《中国经口胆胰管镜超级微创诊疗技术共识意见（2023年，北京）》要点

【摘要】  经口胆胰管镜的成功研发使得针对胆胰管疾病的直视下超级微创诊疗成为现实，并在近半个世纪以来得到持续发展。在诊断及治疗方面，经口胆胰管镜技术使得不明原因的胆胰管异常、困难胆管结石及胰管结石、Mirizzi综合征、妊娠期胆管结石、肝移植术后胆管狭窄、恶性胆管病变、胆管出血、胆胰管异物、胰腺导管内乳头状黏液腺瘤!BC@9,等诸多患者在临床治疗中获益。鉴于我国在胆胰直视超级微创诊疗领域取得的长足进步，中华医学会消化内镜学分会现发布中国经口胆胰管镜超级微创诊疗技术共识意见(2023年），旨在规范我国经口胆胰管镜超级微创诊疗技术。

一、背景

经口胆胰管镜的成功研发使得针对胆胰管疾病直视下超级微创诊疗成为现实。近半个世纪以来，随着相关设备及附件的不断研发与提升，经口胆胰管镜直视下超级微创诊疗技术得到持续发展。在诊断方面，针对不明原因的胆胰管异常，直视下图像特征诊断结合靶向活检已经成为有效手段之一。在治疗方面，直视下激光/液电碎石技术为困难胆管结石及胰管结石的治疗提供了一种安全有效的临床选择。此外，直视下诊疗技术还使得Mirizzi综合征、妊娠期胆管结石、肝移植术后胆管狭窄、恶性胆管病变、胆管出血、胆胰管异物、胰腺导管内乳头状黏液腺瘤（IPMN）等诸多患者在临床治疗中获益。经口胆胰管镜主要包括直接经口胆管镜、双人操作专用经口胆胰管子母镜以及基于一次性成像导管的单人操作经口胆胰管子母镜三种类型。对于基于一次性成像导管的单人操作经口胆胰管子母镜，内镜医师也可以根据操作习惯进行双人操作。目前，我国内镜医生在临床实践中以应用基于一次性成像导管的单人操作经口胆胰管子母镜为主，主要包括Spyglass(美国波士顿科学公司)、eyeMAx(南微医学科技股份有限公司）等多种操作系统。

二、方法、

三、相关定义

1.  困难胆管结石：  包括机械碎石、乳头球囊扩张在内的常规经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)取石失败的胆管结石。主要原因包括： 结石过大（>1.5cm）、结石嵌顿、特殊位置(术后残留/正常胆囊管、肝内胆管)、结石远端胆管狭窄等。

2.  不明原因胆道狭窄（IBS）：  是指常规影像学检查及ERCP活检/细胞学刷检无法明确病因的胆道狭窄。

3.  困难胰管结石：  >5mm或者常规ERCP活检方法取石失败的胰管结石。

四、经口胆管镜

1.  胆管/胆囊管结石

(1)困难胆管结石

推荐意见1：  对于困难胆管结石,经口胆管镜直视下碎石术是一种安全有效的治疗方式(推荐级别：强;证据等级B)

（2）Mirizzi综合征/胆囊管结石

推荐意见2：  对于Mirizzi综合征及胆囊管结石,经口胆管镜直视下碎石术可以作为临床备选方案之一(推荐级别：弱 证据等级：D)

（3）ERCP活检/取石术后残余结石

推荐意见3：  对于胆管结石伴有胆管增宽（12mm）、胆管明显积气或者需要碎石治疗的病例,可以考虑在ERCP活检/取石术后进行经口胆管镜探查术以明确是否存在结石残留(推荐级别：弱； 证据等级：C)

（4）妊娠期胆管结石

推荐意见4：  对于妊娠期胆管结石等不适宜接受X线照射的患者,经口胆管镜辅助下无射线ERCP活检/可以作为临床备选方案之一(推荐级别：弱；证据等级：D)

2. 不明原因胆道狭窄（IBS）

推荐意见5： 对于IBS,经口胆管镜直视下观察及靶向活检可用于鉴别其良恶性(推荐级别：强；证据等级：B）

3.  肝移植术后胆管狭窄

推荐意见6：对于肝移植术后等原因引起的胆管狭窄导致ERCP活检术中导丝无法进入目标胆管的病例,可考虑应用经口胆管镜直视下超选技术(推荐级别：弱；证据等级：C）

4. 急性胆囊炎

推荐意见7：对于无法及时行胆囊切除术或存在外科手术禁忌的急性胆囊炎患者,在经皮胆囊穿刺引流术及超声内镜引导下胆囊穿刺引流术也不适合实施或不具备开展条件时,可考虑采用经口胆管镜辅助下胆囊引流术(推荐级别：弱；证据等级：D)

5.  恶性胆管病变消融治疗

对于不适合外科手术治疗的恶性胆管病变，基于ERCP活检/技术的消融治疗被认为可以提高支架通畅时长并延长患者生存时间。目前，内镜下消融治疗主要包括光动力以及射频消融两种方式。

6.  胆管出血

长期以来，ERCP活检是医源性损伤、胆管恶性病变、胆管血管畸形等原因导致的胆管出血的常规诊疗方式。但由于间接影像的局限性, 常规 ERCP技术在判断胆管出血具体原因方面存在难度%

7.  胆管异物

推荐意见8：  对于移位的胆管支架等胆管异物,在常规ERCP活检/技术无法取出时,可考虑采用经口胆管镜辅助下异物取出技术(推荐级别：弱；证据等级：D)

五、经口胰管镜

1.  胰腺导管内乳头状黏液腺瘤（IPMN）

推荐意见9：  对于临床可疑IPMN并伴有主胰管扩张的患者,经口胰管镜检查有助于进一步明确诊断(推荐级别：强；证据等级：C）

2.  困难胰管结石

推荐意见10：对于困难胰管结石,经口胰管镜直视下碎石术可以作为临床备选方案之一(推荐级别：强； 证据等级：B)

3. 胰管移位支架

推荐意见11：  对于发生胰管支架内移位的患者,在常规ERCP活检技术无法取出时,可考虑采用经口胰管镜辅助下支架取出技术(推荐级别：弱；证据等级：D)

六、并发症

经口胆胰管镜直视下诊疗技术可发生的并发症包括胆管炎、胰腺炎、出血、胆瘘、空气栓塞等，其中以胆管炎最为常见。

目前，术前预防性应用抗生素被证实可有效降低经口胆管镜操作术后胆管炎发生率（1%vs12.8%,P<</span>0.001）。此外，术中使用灭菌水冲洗视野及二氧化碳（CO₂）,充气被认为可在一定程度上降低空气栓塞发生率。

七、总结

经口胆胰管镜直视下操作为诸多胆胰系统疾病的临床诊治提供了新途径与新视角，并使得患者受益。在超级微创理念的指引下，随着相关器械设备的研发与提升，相信经口胆胰管镜直视下诊疗技术将会不断发展与进步。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国经口胆胰管镜超级微创诊疗技术共识意见（2023年，北京）》编写〕

（本共识意见刊登于《中华胃肠内镜电子杂志》2023年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.12.8