压节律与靶器官损害及心脑血管疾病死亡风险增加有关。根据患者的血压昼夜节律,可个体化优化高血压降压治疗。

目前改善夜间高血压的方法包括：  去除诱因,积极治疗原发病；生活方式改变与药物及其他治疗措施并举；采用长效降压药足剂量或联合治疗控制夜间高血压；结合个体情况选择能有效降低夜间血压的治疗策略。

3.2   血压变异性（BPV）

一定时间内血压波动的程度即为BPV。根据时间可分为短时BPV及长时BPV。目前评估BPV的参数包括标准差(SD)、变异系数(CV)、最大最小值差值(MMD)、平均实际变异(ARV)、独立于均值的变异(VIM)等。其中,标准差及变异系数较为常用。BPV升高可能表明心血管调节功能受损,与全因死亡和心血管疾病死亡、脑卒中、冠状动脉疾病、心力衰竭、终末期肾脏疾病和痴呆发病率增加有关。短时BPV是指24h内的血压变异,包括： 分钟-分钟,小时-小时以及白天-晚上的血压变异。24hBPV较高的高血压患者靶器官损害的发生率和严重程度更高。

长时BPV是指星期-星期,月-月,季-季,年-年的血压变异,包括随诊间BPV以及季节性的血压变化,可评估长期血压管理的效果。由于各种复杂的指标以及评估方法的非标准化,BPV在临床实践中的应用受到了限制。目前缺乏公认的判定BPV的金标准指标,也缺乏临床正常参考值标准。24h收缩压标准差>12.8mmHg被提议可作为心血管事件风险增加的标志。

3.3  血压目标范围内时间（TTR）

降压治疗主要目的是降低临床事件发生风险,而不仅仅是降压本身,这需要进行长期血压达标管理。TTR是长期血压管理的重要评估指标。TTR指在随访期间内患者血压处于治疗目标范围内的时间。TTR既可以反映长期随访期间的平均血压达标情况,又可以评估血压变异程度。TTR的监测是一个动态的过程,需要定期进行血压测量和记录。因此,家庭血压监测是评估TTR的重要方法之一。目前关于TTR仍没有确切的标准,多数文献采用TTR四分位数分组模式进行分析,提示随访期间TTR达75%以上可显著获益,因此可把它称为进行更多TTR研究合格标准。有关TTR的临床应用还需进行更多研究。未来,可使用可穿戴设备辅助测量血压,搭载数字平台收集并分析数据,以便更好地将血压控制在目标范围内。

4  实现中国人群高质量血压管理的专家建议

2022年,HOPEAsiaNetwork提出亚洲高血压管理的七步行动计划,包括：广泛开展高血压筛查提高知晓率；严格限盐；以家庭血压为指导的血压管理；严格的血压控制；降低家庭清晨血压作为第一目标,对高危患者以控制夜间血压为第二目标；使用优选的降压药以及普及“互联网+”技术。在此基础上,结合我国实际情况,为实现中国人群高质量血压管理,特提出以下专家建议。

4.1  提高血压测量的可及性,推广家庭和动态血压监测

4.2  强化高血压分级、分期、分型管理

高血压的治疗应涵盖以下三方面的内容。 

分级：  针对血压升高本身的降压治疗；

分期：  针对合并的危险因素、靶器官损害和临床并发症的治疗；

分型：  针对高血压病因和临床表型的纠正和治疗。

这一高血压治疗的基本策略,在原有高血压分级的基础上,进一步提出了可根据高血压的分期、分型进行精准的、个体化的治疗。 

根据分期,在降压治疗的同时,应进行： 干预危险因素,包括戒烟、减重、降糖、调脂、降尿酸、抗焦虑以及改善睡眠障碍等；保护靶器官,逆转亚临床靶器官损害,包括左心室肥厚、蛋白尿和大动脉弹性功能等；治疗临床并发症,如心房颤动、心肾功能不全、脑卒中的治疗等。对于合并糖尿病的患者,尤其是伴有动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、心力衰竭、慢性肾脏病(CKD)及心血管疾病高危患者,治疗方案中应包括具有明确改善心肾结局的药物如钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)或胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)以及非奈利酮；对于非糖尿病的心力衰竭患者、CKD患者,治疗方案中应包括SGLT2i等。

