《中国肺癌低剂量CT筛查指南（2023年版）》要点

【摘要】  肺癌是导致中国癌症死亡的首要原因。近年来低剂量计算机断层扫描（LDCT）筛查的效果进一步被证实，并且在高危人群选择、筛查间隔及结节管理的研究方面取得了显著进展。本研究的目的是对2018年中国肺癌LDCT筛查指南进行修订。由国家卫健委任命的中国肺癌早诊早治专家组专家及中国西部肺癌研究协作中心部分专家，共同参与了2023版中国肺癌筛查指南的修订工作。专家们根据近年来国内外LDCT肺癌筛查进展，结合我国肺癌流行病学特征，共同修订了本次肺癌筛查指南。 本指南对以下方面进行了修订： （1）高危人群定义中考虑了除吸烟外其他肺癌危险因素；（2）对LDCT扫描参数进行了修改和补充；（3）扩大了部分筛查阴性个体的筛查间隔；（4）将部分阳性结节的随访时间由3个月调整为6个月；（5）强调了多学科诊疗（MDT）在阳性结节管理、肺癌诊断和治疗中的作用。本次修订将使得LDCT筛查指南更适应我国国情，并使筛查、干预与治疗路径更为明确。未来应进一步基于新兴技术，包括生物标志物及人工智能研究，优化肺癌LDCT筛查方法及技术。

1  前言

肺癌仍是我国癌症发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。据估计，2016年我国新发肺癌为82.8万例，发病率为59.89/105，死亡例数65.7万，死亡率为47.51/105。肺癌发病率和死亡率非常接近，说明其预后较差。从2003年-2005年至2012年-2015年，我国肺癌的5年生存率仅从16.1%提高到19.7%，主要原因仍是未能做到早期诊断和早期治疗。肺癌的生存与分期密切相关，分期越早，预后越好，I期肺癌患者的5年生存率可达85.5%-90.2%，但我国肺癌患者在诊断时为I期的比例低于20%。因此，肺癌筛查和早期诊断对于改善患者预后、降低肺癌死亡率具有重要意义。

2  背景

近年来，国内外多项随机对照试验报道了肺癌LDCT筛查效果评价的结果。我国国家癌症中心于2021年制定了我国的肺癌筛查标准和指南。

3  参与本指南修订的人员结构及修订方法

4  知情同意与共同决策

5  高危人群的选择及筛查间隔

我国肺癌发病的危险因素较国外更为复杂： （1）我国和西方国家人群对吸烟的易感性不同，与不吸烟者相比，我国吸烟者发生肺癌的相对危险度显著低于西方人群；（2）与其他国家相比，严重的空气污染、生物燃料的使用等其他危险因素对我国肺癌的影响更大。因此，在本次修订中，我们将除吸烟外的其他危险因素也考虑在内。如果具备下列条件之一，则建议参加肺癌筛查：（1）年龄介于50岁-80岁；（2）具有下列条件之一：吸烟史：吸烟≥20包年（每天吸烟包数×吸烟年数）或被动吸烟≥20年，若现在已戒烟，戒烟时间不超过5年；有长期职业致癌物暴露史：长期接触氡、砷、铍、铬及其化合物，石棉，氯甲醚，二氧化硅，以及焦炉逸散物和煤烟等肺癌致癌物；一级、二级亲属患肺癌，同时吸烟≥15包年或者被动吸烟≥15年；如果某些高发地区有其他重要的肺癌危险因素也可作为筛选高危人群的条件。LDCT筛查的禁忌证与2018年版筛查指南相比无变化。

6  LDCT扫描参数

本指南LDCT扫描参数建议如下。

6.1  采用CT容积扫描技术

6.2  扫描范围

6.3  扫描后原始数据分析

6.4  薄层重建算法

6.5  肺结节的检测建议

6.6  图像后处理方法

7  LDCT肺癌筛查间隔

本次修订中，建议连续2年筛查阴性的人群停止筛查2年，筛查阳性的人群需每年筛查。

8  结节管理LDCT筛查

检出的结节中，大部分为良性结节。因此如何定义阳性结节、阳性结节如何进一步鉴别分流对于降低LDCT过高的假阳性至关重要。然而，如何确定结节的最佳管理方案来区分良恶性质目前尚无定论。

8.1  阳性结节的定义

LDCT筛查发现的结节可分为两大类：（1）肯定良性结节或钙化性结节；（2）不确定结节或非钙化性结节，此类结节根据结节性质及大小确定随访原则，并根据随访中结节的生长特性确定是否进行临床干预。

基线筛查：  若实性结节或部分实性结节直径≥5mm，或非实性结节直径≥8mm，或发现气管或/及支气管可疑病变，或LDCT诊断为肺癌的肺部单发、多发结节或肺癌包块，应当进入临床治疗程序，则定义为阳性。

