《新建自体动静脉内瘘围手术期管理专家共识》（2023）要点

 

【摘要】  自体动静脉内瘘(AVF)是血液透析(hemodialysis,HD)患者的首选血管通路，新建立AVF要在手术前做好评估和规划、手术中操作细致入微、手术后密切监测和指导锻炼，整个过程需要医患沟通与配合，对患者的健康教育从规划HD治疗即开始实施，北京围手术期医学研究会肾脏病与血液净化分会专家共识工作组经结合国内外相关指南共识、循证医学证据及专家组成员多年的临床实践经验，制定本共识，为AVF围手术期管理提出推荐建议。

 

中国目前已成为全球慢性肾脏病(CKD)和维持性透析患者数最多的国家，统计显示2022年底透析人数约为100万，且仍处于增长时期，未来一段时间内透析患者数量仍会大幅增加。血液透析(HD)作为目前应用最广泛的肾脏替代治疗模式，需要有效的血管通路作为技术实施的前提。自体动静脉内瘘(AVF)是首选的长期血管通路，如何提高新建AVF手术的成功率和长期通畅率一直是肾脏病与血液净化工作者努力实现的目标。

 

1  新建AVF手术前准备

1.1  手术前管理及患者转诊时机

AVF手术前管理是一个连续性、个体化、多学科协作的管理模式，团队包括但不局限于肾内科医生、血液净化科医生、血管通路医生、影像学医生及相关护理人员。

1.1.1  终末期肾病(ESRD)管理

建议估算的肾小球滤过率(eGFR)＜30 ml/(min·1.73m²)的患者，应尽早转诊至肾内科，并纳入ESRD管理体系。

1.1.2  血管通路知识宣教计划

选择HD作为肾脏替代治疗的患者，最晚应在eGFR＜15ml/(min·1.73m²)时转诊至可以建立HD血管通路的医生处，接受有关血管通路的知识宣教，同时进行血管通路的相关评估。

1.1.3  血管通路评估

建议根据每位患者的具体情况，制定个体化的血管通路建立和使用计划，包括本次手术的计划、AVF建立后可能出现的问题与处理方法以及对未来血管通路的使用规划。

1.1.4  血管保护

对于计划选择HD作为肾脏替代治疗的患者，应尽量保护外周动脉、静脉及中心静脉，并对患者开展血管保护方面的宣教。

推荐意见1：  eGFR＜30ml/(min·1.73m²)的患者转诊至肾内科进行全面评估与宣教。

1.2  自体动静脉内瘘的建立时机

建议进入HD治疗前的3～6个月建立AVF，以便在AVF无法成熟时，有足够的时间进行干预，确保患者在需要开始HD治疗时，有稳定和可供使用的血管通路。

不建议单独把eGFR作为进入HD的指标，具体建立AVF的时机应综合考虑患者的年龄、原发病、临床症状、是否存在其他系统并发症(心力衰竭、高钾血症、肺水肿、贫血、营养不良等)、血管条件等因素后，个体化制定。

推荐意见2：  进入HD治疗前的3～6个月建立AVF，eGFR＜15 ml/(min·1.73m²)或综合考虑可能于3～6月内开始HD治疗时，应尽快建立AVF。

1.3  病史建议手术前应详细询问患者病史。

1.3.1  人口学资料

1.3.2  原发病及伴随疾病

1.3.2.1  糖尿病

1.3.2.2  冠心病及心力衰竭

1.3.2.3  肥胖

1.3.2.4  恶性肿瘤

1.3.2.5  神经系统疾病

1.3.2.6  皮肤疾病

1.3.3  影响建立AVF所需血管的相关病史

1.3.3.1  动脉

1.3.3.2  静脉

推荐建议3：  病史采集是新建AVF手术前评估的重要内容，女性、老年、肥胖、糖尿病、动脉硬化、恶性肿瘤、精神神经性疾病、皮肤病、经动静脉操作史均是AVF不成功的危险因素。