建议对以下情况的患者进行病因分型,包括： 任何级别高血压的年轻患者(年龄<40岁),包括儿童患者；既往血压正常者突发高血压；既往经治疗控制良好的患者血压急性恶化；真性难治性高血压；高血压急症；重度(3级)或恶性高血压；重度和/或广泛的高血压靶器官损害,特别是如果与血压升高的持续时间和严重程度不成比例；提示高血压内分泌病因的临床或生化特征；提示肾血管性高血压或纤维肌性发育不良的临床特征；提示OSAS的临床特征；妊娠期重度高血压(血压>160/110mmHg)或既往存在高血压的妊娠女性血压控制急性恶化。诊断或怀疑继发性高血压的患者应立即转到高血压专科进行标准的诊断评估和后续针对性治疗。

4.3  加强改善高血压患者的生活方式

4.4  使用长效药物实现24h血压控制,减少BPV,提高TTR

4.5  提高高血压治疗的依从性

有研究显示,约1/3的高血压患者部分或完全不依从治疗。 初步判断患者不依从后,可通过以下措施提高患者的依从性,包括： 加强教育与沟通,包括与其家属取得联系,邀请患者共同决策；鼓励家庭血压监测；使用患者可接受的依从性评估技术；保持治疗方案经济且简单,如使用单片固定复方制剂等。

4.6  借助互联网及人工智能技术赋能高质量血压管理

随着互联网、通信传输、可穿戴设备、人工智能等技术的发展,创新数字化解决方案,可有效赋能高血压全病程管理的各个环节,助力实现高质量血压管理,具体包括： 通过建立和使用信息化平台,可实现家庭血压和动态血压监测数据自动传输、分析与报告的标准化,进一步促进诊室外血压的临床应用。

通过信息化平台的建立, 将诊室和诊室外血压测量结合,可以帮助明确高血压的诊断和不同表型,包括诊断白大衣性高血压,识别隐匿性高血压,发现清晨高血压、夜间高血压,评估昼夜血压节律和短时BPV,分析和计算TTR和长时BPV等。

近期国内自主研发的智能血压腕表已通过类医疗器械注册检验,国内外几款示波法内置气囊血压腕表在校验测试中符合国际标准。充分利用上述经过验证的智能可穿戴血压测量设备,有助于提高高血压检出率、及早发现高血压。对于确诊的高血压患者,规律使用智能穿戴设备,可了解日常血压波动,提醒、督导诊疗,有助于改善血压控制、降低心血管疾病风险。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《高血压患者高质量血压管理中国专家建议》（2023）编写〕（本专家建议刊登于《中华高血压杂志》2024年第32卷。如欲全面详尽了解，请看全文）

      2023.12.16

 

 编者（朱医师）的话：

高血压的管理是一个很重要的课题。 当前,我国高血压管理面临两个方面的挑战：  一是高血压患病率持续上升、高血压发病明显年轻化； 二是高血压控制率亟待提高和改善。

高质量血压管理 是指在诊室血压达标的基础上,进一步实现全天24h(动态血压)以及长期(家庭血压)稳定的血压控制达标； 通过使用长效降压药控制24h血压,根据高血压患者的分级、分期以及分型,实现高血压的个体化治疗,从而减少血压变异性(BPV),延长患者血压目标范围内时间(TTR),降低心血管事件风险。

对于医师、患者（包括家属）来说， 要做到高血压的高质量管理是一件任重道远的事。让我们共同努力吧！

2023.12.17

 

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