《中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识》（2023）要点

我国老年患者（≥65岁）因高龄、合并多种基础病以及宿主免疫受损常发生社区获得性肺炎（CAP）。老年CAP病情复杂多变，发病急骤，是主要的老年急症之一。老年CAP发病率高，症状不典型、致病菌复杂、合并症和多器官衰竭发生比例高，常导致较高的病死率和沉重的医疗经济负担。

1  老年CAP的流行病学特点

推荐意见1：  老年CAP发病率呈明显的季节波动和地域差异；心血管疾病、慢性呼吸疾病和脑血管病是老年CAP最常见的合并症；随着年龄和合并症的增加，发病率和病死率均明显升高。

2  老年CAP发生的危险因素

推荐意见2：  高龄、基础病、吞咽功能障碍、免疫功能低下、肌少症和居住于养老院是老年CAP发生的主要危险因素。

推荐意见3：  吞咽困难和咳嗽反射障碍导致的隐形误吸是老年吸入性肺炎的主要原因。

3  老年CAP的致病菌分布

推荐意见4：  老年CAP致病菌的分布具备老年患者的固有特点，革兰阴性杆菌和肺炎链球菌仍是主要的致病菌之一，常存在多重耐药菌感染和多种病原体混合感染，要重视病毒和真菌感染。4  老年CAP的不典型表现和诊断

推荐意见5：  部分老年CAP患者临床症状可以不典型，如出现不明原因的消化道症状、全身症状、精神意识改变、尿失禁、疲劳和跌倒等肺外症状，应及时行胸部影像学检查(肺CT首选)明确有无肺炎。

推荐意见6：  应重视老年患者的体格检查，警惕“隐匿性”呼吸衰竭，呼吸频率和心率增快是老年CAP患者的重要体征。

推荐意见7：  初始经验性抗菌治疗无效、急诊留观、抢救、EICU和来自养老院的老年CAP患者需要进行病原学检查。

5  常用的老年CAP严重程度评分

推荐意见8：  快速评估老年CAP患者病情严重程度，合理及时的分区处置是急诊CAP诊治的重点。CURB-65评分简单易行，首选适用于急诊门诊，留观和抢救室，PSI评分适用于EICU。

6  老年CAP初始抗菌药物的经验性使用方案

推荐意见9：  急诊医师需要根据老年CAP患者的自身因素、基础病、病情严重程度、营养免疫状态、器官功能、并发症、抗菌药物的药动学/药效学特点、致病微生物特性和当地微生物流行病学特点等因素，制定合理的经验性抗菌治疗方案。

7  老年病毒性CAP

7.1  流行病学

7.2  临床表现

7.3  抗菌治疗

病毒性肺炎常规不需要使用抗生素，只有部分患者合并细菌感染时才考虑使用，而实际老年病毒性CAP合并细菌感染的比例很高,特别在重症肺炎中比例更高。早期准确的诊断和及时的抗菌治疗对改善患者预后至关重要。

7.4  抗病毒治疗

流感病毒A和B对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦和扎那抗病毒药物可以降低流感病毒肺炎的严重程度、持续时间、以及与流感相关的并发症和病死率。根据现行建议，奥司他韦适用于65岁以上，免疫受损的宿主，有慢性肾脏、心血管或呼吸系统疾病、糖尿病或肥胖等患者，每12h服用75mg，持续时间为5d。在新型冠状病毒感染早期，有进展为重症的高风险人群（年龄65岁以上、长期居住于养老院、合并多种基础病、免疫功能低下、未接种疫苗等）可考虑使用抗病毒药物，包括奈玛特韦/利托那韦、阿兹夫定等，最新真实世界研究显示，相比使用阿兹夫定，使用奈玛特韦/利托那韦治疗的住院患者，病毒抑制速度更快，核酸转阴时间更短。

7.5  激素的使用

推荐意见10：  老年病毒性CAP发病率较高，需考虑合并细菌感染的可能，建议对高危老年患者早期启动抗病毒联合抗菌药物的经验性治疗。

8  老年CAP的综合治疗

8.1  加强气道管理

8.2  糖皮质激素的使用 

8.3  营养支持治疗

8.4  容量管理

8.5  免疫调节治疗

8.6  中医药辅助治疗

推荐意见11：  老年CAP需要综合治疗，除了抗菌治疗之外，还需重视气道管理、营养支持、容量管理、免疫调节和中医药治疗等。

推荐意见12：  激素治疗老年CAP时，应根据病情严重度、并发症、免疫功能、器官功能和有无禁忌证等做出综合评估。合并脓毒症性休克的重症CAP患者，建议小剂量和短疗程激素治疗。9  老年CAP多脏器功能障碍的监测和治疗

9.1  呼吸衰竭

9.2  心肌损害

9.3  急性肾损伤

9.4  脓毒症性休克

9.5  消化道功能障碍

9.6  静脉血栓栓塞事件

推荐意见13：  老年人基础状态差、并发多种慢性疾病、器官储备功能不足、出现CAP时容易并发多脏器功能障碍，包括呼吸衰竭、心肌损害、急性肾损伤、脓毒症性休克、消化道功能障碍和静脉血栓事件等，及时准确有效的治疗可提高老年CAP的治疗成功率和降低病死率。

10  老年CAP的护理和预防

推荐意见14：  个体化的优质护理对于改善老年CAP的预后发挥着重要的作用，包括营养评估、气道护理、肠道管理、功能康复、个人清洁和适当的个人防护等。

推荐意见15：  疫苗接种是预防老年CAP的重要措施。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中华急诊医学杂志》2023年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.12.7