1.4  物理检查

1.4.1  血管物理检查

通过物理检查了解动脉、静脉情况，是建立血管通路的基础。

1.4.1.1  动脉系统物理检查

1.4.1.2  静脉系统物理检查

1.4.2  颈胸部物理检查

推荐建议4：  物理检查对AVF手术预判至关重要，目前没有任何其他检查手段可以替代物理检查，手术前必须仔细全面的进行物理检查，尤其是血管的物理检查。

1.5  辅助检查

1.5.1  手术前常规检查

1.5.2  血管超声

1.5.2.1  超声检查准备

1.5.2.2  动脉系统超声检查

1.5.2.3  静脉系统超声检查

1.5.3  血管造影

1.5.3.1  中心静脉造影

1.5.3.2  动脉造影

推荐建议5：  新建AVF手术前除了完善常规辅助检查外，手术者还应当参与完成血管超声检查。

1.6  AVF手术部位及方式

推荐建议6：  AVF手术部位的选择总原则为先上肢后下肢；先远心端后近心端；先非惯用侧后惯用侧；优先选择无同侧颈胸部中心静脉置管侧肢体。

1.7  手术前AVF侧肢体锻炼

对血管条件差、无法建立AVF的患者，建议在预计手术前4周就开始手术侧上肢的锻炼。

推荐建议7：  鼓励患者AVF手术4周前进行手术侧上肢功能锻炼，增加血管内径和血流，以提高手术成功率。

1.8  手术前抗感染治疗

AVF为甲类切口，不推荐常规手术前使用抗生素预防感染。

推荐建议8：  不建议AVF手术前常规使用抗生素。

2   AVF手术中操作及注意事项

2.1  麻醉方式选择

可基于手术者经验和患者特征进行选择。

推荐建议9：  新建AVF手术首选局部麻醉。

2.2   AVF的吻合方式

推荐建议10：  新建AVF首选端侧吻合。

2.3  目标静脉处理要点

2.3.1  静脉游离长度

2.3.2  结扎静脉属支

2.3.3  静脉外膜

2.3.4  血管腔内冲洗及扩张

2.3.5  静脉转位

2.3.6  静脉瓣

推荐建议11：  作为AVF回流通道，静脉血管吻合前处理尤为重要，游离适当长度的静脉、结扎不必要的属支、肝素盐水冲洗和扩张血管、去除影响静脉扩张的各种因素，以提高AVF手术成功率和远期通畅率。

2.4  目标动脉处理要点

游离目标动脉时，应尽量减少牵拉刺激，以减少手术后动脉痉挛。动脉切口约6～10mm。做好动脉切口后应松开动脉近心端和远心端血管夹，观察动脉血流情况，如果经动脉切口出血流速过慢，血管吻合前应对动脉近心端进行手术中超声探查，必要时行腔内球囊扩张治疗后再行吻合。

推荐建议12：  AVF手术中对动脉进行评估，必要时进行介入治疗。

2.5  动脉-静脉吻合的进针方向

推荐建议13：  AVF手术宜采用间断或连续外翻缝合，动脉侧为内膜进针、外膜出针。

2.6  吻合后血管痉挛

推荐建议14：  吻合完成开放血管阻断夹后如果没有震颤，应考虑血管痉挛并及时处理。

3  AVF手术后管理

3.1  手术后监测及宣教

3.1.1  AVF手术后血管监测

AVF手术完成时即可向患者进行术侧肢体监测和保护事项，教会患者进行自我监测非常重要。AVF建立后4小时内，建议每小时监测血管通畅情况1次，同时观察手术局部出血情况。此后，每天至少监测1次。

推荐建议15：  AVF手术成功后应教会患者自我监测血管通畅情况。

3.1.2  透析安排及抗凝剂

AVF手术当天，不建议安排HD治疗。手术后第二天需要进行HD治疗时，如手术口无明显渗血，可常规给予抗凝剂透析。

推荐建议16：  AVF手术当天一般不进行HD治疗。

3.1.3  手术后换药及拆线

推荐建议17：  AVF手术后14天可拆线，注意定期换药和观察伤口情况。

3.1.4  手术后锻炼

推荐建议18：  AVF手术后内瘘侧肢体适当锻炼有利于肢体循环改善及AVF血管成熟，应为患者制定锻炼计划并督促完成。

3.1.5  物理康复治疗

3.1.5.1  神经肌肉电刺激

3.1.5.2  远红外线照射治疗

推荐建议19：  AVF手术后可根据患者情况选择适宜物理康复治疗。

3.2  手术后常见并发症的识别及治疗

3.2.1  手术口出血

3.2.2  手术侧肢体肿胀

3.2.3  血管痉挛

3.2.4  血栓形成

3.2.5  通路相关的肢体缺血综合征

推荐建议20：  AVF手术后常见并发症包括出血、血栓、肢体肿胀、肢体缺血综合征，手术者及血管通路团队应早期发现、及时干预。

4  总结 

血管通路作为HD患者的“生命线”，是保障HD治疗有效开展的前提，AVF作为HD血管通路的首选，对AVF围手术期管理要求较高，包括手术前评估和手术规划、手术中麻醉和手术技巧、手术后并发症处理和功能锻炼等，包括对患者的健康教育、自我管理指导、随访等，包括血管通路团队协作与配合等。新建AVF围手术期管理体系的建立、有效运行以及持续质量改进，必然会造福HD患者、增加AVF比率、提高透析充分性、减少并发症、节约医疗花费，本共识所提推荐建议供大家参考。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《新建自体动静脉内瘘围手术期管理专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中国血液净化》2023年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.12.6