年度筛查：  发现新的非钙化性结节或气道病变，或发现原有的结节增大或实性成分增加，则定义为阳性。

8.2  结节管理和进一步诊断

8.2.1  基线筛查检出的结节（图1）

CT检查阴性者，直径<5mm的实性结节或部分实性结节，以及直径<8mm的非实性结节： 12个月后按计划进入下一年度复查。

直径5mm-14mm的实性结节或部分实性结节以及直径8mm-14mm非实性结节：筛查后6个月进行复查。如果结节增大，由临床多学科诊疗（MDT）团队会诊，决定是否进入临床MDT治疗；如结节无变化或缩小，进入下一年度复查。对于直径≥15mm结节，有两种方案：（1）由临床MDT团队会诊，决定是否进入临床MDT治疗；（2）抗炎治疗2周-3周，休息1个月后复查。如果病灶完全吸收，进入下一年度复查；如果结节无变化，由临床MDT会诊，决定是否进入临床MDT治疗；如果结节部分吸收，6个月后进行CT复查，结节增大者，由临床MDT会诊，决定是否进入临床MDT治疗，结节缩小或无变化者，进入下一年度复查。

LDCT诊断为肺癌的肺部单发、多发结节或肺癌包块，应当进入临床MDT治疗程序。LDCT筛查如发现气管和/或支气管可疑病变，应进行临床MDT治疗，并进行纤维支气管镜检查，并在必要时进一步随诊。

8.2.2  年度筛查结节管理（图2）

对于年度CT复查发现的新的非钙化性结节，6个月后复查，如果复查结节增大，由临床MDT团队决定是否进入MDT治疗；如果未增大，进入下一年度复查。年度复查发现原有的肺部结节明显增大或实性成分明显增多时，应进入全程管理的临床MDT治疗程序。年度筛查中发现的气管和/或支气管可疑病变，处理同基线筛查。

8.3  临床干预

包括以下几种情况： 

（1）LDCT检查发现气道病变者，应该施行纤维支气管镜检查。纤维支气管镜检查阳性且适合外科手术治疗者，应当施行以外科手术为主的MDT综合治疗。纤维支气管镜检查阴性者则进入下一年度复查。

（2）LDCT诊断为肺癌或高度疑似肺癌者：  LDCT筛查高度怀疑为肺癌的肺部阳性结节者，应当由高年资的胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师进行MDT会诊，决定是否需要进行临床治疗以及采取什么方法进行治疗。对于适合外科手术治疗者，首选外科治疗。LDCT诊断为肺癌的肺部单发、多发结节或肺癌包块，应当进入临床治疗程序，经临床检查适合外科手术治疗者，施行以外科手术为主的MDT治疗。

（3）LDCT诊断为肺癌或高度怀疑为肺癌的肺部单发、多发结节或肺部包块，由于肿瘤原因、患者心肺功能异常不能耐受外科手术治疗，或者患者本人不愿意接受外科手术治疗者，为明确病变性质进行纤维支气管镜细胞学刷检、活检，或者跨支气管壁纵隔淋巴结穿刺活检等病理学细胞学检查；对于通过纤维支气管镜检查不能获得病理学或者细胞学诊断者，可以施行经皮肺穿刺活检标本送病理检查。上述方法获得的肿瘤组织标本，除了做病理学或者细胞学检查外，应当做下一代测序（NGS）检查，以便确定患者是否适合分子靶向治疗。通过上述方法获得肺癌病理学、细胞学检查明确肺癌诊断及驱动基因检测结果后，应当组织MDT讨论，给予肺癌治疗全程管理的ª个体化ºMDT治疗。

9  筛查与戒烟结合

戒烟是降低肺癌死亡率的最有效的干预措施。

10  讨论

与2018年版本相比，本版本根据近年来国内外LDCT肺癌筛查进展，结合我国肺癌流行病学特征，对以下方面进行了修订： （1）高危人群定义中考虑了除吸烟外的其他肺癌危险因素；（2）对LDCT扫描参数进行了修改和补充；（3）扩大了部分筛查阴性个体的筛查间隔；（4）将部分阳性结节的随访时间由3个月调整为6个月；（5）强调了MDT在阳性结节管理、肺癌诊断和治疗中的作用。本次修订将使得LDCT筛查指南更适应我国国情，并使筛查、干预与治疗路径更为明确。

11  结语

肺癌仍是我国第一大癌症，在NLST之后，近年来NELSON试验和系统评价进一步证实了LDCT肺癌筛查降低肺癌死亡率的效果。此外，国内外在肺癌高危人群选择、筛查间隔、结节管理等方面取得了一系列进展，从而为LDCT肺癌筛查方案的优化、减少其潜在危害提供了科学依据。基于上述研究进展及国内外肺癌筛查指南，希望本次筛查指南的修订能够有助于提高我国LDCT筛查实践获益，减少其潜在危害。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国肺癌低剂量CT筛查指南（2023年版）》编写〕

（本指南刊登于《中国肺癌杂志》2023年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.12.9